課題：牙齒缺失伴嚴(yán)重組織缺損的種植治療策略

作者：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科 馬威

口腔種植技術(shù)經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展和完善，現(xiàn)在已經(jīng)成為修復(fù)缺牙的重要手段之一。

不論是單顆、連續(xù)多顆，還是全口牙齒缺失的患者； 都可以用種植牙技術(shù)實(shí)現(xiàn)滿意的治療效果。

然而臨床上，我們也見到了越來越多的伴有嚴(yán)重軟硬組織缺損的牙齒缺失病例； 這類病例多數(shù)是由于外傷、車禍或者腫瘤手術(shù)切除等原因?qū)е拢颊叩拇蠓秶难啦酃呛脱例l的缺失使得種植修復(fù)看似無從下手； 而這正是口腔種植專業(yè)的難點(diǎn)和技術(shù)制高點(diǎn)！對(duì)于這類患者，建議采用“三步走”的治療策略。

   第一步，硬組織重建，也就是牙槽骨的重建； 第二步，軟組織重建，也就是角化黏膜的重建； 第三步，種植手術(shù)及修復(fù)。

對(duì)于牙槽骨的重建，我們已經(jīng)有比較成熟的方法，比如塊狀植骨技術(shù)和引導(dǎo)骨再生技術(shù)；

   而牙齦的重建經(jīng)常會(huì)比骨組織的重建更具有挑戰(zhàn)性，對(duì)于小范圍缺損我們可以采用腭黏膜移植，而對(duì)于我們剛才提高的大范圍牙齦缺損的重建，則只能采用斷層皮片移植的方法；這個(gè)方法實(shí)際上還存在一個(gè)問題：容易受到口腔環(huán)境的影響，發(fā)生感染而導(dǎo)致失敗等。2008年開始，我們?cè)趪?guó)際上首先實(shí)施并報(bào)道了 埋置式斷層皮片移植技術(shù)，就很好的解決這個(gè)問題，明顯提高了皮片移植成活率。這項(xiàng)技術(shù)會(huì)在后面的病例報(bào)告中將詳細(xì)介紹。

    軟硬組織重建完成后，我們?cè)俑鶕?jù)患者具體情況選擇是否采用不翻瓣種植技術(shù)或者是否進(jìn)行早期修復(fù)。下面我們通過一個(gè)病例來進(jìn)一步詳細(xì)說明這個(gè)治療策略的實(shí)施過程。

患者情況簡(jiǎn)介：

患者為22歲女性，車禍導(dǎo)致頜面部嚴(yán)重外傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救并進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。 按照既定的三步走治療策略，首先完成了髂骨游離移植手術(shù)，恢復(fù)了基本牙槽外形，然后再根據(jù)愈合情況決定種植方案。 當(dāng)時(shí)?？魄闆r如下：上頜14到24共計(jì)8顆牙齒缺失，牙齦完全缺如，上唇黏膜直接與上腭黏膜粘連，牙槽嵴頂軟組織厚度達(dá)15mm以上，前庭溝消失；疤痕明顯，上唇運(yùn)動(dòng)受限。這種情況是無法直接進(jìn)行種植修復(fù)的，甚至也無法進(jìn)行傳統(tǒng)的固定義齒或者活動(dòng)義齒修復(fù)。

骨重建完成后情況

拍攝口腔全景片及CT可見到骨重建完成后的情況：4枚植骨釘將塊狀骨固定于缺牙區(qū)牙槽嵴唇側(cè)區(qū)域，植骨量還是相當(dāng)充足的。

尚需解決的問題

這個(gè)病人完成了骨重建后，還存在這樣一些問題：

1 缺牙區(qū)硬組織形態(tài)不規(guī)則，有些位置骨量過多，需要進(jìn)行局部修整，而有些骨塊之間有較寬的骨縫，需要進(jìn)行引導(dǎo)骨再生；

2 缺牙區(qū)軟組織的問題：包括軟組織過厚，前庭溝過淺，疤痕導(dǎo)致上唇運(yùn)動(dòng)受限等問題；這個(gè)時(shí)候軟組織的問題已經(jīng)成為骨重建完成后的主要矛盾。

按照三步走的治療方案，我們?cè)诙谑中g(shù)中將進(jìn)行植骨塊的局部修整+斷層皮片游離移植，恢復(fù)類似牙齦的角化軟組織。

二期手術(shù)：牙槽嵴修整+斷層皮片移植

這是手術(shù)的情況，于雙側(cè)第二前磨牙之間全層切開并翻起軟組織瓣，充分顯露重建的牙槽嵴并進(jìn)行修整，產(chǎn)生的骨屑又可以作為引導(dǎo)骨再生的原料，用于局部缺損的塑形。

同時(shí)于左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)利用取皮刀切取中厚的斷層皮片，厚度約0.4毫米，面積約40*70mm。

補(bǔ)充資料：中厚皮片(斷層皮片)的厚度包括表皮和部分真皮，相當(dāng)于全層皮膚厚度的1／3～3／4。按其厚度又分為薄、厚兩種。薄中厚皮片的厚度在成人為0．15～0．25mm，厚中厚皮片的厚度為0．625～0．75mm。中厚皮片兼有刃厚皮片(表層皮片)和全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)。

角度愈大切皮愈厚，一般15°~20°。切取下的皮片以等滲鹽水紗布包裹待用。供區(qū)創(chuàng)面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊加壓包扎，并妥善固定。

將取得的斷層皮片伸展平鋪于修整后的牙槽嵴頂，注意唇側(cè)盡量向上伸展，以便于后期進(jìn)行前庭溝加深，皮片還要進(jìn)行可靠的固定，防止貼附不緊密或者移位。

然后將傷口對(duì)位縫合，此時(shí)移植的斷層皮片就埋置于軟組織瓣下并緊貼于牙槽嵴頂?shù)墓敲嬷?。這就是所謂的“埋置式”移植技術(shù)的關(guān)鍵，可以確保皮片愈合期不受口腔環(huán)境的干擾

顯露皮片+前庭溝成形

四周后采用原切口小心翻起軟組織瓣，完全顯露皮片。可見皮片貼附良好，厚度及血運(yùn)正常。

將軟組織瓣邊緣以長(zhǎng)線穿過打結(jié)，然后定位縫合于斷層皮片邊緣，即可將皮片完全顯露于口腔內(nèi)，從而完成了牙槽骨表面類似牙齦的角化軟組織的重建。這個(gè)步驟同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了前庭溝加深和上唇的疤痕松解，解決了上唇運(yùn)動(dòng)受限的問題。

再過兩周后拆除縫線及碘仿紗條，正如我們所料：移植到牙槽嵴頂?shù)臄鄬悠てN附緊密，顏色及質(zhì)地良好，形成了類似牙齦組織的角化軟組織。同時(shí)前庭溝成形良好，上唇運(yùn)動(dòng)受限問題得到解決，這也是我們第一次可以將口角牽開器放到患者的口內(nèi)牽拉并進(jìn)行照相。

那么接下來，我們是不是就可以按照常規(guī)種植方案進(jìn)行種植牙的修復(fù)了呢？仔細(xì)分析一下，我們發(fā)現(xiàn)還有問題。

軟組織重建完成后，是斷層皮片而不是牙齦直接粘附于缺牙區(qū)牙槽嵴頂，這與一般的患者是完全不同的，如果按照常規(guī)種植方案，再次將皮片從骨面翻起，術(shù)后還能像牙齦一樣很好地貼附在骨面上嗎？這是我們要避免的重大潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此在我們的三步走治療策略中，對(duì)于這類患者我們選擇進(jìn)行非常規(guī)的不翻瓣法手術(shù)。

問題又來了，這本身就是一個(gè)重建的牙槽骨區(qū)域，解剖形態(tài)并不規(guī)則，且缺牙區(qū)位于美學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)于種植體的植入角度深度和頸部位置都有嚴(yán)格的要求。

綜上，我們決定采用CAD/CAM手術(shù)導(dǎo)板聯(lián)合不翻瓣法進(jìn)行種植手術(shù)。

制作放射導(dǎo)板

首先，制取工作模型。

1，能看到我們進(jìn)行組織重建的效果：箭頭位置的腭黏膜原本是與上唇黏膜直接粘連的，而這個(gè)區(qū)域是我們重建形成的。

2，右側(cè)圖片顯示了將來修復(fù)體齦緣的位置。

上頜架后排牙，恢復(fù)正常牙弓形態(tài)，將蠟型在患者口內(nèi)試戴，確認(rèn)實(shí)際美學(xué)效果。

再翻制一個(gè)石膏模型，制作透明壓膜，壓膜內(nèi)充填阻射材料制作放射導(dǎo)板。戴入患者口內(nèi)進(jìn)行CT掃描，取得三維數(shù)據(jù)。

利用種植設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行CAD/CAM手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)就可以看到牙槽骨的實(shí)際解剖形態(tài)，從而確保最佳的種植體植入角度、深度和位置。

拿到外科導(dǎo)板后，按照一定的手術(shù)植入順序進(jìn)行不翻瓣的種植體植入手術(shù)，首先先鋒鉆定位...

使用環(huán)切刀修整軟組織。

按照導(dǎo)板種植外科標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分級(jí)制備種植窩洞

必要時(shí)使用硬質(zhì)骨鉆和攻絲鉆，

這是植入第一枚種植體之后

按照一定的順序，依次植入所有種植體。

種植體植入完畢后，旋下外科導(dǎo)板，旋上愈合帽。傷口完全不用縫合，患者術(shù)后反應(yīng)很小

術(shù)后即刻CBCT確認(rèn)種植體植入角度、深度和三維位置與術(shù)前設(shè)計(jì)一致。

術(shù)后一周復(fù)診，可見愈合情況良好

6枚種植體周圍角化軟組織顏色及質(zhì)地正常。

厚度與正常牙齦接近，2-4mm

常規(guī)取模，可見種植體的位置、角度以及平行度都沒有問題。

使用臨時(shí)基臺(tái)制作過渡性修復(fù)體。

經(jīng)過基臺(tái)調(diào)磨，鑄造金屬支架，烤塑等技工步驟，完成了一個(gè)螺絲固位的固定修復(fù)體

義齒戴入患者口內(nèi)，可見唇側(cè)軟組織顏色自然，形態(tài)良好，與術(shù)前對(duì)比可謂天壤之別了。

半年后制作最終的全瓷修復(fù)體。

這是口內(nèi)的最終修復(fù)效果。患者對(duì)這樣的治療結(jié)果也相當(dāng)?shù)臐M意。

這是6個(gè)月的口外照片和口腔全景片。

患者5年復(fù)診時(shí)的情況，口腔衛(wèi)生情況非常好，義齒如同剛戴入幾乎一樣，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的軟組織退縮或者骨吸收。

患者也終于完全擺脫了車禍的陰影，展現(xiàn)出了完美的笑容。

采用這種方法，我們已經(jīng)完成了20余例復(fù)雜解剖條件下的種植修復(fù)重建，取得了滿意的效果。值得一提的是，坑面女王娜就是我們的斷層皮片埋置移植技術(shù)的第一位受益者

馬威老師總結(jié)

最后，將我們的三步走治療策略做一個(gè)簡(jiǎn)單總結(jié)：

這就像要蓋一棟大樓，第一步要把地基打好

這就是利用on-lay和GBR技術(shù)進(jìn)行硬組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)的重建；

第二步開始地面施工

就是用斷層皮片和腭黏膜移植的方法重建牙槽嵴頂?shù)慕腔浗M織，而采用我們提出的埋置式斷層皮片移植技術(shù)可以有效解決皮片愈合期受到干擾的問題，明顯提高移植成功率。

第三步完成大樓主體結(jié)構(gòu)，也就是在CAD/CAM技術(shù)的輔助下，完成種植體的精確植入，戴入修復(fù)體賦予患者理想的咀嚼功能和美學(xué)效果。

來源于我愛口腔