前牙美學修復的多學科考量，前牙美學區(qū)烤瓷冠崩瓷后再修復一例

病例基本情況

患者女性，38歲。主訴：上前牙出現(xiàn)烤瓷脫落，要求重新修復。

患者上前牙因輕度扭轉錯位，2007年于外院行烤瓷冠修復。幾個月后出現(xiàn)牙齦紅腫，刷牙、漱口出血，近一年來加重。

否認正畸治療史。否認全身疾病。否認夜磨牙史。

臨床檢查及診斷

12~22烤瓷聯(lián)冠修復，冠邊緣不密合，齦緣外形不協(xié)調，牙齦紅腫，22烤瓷冠崩瓷。根管治療不完善，牙齦根尖部位有瘺管，X線影像顯示11、21根尖有陰影。

上頜前突，上前牙修復體舌傾。

講解

該患者的烤瓷冠為什么會出現(xiàn)崩瓷?為什么發(fā)生在牙頸部?

譚建國教授：除了瓷冠制作上的原因，該患者重度深覆，上頜前突，上頜修復體舌傾。前伸咬合時上前牙頸部應力集中，可能是頸部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修復前根管治療的標準是什么?

董艷梅教授：因修復治療需要可以意向性進行牙髓摘除術，但應注意把握適應證。以下情況活髓牙可以在冠修復前進行根管治療：①牙體缺損過大需要進行冠修復，在去除齲壞組織后，洞底非常接近牙髓，這時候可以不必保守;②扭轉或錯位牙進行美學修復時，備牙量常常較大，預計牙體預備時可能會累及牙髓;③牙體預備過程中已經發(fā)生露髓。

牙髓組織具有防御、修復和牙本質再生功能，呼吁醫(yī)師在臨床上應恰當選擇適應證，盡量保存健康的牙髓組織。

譚建國教授：從修復學科的角度，也傾向于盡可能地保留活髓。

相信隨著修復學的發(fā)展，會有更多微創(chuàng)的修復手段出現(xiàn)，使備牙的量更少，創(chuàng)傷更小，備牙后出現(xiàn)牙髓問題的可能性更小。

多學科的觀點：上前牙多牙修復應聯(lián)冠修復還是單冠修復?

欒慶先教授：單冠更有利于菌斑控制、方便牙線的使用等，因此傾向于單冠修復。

施捷副主任醫(yī)師：從正畸的角度來說，也傾向于單冠修復。以這例患者為例，之所以發(fā)生頸部崩瓷，跟咬合創(chuàng)傷有很大關系，因此建議先進行臨時的單冠修復，通過正畸方式解決咬合創(chuàng)傷等問題后，再進行最終修復。

董艷梅教授：臨床上經常遇到聯(lián)冠修復中因一顆牙發(fā)生根尖周病變，卻不得已需拆除整個修復體多顆牙牙冠的情況，增加了患者后續(xù)治療的時間和經濟成本。因此，如非必要，建議還應單冠修復。

譚建國教授：上前牙多牙修復時也應盡量選擇單冠。聯(lián)冠雖然有一些固位優(yōu)勢，但同時會帶來很多問題，例如牙周的清潔問題、修復體的受力問題等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修復體聯(lián)合起來后提供支持的優(yōu)勢遠遠大于其所帶來的害處時，才考慮選擇以牙周夾板的形式進行修復。

根管再治療的指征和方法選擇?正畸對牙髓狀態(tài)的要求是怎樣的?

董艷梅教授：修復前如有以下情況，應考慮進行根管再治療：①X線片顯示前次根管治療不完善;②X線片顯示患牙根尖周新增病變或根尖周病變范圍擴大或未見縮小;③患牙在前次根管治療后長期有癥狀或臨床體征。

要明確的是，首次根管治療失敗后原則上應首選非手術根管再治療。根尖手術原則上應該在完成完善的根管治療后進行。

施捷副主任醫(yī)師：正畸治療更關注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齒都是可以移動的。

修復后牙齦緣紅腫、肥大的問題

欒慶先教授：修復后齦緣紅腫、肥大可能的原因有：第一，冠邊緣不密合，或者冠外形不良;第二，存在粘接劑溢出等異物;第三，侵犯生物學寬度。臨床上遇到的具體問題應具體分析，確定病因后，針對病因治療才有效。

因修復體侵犯生物學寬度引起的齦緣紅腫，無法通過牙周基礎治療解決，只能重建生物學寬度;冠邊緣不密合會造成局部菌斑滯留，造成局部牙周炎癥，破壞牙周組織;另外，修復體邊緣不移行，形成臺階，也會造成菌斑滯留。

治療方案

①修復拆冠→根管治療→正畸治療→牙周手術→修復治療

②修復拆冠→根管治療→牙周手術→修復治療

③修復拆冠→根管治療→正畸治療→修復治療

患者因為時間原因不接受正畸治療，因此選擇第二個方案。

講解

關于治療程序的問題

譚建國教授：臨床上的多學科治療計劃往往因為醫(yī)師的工作忙而成了疊加意義上的“多”，而非理想的學科交叉。實際上，醫(yī)師應在治療之前進行多學科治療計劃的討論，然后才能形成真正的治療計劃。如果患者的最終目的是進行修復治療，那么修復科醫(yī)師首先要設定患者最終的修復目標，確定牙齒最終的位置、形態(tài)、排列等效果，然后在該目標的指導下進行正畸、牙周、牙體等的治療。

就本病例來說，患者首診來到修復科，應首先拆除不良修復體，去除局部刺激因素。如果牙齦部位是單純的軟組織增生，可以先通過美學分析，確定符合美學的齦緣位置，使用電刀進行初步牙齦切除。然后在預想齦邊緣制作邊緣密合的臨時冠，使冠的形態(tài)、位置適應齦邊緣。臨時修復體制作完成后，可以請患者轉診正畸科矯治上頜前突、牙體牙髓科進行完善的根管治療、牙周科進行冠延長手術并在等待愈合期間不斷調改臨時冠穿齦輪廓的形態(tài)。最后，待手術傷口愈合后，回到修復科進行最終修復。

施捷副主任醫(yī)師：這例患者原來前牙區(qū)的牙齒唇傾，第一次修復時，將冠做成了直立的冠，最后修復體的冠根成角，咬合力不在牙根的長軸上。

如果進行全面設計，那么首先需要修復科拆除不良修復體，一期可以先在原來的修復邊緣制作比較密合的單個臨時冠(最好做成樹脂冠，便于正畸裝置的粘接)。然后，在等待牙齦變化過程中轉診牙體牙髓科進行根管治療，(因為根管治療也要花時間)。再初步判斷齦緣是否符合修復需要，如果不符合，可以通過臨時冠的大小預留修復的間隙。在臨時冠進行多次調改，牙齒根尖病變得到控制后進行正畸治療。如果患者對其面型沒有更高的追求，可以通過鄰面去釉的方式內收并排齊下前牙，去除創(chuàng)傷，甚至可以在垂直向合理調整齦緣位置，正畸完成后回到修復科進行最終的修復。

董艷梅教授：該患牙根尖周病變已經形成竇道，有時這樣的患者也會首診來到牙體牙髓科。從牙體牙髓治療的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作臨時冠，然后進行根管治療(RCT)。至于根管治療和正畸的順序，應選擇先進行根管治療，術后觀察根管治療的療效。

初步判斷根尖病變是否恢復至少需要RCT術后觀察3個月或半年。在這期間如果進行正畸治療，要輕加力和緩加力，力如果加得過大或過快會影響根管治療的療效。

欒慶先教授：臨床上在制定任何治療方案時都應該準備多個方案，根據(jù)患者的時間、經濟等實際情況和自身條件進行選擇。這例患者實際上有四方面的治療內容，如果正畸治療可以協(xié)調好齦緣位置，解決生物學寬度的問題，可以不進行牙周手術。

臨時修復

最終修復

講解

前牙烤瓷冠修復，應選擇全冠還是樁冠?

譚建國教授：大面積牙體組織缺損的修復方式主要取決于缺損的量。每顆牙情況不同，沒有絕對明確的標準。簡單來說，主要考慮固位和抗力兩方面因素。一方面，剩余牙體組織的量要能為修復體提供足夠的固位;另一方面，修復體也需要有足夠的強度，同時能為剩余牙體組織提供保護。

在進行樁冠修復時，如何進行樁的選擇?

譚建國教授：樁的主要功能是提供固位，另一個功能是傳導應力。因此，樁冠修復時，對樁的選擇和樁的彈性模量有密切關系。纖維樁的彈性模量與牙本質相近，應力集中在牙頸部(類似天然牙)，易出現(xiàn)冠頸部的折斷;鎳鉻合金彈性模量達到200，應力集中在樁與根管壁界面，易出現(xiàn)根裂。因此，樁的選擇應基于薄弱區(qū)的位置，如果牙頸部是薄弱區(qū)，根管壁良好，則可將應力引導至根管壁，這時金屬樁是很好的選擇;反之，如果根管是薄弱區(qū)，牙頸部剩余牙體組織良好，則可選擇纖維樁將應力集中在頸部。

臨時冠的意義是什么?為什么要不斷調整臨時冠形態(tài)?如何確保臨時冠邊緣的密合?

董艷梅教授：牙體預備后，牙本質小管完全暴露在口腔環(huán)境中，冷熱刺激會對牙髓產生不利影響。所以對于活髓牙，牙體預備后必須及時進行臨時冠修復以保護牙髓。

譚建國教授：簡單來說，牙齒穿齦輪廓的形態(tài)可以影響牙齦的位置和形態(tài)，從修復學的角度，不斷調改臨時冠穿齦輪廓形態(tài)可以使牙齦乳頭的形態(tài)和位置發(fā)生變化。

將流動樹脂打到齦溝，臨時冠就位后，用小毛刷修整穿齦輪廓，可以保證冠邊緣密合。

正畸治療的時機和方式以及對烤瓷冠材料和粘接強度的要求是怎樣的?

施捷副主任醫(yī)師：正畸治療一般要在臨時冠外形良好，根尖病變處于愈合期時進行。具體方案需要進行多學科討論。

理論上，樹脂冠最利于矯治器粘接固位，金屬冠也可以采用玻璃離子粘接。但臨床工作中，正畸醫(yī)師往往要面對不同材料的修復體，諸如汞合金、黃金、復合樹脂和陶瓷燈等，其中瓷修復體最常見。對于瓷修復體，存在粘接和去除兩方面的問題。

如何在陶瓷表面粘接托槽時加強粘接強度?目前較為統(tǒng)一的觀點是對修復體表面進行粗化處理。具體方法有：①機械法。酸蝕是目前處理硅酸鹽基陶瓷最常用的粗化法之一，可以采用9.6%氫氟酸(HF)進行酸蝕。臨床建議使用凝膠劑，更為方便安全，應用時間在2~3min。氧化鋁噴砂也可以有效粗化陶瓷表面，其顆粒的直徑通常選擇為50μm或100μm，空氣壓力為0.4MPa左右。②化學法?？梢赃x擇將硅烷偶聯(lián)劑作為一種粘接增強劑來增加瓷表面粘接強度。

粘接時要考慮對瓷修復體表面粘接強度較好的粘接劑，如樹脂加強型玻璃離子、3M光固化型粘接劑等。

由硅酸鹽基陶瓷材料制成的金屬烤瓷冠(橋)，可采用酸蝕、噴砂或打磨來進行托槽粘接。而對由氧化鋁陶瓷和氧化鋁基陶瓷材料制成的全瓷冠(橋)，建議使用噴砂/打磨+硅涂層/偶聯(lián)劑+樹脂粘接劑的表面處理方法進行。

要注意，為了加強在特殊冠如瓷冠上粘接托槽時的粘接力而采用上述多種方式，意味著在正畸完成后去除托槽時會出現(xiàn)一些問題，常見的如微裂、裂紋和崩瓷等，都會導致原修復體或多或少的損壞。

所以，在進行特殊冠加強粘接前一定要告知患者有修復體損壞的風險，需要在正畸治療完成后重新修復制作修復體。最理想的方式是在患者還未進行修復之前囑其進行樹脂類臨時冠修復，即便于托槽的粘接和加力，又不用在托槽拆除過程中過度擔心破壞臨時修復體，在正畸完成后換為最終修復體即可。

如何確定牙周手術切口位置?

欒慶先教授：修復醫(yī)師先確認中切牙切緣的位置，中切牙齦緣到切緣的距離必須滿足能恢復中切牙的正常長度，這樣中切牙齦緣的位置就確認了。中切牙、側切牙和尖牙齦緣間存在美學關系，依據(jù)這種關系即可確認側切牙、尖牙的齦緣位置。

前牙區(qū)切口的設計還要考慮附著齦的寬度。內斜切口會切除一部分附著齦，溝內切口可以最大限度保留附著齦。保留附著齦，同時又要恢復牙齒正常的長度，就必須行垂直切口，配合根向復位。

治療結果

(本文由吳立平根據(jù)“多學科治療牙周病新進展國際研討會”現(xiàn)場病例討論內容整理，譚建國教授、欒慶先教授、董艷梅教授、施捷副主任醫(yī)師審閱，病例圖片由譚建國教授提供)

來源于口腔精英