磨牙后區(qū)的隱形殺手——下頜磨牙后管

口腔醫(yī)生在磨牙后區(qū)的相關手術操作中，最恐懼的就是下頜管損傷導致的術中難以控制的出血，以及術后長期的麻木。但有時候我們在操作中并沒有傷及下頜管，也出現(xiàn)了類似的情況。這又是為什么呢？今天筆者就與大家探討一下磨牙后區(qū)的隱形殺手——磨牙后管。

磨牙后三角（retromolar triangle，RMT）是位于下頜最后磨牙后方一處凹陷區(qū)域。磨牙后三角在口腔外科臨床工作中是一處非常重要的區(qū)域，下頜第三磨牙的有無以及牙槽骨的吸收造成其解剖形態(tài)及結構多變。

圖一 磨牙后區(qū)的形態(tài)學分類（綠色標示）：

A.水滴形；

B.細長型；

C.三角形。

下頜磨牙后管（retromolar canal，RMC）通常起自與第三磨牙后方的下頜管，并向上走行在磨牙后三角區(qū)開口于磨牙后孔（retromolar foramen，RM

圖二 磨牙后孔位置圖示（紅色箭頭）：

A.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線舌側；

B.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線上；

C.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線頰側。

多位學者研究表明，因為實驗設計以及參與人種的區(qū)別，造成下頜磨牙后管（RMC）和磨牙后孔（RMF）的發(fā)現(xiàn)率自1.7%-72%不等。掌握磨牙后管的部位及其解剖學走行，對于磨牙后區(qū)相關手術的手術設計及避免術后并發(fā)癥具有重要意義。與磨牙后三角相關的外科手術，如下頜第三磨牙的拔除術、種植體植入術、下頜骨矢狀劈開截骨術等均會牽涉到磨牙后管的問題。

圖三 磨牙后管三種走行方向示意圖：

Type A.垂直走行；

Type B.斜向走行；

Type C.水平走行。

那么磨牙后管里又暗藏著什么秘密呢？Schejtman R，Devoto F等人的研究表明磨牙后管的神經(jīng)血管束主要包括從下牙槽神經(jīng)起源的有髓神經(jīng)纖維，小動脈和其伴行的小靜脈。因此，對下頜磨牙后管（RMC）內(nèi)神經(jīng)血管束的損傷可能會導致術中意外出血和醫(yī)源性神經(jīng)損傷。很多醫(yī)師在下頜阻生牙拔除術中，術前刻意留心下頜管的走行，術中操作也避開了下頜管，確仍然導致了術后的麻木，多因手術中不小心傷及了磨牙后管。 

圖四 磨牙后管的線性測量

1.從下頜孔到下頜磨牙后管分支起點的距離；

2.下頜磨牙后管的垂直高度（X）

3.從下頜后孔到第二或第三磨牙遠中的水平距離（Y）。

在臨床工作中，個體解剖差異導致像磨牙后管這類的神經(jīng)分叉及神經(jīng)走行的變化，術前只能通過放射方法檢測。但使用口腔曲面斷層片之類的常規(guī)二維影像學照片是難以檢查到的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術的發(fā)展，出現(xiàn)了計算機斷層掃描（CT）和錐束CT（CBCT），其在口腔醫(yī)學領域的成功運用使得磨牙后管的術前影像評估成為可能。精確的捕捉到下頜磨牙后管的解剖走行，需要高分辨率的成像設備并保證攝像期間患者沒有晃動。下面我們將用幾張CBCT影像圖片為大家圖示說明。

圖五 使用CBCT拍攝到的不同走行的下頜后管

通過對磨牙后三角（RMT），磨牙后孔（RMF）和磨牙后管（RMC）解剖學結構及其臨床走行的認識，將會幫助我們在臨床工作中，進一步減少磨牙后區(qū)操作所造成的意外損傷。

爭議聲明：本文部分內(nèi)容和圖片摘錄整理自外文文獻。

參考文獻：

1.Park M K, Jung W, Bae J H, et al. Anatomical and radiographic study of the mandibular retromolar canal[J]. Journal of Dental Sciences, 2016.

2.Sisman Y, Ercan-Sekerci A, Payveren-Ar?kan M, et al. Diagnostic accuracy of cone-beam CT compared with panoramic images in predicting retromolar canal during extraction of impacted mandibular third molars[J]. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 2015, 20(1): e74-e81.