牙周組織由牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)

牙齦：

1、游離齦：正常深度為1.8MM

2、附著齦：正常附著齦寬度范圍為1～9MM

3、齦乳頭：位于鄰近兩牙間隙的牙齦

牙周膜：將牙固定在牙槽窩內(nèi)，抵抗和調(diào)節(jié)牙所承受的咀嚼壓力具有懸韌帶的作用，又稱牙周韌帶

牙槽骨：全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分。

牙骨質(zhì)：參與了使牙穩(wěn)固于牙槽窩內(nèi)、承受和傳遞（牙合）力的生理功能，還參與牙周病的發(fā)生和修復(fù)，它的新生也來源于牙周膜細(xì)胞，故也可將其視為牙周組織的一種組成部分。

掌握正常牙齦的生物學(xué)特性。

1.牙齦上皮(gingivalepithelium)：復(fù)層鱗狀上皮，表面有角化。

2.齦溝上皮(salcularepithelium)

復(fù)層鱗狀上皮，無角化，有釘突；

與結(jié)合上皮有明顯分界；

抵抗機(jī)械力能力弱；

固有層常見白細(xì)胞浸潤。

3.結(jié)合上皮(junctionalepithelium)：牙齦上皮附著在牙表面的帶狀上皮

無角化鱗狀上皮，無釘突。

細(xì)胞長軸與牙面長軸平行。

炎癥刺激可出現(xiàn)釘突。

結(jié)合上皮超微結(jié)構(gòu)： 

高爾基體發(fā)達(dá)、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體豐富。

張力細(xì)絲較少，橋粒少，細(xì)胞外間隙增大。

齦溝底部細(xì)胞中含溶酶體較多。

更新細(xì)胞向牙表面移動(dòng)、脫落至齦溝。

結(jié)合上皮

附著方式：與牙以半橋粒形式結(jié)合　　

位置：增齡變化　隨年齡增長向根方移動(dòng)

作用：封閉牙周間隙　

注意手術(shù)和修復(fù)體不應(yīng)損傷結(jié)合上皮

牙周膜中成纖維細(xì)胞的功能

答：成纖維細(xì)胞（又稱為牙周韌帶細(xì)胞，periodontalligamentcellPDLC）是牙周膜中最常見的細(xì)胞，呈卵圓形或細(xì)長形，排列方向與主纖維平行，并伸有偽足。該細(xì)胞的主要功能是合成膠原，同時(shí)具有吞噬并經(jīng)酶的水解而降解陳舊膠原纖維的能力。故此膠原纖維受成纖維細(xì)胞的調(diào)節(jié)。大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，成人牙周膜中的成纖維細(xì)胞是一群異質(zhì)性的細(xì)胞。體外培養(yǎng)的牙周膜成纖維細(xì)胞至少存在兩種表型：成纖維細(xì)胞表型和成骨細(xì)胞表型。成纖維細(xì)胞表型細(xì)胞具有較強(qiáng)的合成膠原的能力，成骨細(xì)胞表型細(xì)胞能發(fā)育為成骨細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞。在一生中，成纖維細(xì)胞不斷形成新的主纖維、牙骨質(zhì)，并改建牙槽骨。

掌握釉牙骨質(zhì)界結(jié)合方式；牙骨質(zhì)的吸收和修復(fù)。

釉牙骨質(zhì)界結(jié)合方式：1.牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)2.牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)端端相接3.牙骨質(zhì)與釉質(zhì)不相接

牙骨質(zhì)的吸收：牙骨質(zhì)常發(fā)生輕微的吸收，在已萌出或未萌出的牙均可發(fā)生，但只有達(dá)到嚴(yán)重程度是才能在X線片上顯現(xiàn)。牙骨質(zhì)吸收的部位大部分位于根尖1/3區(qū)，其次為根中1/3區(qū)，頸部1/3少見。吸收的深度大多僅局限于牙骨質(zhì)而不累及牙本質(zhì)。牙骨質(zhì)發(fā)生吸收可能由于局部或系統(tǒng)的原因，或者無明顯的病因（如特發(fā)性牙骨質(zhì)吸收）。在局部因素中，牙骨質(zhì)吸收主要發(fā)生于牙合創(chuàng)傷、畸形治療、再植牙、移植牙以及牙周炎或其他根尖周病變。

牙骨質(zhì)的修復(fù)：牙骨質(zhì)的新生有賴于牙周膜中的細(xì)胞分化出成牙骨質(zhì)細(xì)胞，在原有的牙根表面成層地沉積新的牙骨質(zhì)。同時(shí)新形成的牙周膜纖維也埋入新牙骨質(zhì)中，重新在新形成的牙骨質(zhì)中建立功能性關(guān)系。牙骨質(zhì)新生在活髓牙和死髓牙上均可發(fā)生。在牙周炎病變的愈合過程中，這種功能是形成牙周新附著所必需的。但牙骨質(zhì)的新生需要有活力的結(jié)締組織存在，若上皮增殖進(jìn)入吸收的牙骨質(zhì)區(qū)域，牙骨質(zhì)的新生將不再發(fā)生。

掌握正常牙槽骨的X線像。

牙槽骨在X線片上的影像比牙密度稍低。上牙槽骨密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁呈交織狀，X線片顯示為顆粒狀影像。下牙槽骨密質(zhì)骨厚而松質(zhì)骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，牙間骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有時(shí)見放射狀排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圓形低密度影像。牙槽骨的正常高度應(yīng)達(dá)到牙頸部。固有牙槽骨在X線片上呈圍繞牙根連續(xù)的致密白線，稱硬骨板。

(一).掌握牙周病的流行情況，牙周病的危險(xiǎn)因素。

牙周病的流行情況：

1、牙齦炎可從3到5歲開始發(fā)生，隨著年齡的增長其患病率和嚴(yán)重性也逐漸增加，青春期達(dá)高峰；

2、青春期后，牙齦炎的患病率隨著年齡的增長而緩慢下降；

3、牙周炎主要發(fā)生在成年以后，患病率和嚴(yán)重性最年齡增長而增加，35歲以后患病率明顯增高，50到60歲達(dá)高峰。

?牙周病的危險(xiǎn)因素：

①口腔衛(wèi)生情況：牙菌斑，牙石量與牙周病有極明顯的正相關(guān)；

②年齡：老年人的牙周附著喪失重于年輕人，單純的牙齦炎多見于年輕人和兒童；

③性別：一般男性重于女性；

④種族：牙周病雖為全球的疾病，但其中青少年牙周炎有較明顯的種族傾向，黑人患病率較高；

⑤社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：高收入和受教育程度高者，患病率較低；

⑥某些全身疾?。喝缣悄虿?；

⑦吸煙者的病情重；

⑧某些微生物感染等。

（一）掌握牙病的生態(tài)系；牙周病的發(fā)病因子。

牙周生態(tài)系：牙周正常菌群之間以及它們與宿主之間的相互作用。當(dāng)正常菌群失調(diào)，或微生物和宿主失去平衡時(shí)則變得有害，表現(xiàn)在：導(dǎo)致內(nèi)源性感染；為外源性感染提供條件；致敏宿主，造成牙周組織破壞。

牙周病的發(fā)病因子：引起牙周組織破壞的因素有很多，但概括起來分為局部因素和全是因素兩大類。局部因素中，牙菌斑及其產(chǎn)物是牙周病最主要的病因，是引起牙周病必不可少的始動(dòng)因子。

（二）掌握菌斑的定義及分類，牙菌斑的生態(tài)系，菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)。

菌斑：是指粘附在牙齒表面或口腔其他軟組織上的微生物群。它是由大量細(xì)菌、細(xì)胞間物質(zhì)、少量白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞和食物殘屑等組成。不能用漱口或用水沖洗的方法去除。

分類：齦上菌斑和齦下菌斑（包括附著性齦下菌斑，非附著性齦下菌斑）。

牙菌斑的生態(tài)學(xué)：是指牙菌斑內(nèi)細(xì)菌之間以及與宿主之間的相互作用。

菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)：實(shí)驗(yàn)性齦炎觀察。流行病學(xué)調(diào)查。機(jī)械除菌或抗菌治療效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。宿主免疫反應(yīng)。

（三）掌握牙周病的局部促進(jìn)因素。

（1）牙石：牙石表面常形成未鈣化的菌斑，刺激牙齦造成炎癥，且牙石的粗糙表面和多孔性結(jié)構(gòu)也易吸附大量的細(xì)菌毒素，促進(jìn)齦炎的發(fā)生。

（2）解剖因素：某些牙體和牙周組織的發(fā)育異?；蚪馄嗜毕?，常成為牙周疾病發(fā)生的有利因素，或加重牙周病的進(jìn)程。包括牙解剖因素：根分叉，根面凹陷，頸部釉突和釉珠，腭側(cè)溝，牙根形態(tài)異常，冠根比例失調(diào)。骨開裂或骨開窗。膜齦異常。

（3）牙齒位置異常,擁擠和錯(cuò)頜畸形

（4）其它誘病因素;充填體懸突，修復(fù)體的設(shè)計(jì)，修復(fù)體的材料，正畸治療

（5）不良習(xí)慣：口呼吸，吐舌習(xí)慣，牙刷創(chuàng)傷等

（6）牙面著色：牙面色素通常與食物，化學(xué)物質(zhì)，煙草及色源細(xì)菌有關(guān)。

（7）食物嵌塞：嵌塞的機(jī)械作用和細(xì)菌定植，可引發(fā)齦炎、齦出血、齦退縮、急性牙周膜炎、齦膿腫和牙槽骨吸收等。

（8）咬合創(chuàng)傷：改變了炎癥擴(kuò)散至牙周支持組織的途徑，加重牙周破壞的程度并加快破壞速度。

（四）掌握全身因素對(duì)牙周病的影響。

（1）遺傳因素 
單純遺傳因素不會(huì)引起牙周疾病，但是宿主易感性是早發(fā)性和（或）重度牙周炎的主要決定因素之一，能影響和改變宿主對(duì)微生物的反應(yīng)并決定疾病是否進(jìn)展和嚴(yán)重程度。

（2）性激素：性激素內(nèi)分泌功能紊亂對(duì)牙周病發(fā)生和發(fā)展的影響至關(guān)重要。

（3）吸煙：吸煙已證實(shí)吸煙是牙周病發(fā)生發(fā)展過程中最重要的危險(xiǎn)因素之一。

（4）有關(guān)的系統(tǒng)?。荷眢w其他系統(tǒng)性疾病和狀況會(huì)增加牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)并影響牙周治療的效果，包括糖尿病，吞噬細(xì)胞數(shù)目的減少和功能的異常，艾滋病，骨質(zhì)疏松癥，精神壓力。

（一）掌握牙齦出血的臨床表現(xiàn)

1牙齦出血（Gingivalbleed）是指牙齦自發(fā)性的或由于輕微的刺激（如吸吮、刷牙等）引起的少量流血或唾液中帶血。主要表現(xiàn)為牙齦出血輕者量少，僅在吸吮、刷牙、咬硬食物時(shí)唾液中帶有血絲，重者在牙齦受到輕微刺激時(shí)即出血較多，更嚴(yán)重者可自發(fā)性出血，血流不止，除牙齦局部陽性體征外，多伴有全身其他體征

2牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬硬食物時(shí)發(fā)生，偶也可有自發(fā)出血

3組織學(xué)觀察見牙齦結(jié)締組織中有毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血，溝帶上皮增生，但上皮也因潰瘍而變薄，連續(xù)性中斷，以致上皮保護(hù)性差，微小的刺激即引起毛細(xì)血管的破裂和出血。

（二）掌握牙周袋的類型和形成機(jī)制

牙周袋的類型：

1齦袋（gingivalpocket）假性牙周袋，牙槽骨無明顯的吸收高度未喪失，僅是牙齦增生、腫大，導(dǎo)致齦緣覆蓋牙冠形成齦袋。
2骨上袋：（supragingivalpocket）牙周袋底在牙槽嵴頂?shù)纳戏?，牙槽嵴水平吸收，高度明顯降低，骨上袋形成
3骨下袋：(intrabonypocket)牙周袋底在牙槽嵴頂?shù)南路?，牙槽嵴垂直吸收，牙周袋處于牙根面與牙槽骨之間。

也可以分為：?jiǎn)蚊娲瑥?fù)合袋，復(fù)雜袋

牙周袋的形成機(jī)制：

1前列腺素能介導(dǎo)牙吸收是牙周骨吸收最有力的刺激因素

2細(xì)胞因子IL-1B，TNFa,IL-6在牙周炎的進(jìn)展和骨吸收也起重要作用

3牙齦膠原纖維的變性、消失，使結(jié)合上皮得以沿根面向根方增殖；

4上皮受炎癥的刺激出現(xiàn)釘突，并有大量中性粒細(xì)胞侵入結(jié)合上皮，使上皮細(xì)胞之間的連接更為疏松，當(dāng)入侵的白細(xì)胞達(dá)到結(jié)合上皮體積的60%以上時(shí)，影響上皮細(xì)胞的連接和營養(yǎng)，靠近冠方的結(jié)合上皮即從牙面剝離，使齦溝底移向根方而形成牙周袋。因而，牙周袋的形成和加深必然伴隨著牙周附著喪失。隨著牙周袋的加深以及牙齦炎癥腫脹的加劇，更有利于牙菌斑的堆積和滯留，由此更加重炎癥，加深牙周袋，形成一個(gè)進(jìn)行性破壞的惡性循環(huán)。

（三）掌握牙槽骨破壞的形式，牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)，骨下袋的類型

牙槽骨破壞形式：

水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋

垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋

凹坑狀吸收：食物嵌塞，不良修復(fù)體

其他形式骨吸收：反波浪形，骨架狀增厚

牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)：

正常牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離=2毫米，>2毫米為骨吸收

X線表現(xiàn)：牙槽嵴頂消失，牙槽骨的硬骨板可出現(xiàn)不同程度的吸收，顯示牙周膜間隙增寬。嚴(yán)重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞、消失。

骨下袋的類型：

1. 一壁骨袋

2. 二壁骨袋

3. 三壁骨袋

4. 四壁骨袋

5. 混合壁骨袋

（四）掌握牙松動(dòng)及病理性移位的原因

牙松動(dòng)原因：

⑴　牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2

⑵　合創(chuàng)傷：牙周膜急性炎癥：急性根尖周炎、牙周膿腫等→炎癥消退恢復(fù)

⑶　牙周翻瓣術(shù)后：術(shù)后幾周內(nèi)

⑷　性激素水平：妊娠、月經(jīng)期、口服激素類避孕藥

⑸　牙根吸收：乳牙替換、腫瘤壓迫

病理性移位原因：

牙周支持組織破壞：牙槽骨吸收→繼發(fā)性合創(chuàng)傷→牙齒向合力方向移動(dòng)；

合力改變：異常合力

(五)掌握牙周病活動(dòng)性概念、牙周病部位特異性概念

牙周病活動(dòng)性：牙周病一旦發(fā)生，即持續(xù)不斷的進(jìn)展，直至牙脫落。

牙周病部位特異性：牙周破壞并不是同時(shí)發(fā)生在口腔的所有牙位，某一時(shí)期可以發(fā)生在某幾個(gè)牙，另一時(shí)期可以發(fā)生在另一些牙的一些位點(diǎn)。

(一)掌握口腔衛(wèi)生狀況

內(nèi)容：菌斑、軟垢、牙石、色漬等、有無食物嵌塞，口腔氣味

牙齒大體檢查：牙齒磨耗，牙結(jié)石，牙的鄰接關(guān)系

菌斑檢查：2%中性紅/四碘熒光素鈉

⑴菌斑指數(shù)（PIL）：Silness和Loe主要記錄齦緣附近菌斑的厚度和量；

菌斑的檢查主要靠菌斑染色，菌斑指數(shù)的的大小，是手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一。

⑵簡(jiǎn)化口腔衛(wèi)生指數(shù)（OHI-S）：PI、CI；

（二）牙齦炎癥的表現(xiàn)

一、牙齦炎癥狀況

牙齦是否有炎癥，可通過觀察牙齦色、形、質(zhì)的變化和探診后是否出血來初步診斷。正常牙齦呈粉紅色，邊緣菲薄，精貼牙頸部，牙齦質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性，用探診探測(cè)銀鉤時(shí)不會(huì)出血。若牙齦發(fā)炎，齦色變暗紅或鮮紅色，質(zhì)地松軟而失去彈性，牙齦腫脹，邊緣敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆積，更加重了齦炎。當(dāng)做探診檢查時(shí)，牙齦容易出血。

應(yīng)用指數(shù)計(jì)分法可以比較準(zhǔn)確而客觀地判斷牙齦炎癥的程度，臨床上可作觀察療效和科學(xué)研究的指標(biāo)。

⑴牙齦指數(shù)（GI）（牙齦病變的程度）

0-正常牙齦；

1-牙齦輕度水腫，探診不出血；

2-牙齦輕度水腫，探診出血；

3-牙齦自發(fā)性出血或潰瘍；

（2）出血指數(shù)（BI）

0=牙齦健康，無炎癥及出血

1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血

2=探診后有點(diǎn)狀出血

3=探診出血沿牙齦緣擴(kuò)散

4=出血流滿并溢出銀溝

5=自動(dòng)出血

（3）齦溝出血指數(shù)（SBI）：

0=牙齦健康，無炎癥及出血

1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無水腫及顏色改變

2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無水腫

3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，輕度水腫

4=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，明顯水腫

5=探診出血，有自發(fā)出血和顏色改變及水腫

（4）探診出血（BOP）：

鈍頭探針置于齦下1毫米，沿齦緣滑動(dòng)；鈍頭探針輕探袋底，取出后觀察10-15秒；

二、牙齦的位置

具體分析，針對(duì)性治療

三、牙齦色澤的變化：

吸煙

重金屬著色

牙齦黑色素沉著；

白色病損：白斑、扁平苔蘚；

四、牙齦剝脫性變化：

剝脫性齦炎：表現(xiàn)為牙齦乳頭、齦緣和附著齦的上皮剝脫并出現(xiàn)炎癥  

可見于扁平苔蘚、天皰瘡良性粘膜類天皰瘡；

（三）掌握牙周探診及牙周附著水平

牙周探診：沿著牙周袋底提插式行走，與牙軸平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探診出血、齦下石的量及分布、根分叉病變；

牙周附著水平：袋深-釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離。

附著喪失的確定

如果齦緣的位置位于釉牙骨質(zhì)界，失去的附著水平等于牙周袋深度。

如果齦緣位于釉牙骨質(zhì)界根方，那么失去的附著水平要大于牙周袋深度。即齦緣至釉牙骨質(zhì)界的距離加上牙周袋深度等于失去的附著水平。

牙齒的松動(dòng)度

檢查牙松動(dòng)度是，前牙用牙科鑷夾住切緣，做唇舌方向搖動(dòng);在后牙，閉合鑷子，用鑷子尖端抵?。ㄑ篮希┟娓C，向頰舌或近遠(yuǎn)中方向搖動(dòng)。常分為三度記錄。

Ⅰ度松動(dòng)：松動(dòng)超過生理動(dòng)度，但幅度在1mm以內(nèi)。

Ⅱ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在1-2mm間

Ⅲ度松動(dòng)：松動(dòng)度在2mm以上

也可根據(jù)松動(dòng)方向確定松動(dòng)度，頰（唇）舌方向搖動(dòng)為I度，頰（唇）舌和近遠(yuǎn)中方向均有松動(dòng)為Ⅱ度，頰（唇）舌和近遠(yuǎn)中以及垂直方向均有松動(dòng)度為Ⅲ度。

（五）掌握早接觸、合干擾、食物嵌塞的檢查；合檢查的方法；合創(chuàng)傷的臨床特征。

1早接觸檢查：當(dāng)下頜從休息位置慢慢向上移到上下牙發(fā)生接觸時(shí)，如果只有少數(shù)甚至個(gè)別牙接觸，而不是廣泛的密切接觸，這種個(gè)別牙的接觸，稱為早接觸；檢查咬合有無異常時(shí)，首先要檢查有無早接觸以及接觸的位置。

2合干擾檢查：前伸合時(shí)若后牙有合接觸,側(cè)向合時(shí)若非工作側(cè)牙有合接觸,稱合干擾；用牙線和玻璃紙放在后牙或非工作側(cè)若能咬住牙線或玻璃紙則說明有合干擾。

3食物嵌塞：在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力使食物碎塊或纖維嵌入相鄰兩牙間隙內(nèi)。

水平嵌塞：牙齦乳頭退縮，齦外展隙中有團(tuán)塊狀食物殘?jiān)螨l緣充血。

垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位檢查嵌塞原因。

①檢查合面和邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區(qū)是否增寬，對(duì)頜有無充填式牙尖或尖銳邊緣，有無牙松動(dòng)、移位、缺失、或排列不齊，有無鄰面齲等易發(fā)生食物嵌塞的環(huán)境

②牙線檢查：取一牙線從合面壓入齦緣，若牙線無阻擋地通過鄰面接觸區(qū)表示接觸區(qū)不緊密，若通過有一定阻力，則表示接觸區(qū)緊密。

4合檢查：①正中合又稱牙周交錯(cuò)合

②檢查合磨耗程度是否均勻

③檢查有無牙齒松動(dòng)或移位、牙缺失或牙傾斜

方法：視診，捫診，咬合紙法，蠟片法，牙線，研究模型，光合法，合力計(jì)

5合創(chuàng)傷的臨床特征：牙松動(dòng)、齦緣突、牙齦退縮、齦裂、磨耗小平面或根裂

X線：頸部牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨出現(xiàn)垂直性吸收

合創(chuàng)傷牙松動(dòng)度與骨吸收程度、探診深度不成比例

合創(chuàng)傷牙松動(dòng)增加，骨吸收不明顯，牙周袋不深或無牙周袋

（六）掌握牙周炎時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)

⑴正常牙周組織的X線像：硬骨板為白線狀致密影；牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為1-1.5毫米，不超過2毫米；牙周膜為0.15-0.38毫米黑線狀透射帶。

⑵牙周炎時(shí)的影象：①骨硬板不完整/消失，牙周間隙增寬

②骨吸收：牙槽骨嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離>2毫米

水平型：牙槽骨高度水平狀降低，多見前牙

垂直型（角形吸收）：骨吸收與牙根間呈銳角形，多見后牙

第九章牙齦病

22.常見牙齦病的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷。

牙齦病：局限于牙齦組織的一組病變,一般不侵犯深層牙周組織。包括牙齦組織的炎癥及全身疾病在牙齦的表現(xiàn)。

慢性齦炎

臨床表現(xiàn)：1.牙齦色深紅暗紅鮮紅

形齦緣變厚不緊貼齦乳頭圓鈍點(diǎn)彩消失

質(zhì)松軟脆弱缺乏彈性

2.齦溝深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附著位置不變

3.探診出血牙齦炎癥有無的重要客觀指標(biāo)

4.齦溝液增多

5.自覺癥狀刷牙咬物出血，癢、脹、不適、口臭

診斷：1.齦緣處牙面有菌斑，疾病主要限于齦緣和齦乳頭

2.牙齦色澤、形狀、質(zhì)地的改變，刺激后出血

3.無附著喪失和牙槽骨吸收*

4.齦溝液量增加

5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆

診斷鑒別：1.早期牙周炎2.血液病引起的牙齦出血3.壞死性潰瘍性牙齦炎

1. HIV相關(guān)性齦炎5.維生素C缺乏性牙齦炎

青春期齦炎

臨床表現(xiàn)：1.牙齦色形質(zhì)腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅，光亮，松軟或脆

2.探診易出血齦溝加深附著水平不變

3.好發(fā)部位前牙唇側(cè)牙間乳頭和齦緣

4.自覺癥狀刷牙咬物出血牙齦腫脹/腫大

（炎癥程度和局部刺激因素不相一致）

診斷：臨床表現(xiàn)（與局部刺激不一致）+青春期

1青春期前后的患者;

2牙齦肥大發(fā)炎的程度超過局部刺激的程度；

3可有牙齦增生（gingivalhyperplasia）

4.口腔衛(wèi)生一般較差，可有促進(jìn)因素。

妊娠期齦炎

臨床表現(xiàn)：1.妊娠前存在不同程度牙齦炎癥，妊娠后2-3個(gè)月癥狀開始明顯8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰

分娩后2個(gè)月，齦炎恢復(fù)到妊娠前水平

2.少數(shù)牙或全口，前牙區(qū)重，齦緣和齦乳頭

3.牙齦鮮紅或發(fā)紺，松軟光亮，腫脹肥大

4.探診易出血，齦袋或假性牙周袋形成

5.無痛，刷牙咬物自吮出血

6.妊娠瘤發(fā)生于單個(gè)牙的牙齦乳頭（詳細(xì)見142）

診斷:臨床表現(xiàn)+妊娠狀態(tài)

1孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。

２臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。

３妊娠瘤易發(fā)生在孕期的第四個(gè)月到第九個(gè)月.

診斷鑒別：1藥物性牙齦炎（口服避孕藥）

2牙齦瘤（非妊娠婦女、男性;無痛性腫脹、瘤樣增生，牙間乳頭，有蒂或無蒂，光滑松軟易出血，鮮紅暗紅，潰瘍或滲出;局部刺激因素如不良修復(fù)體、殘根）

白血病的齦病損

臨床表現(xiàn)：1.牙齦腫大全口牙齦腫脹，腫大波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦，有時(shí)增生成瘤樣

2.牙齦色蒼白或暗紅發(fā)紺，極易出血

3.牙齦松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮

4.齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋，口臭，牙松

5.牙齦明顯出血傾向自發(fā)出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點(diǎn)或淤斑

6.自覺癥狀齦腫脹或增生，出血，自發(fā)痛；發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮乏，貧血；發(fā)病急，短

7.人群兒童、青少年

診斷：臨床表現(xiàn)+血象檢查

藥物性牙齦增生

臨床表現(xiàn)：1.全口牙齦，但前牙較重，只發(fā)生在有牙區(qū)，拔牙后可消退

2.牙間乳頭和邊緣齦，球狀，無痛，桑葚分葉狀，色淺，質(zhì)有彈性，覆蓋牙冠，嚴(yán)重時(shí)可影響咬合、牙齒移位，波及附著齦，增生牙齦與正常組織間有一溝狀切跡

3.繼發(fā)性牙齦炎癥

4.影響言語,咀嚼,牙齒萌出和美觀

診斷：臨床表現(xiàn)（牙齦實(shí)質(zhì)性增生）+用藥史

鑒別診斷1.遺傳性牙齦纖維瘤病2.白血病引起的牙齦腫大

3.菌斑性齦炎、青春期齦炎（纖維型/炎癥性的牙齦肥大）

牙齦纖維瘤病

臨床表現(xiàn)：1.最早可發(fā)生在乳牙萌出后，一般開始于恒牙萌出之后，牙齦廣泛地逐漸增生

2.可累及全口的牙齦緣，齦乳頭和附著齦，以上頜磨牙腭策最為嚴(yán)重。

3.增生的牙齦妨礙咀嚼，牙齒容易由于其而移位。

4.牙齦組織堅(jiān)韌，表面光滑，有時(shí)也呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，不易出血。

5.有時(shí)出現(xiàn)牙齒萌出困難

診斷：臨床表現(xiàn)，病史，或有家族史

鑒別診斷：

1藥物性牙齦增生

2.白血病引起的牙齦腫大

3.青春期齦炎

4.妊娠期齦炎

5．漿細(xì)胞性齦炎

急性壞死性潰瘍性齦炎ANUG

臨床表現(xiàn)：1.好發(fā)人群青壯年男性多見

2.病程起病急病程短

3.全身癥狀多不明顯，低熱、疲乏、頜下淋巴結(jié)腫大壓痛

4.特征性病損壞死（齦乳頭和邊緣齦壞死，前牙多見，灰白污穢偽膜，齦乳頭火山口狀壞死齦邊緣蟲蝕狀壞死，不波及附著齦）

5.患處牙齦極易出血

6.疼痛明顯

7.有典型的腐敗性口臭

8.走馬疳

診斷：臨床表現(xiàn)+細(xì)菌學(xué)涂片檢查

鑒別診斷1.菌斑性齦炎2.皰疹性齦（口）炎3..急性白血病

4.艾滋病患者合并急性壞死潰瘍性齦炎

急性齦乳頭炎

臨床表現(xiàn)：齦乳頭鮮紅腫脹，探痛、易出血，輕度叩痛。自覺脹痛，自吮出血，冷熱刺激痛

急性多發(fā)性齦膿腫

臨床表現(xiàn)：病損局限于個(gè)別牙間乳頭的急性非特異性炎癥

1.青壯年男性

2.原有的全口慢性齦炎機(jī)遇性感染

3.春秋季多發(fā)

4.起病急，前驅(qū)癥狀

5.齦乳頭鮮紅光亮腫脹-----乳頭跳痛，膿腫形成，叩（+），口腔粘膜充血水腫但無破損和假膜，

6全身癥狀

鑒別診斷：牙周膿腫

牙齦瘤

臨床表現(xiàn)：1.患者女性多，常發(fā)生于中，青年

2.多發(fā)生于唇頰側(cè)的牙齦乳頭出，一般單個(gè)牙發(fā)生。

3.腫塊呈圓球或橢圓形的，大小不一

4.一般生長慢，腫物被咬破后易發(fā)生潰瘍出血或伴發(fā)感染

5.X線可見骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒可有松動(dòng)

診斷鑒別：牙齦的惡性腫瘤如牙齦癌

掌握常見牙周炎的病因特點(diǎn),臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

第一節(jié)慢性牙周炎

慢性牙周炎是一種由菌斑微生物引起的感染性疾病，導(dǎo)致牙周支持組織的炎癥、進(jìn)行性附著喪失和骨喪失。其特點(diǎn)為牙周袋形成和牙槽骨的吸收。慢性牙周炎是最見的一種牙周炎

臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：

1.多見于成年人，起病緩慢，牙齦出血和異味

2.有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度比較一致,牙周袋形成

3.患病率和病情隨年齡增大而加重，

4.呈緩慢或中等速度進(jìn)展，但可有快速進(jìn)展期,

5.全身一般健康，初期無明顯不適

晚期松動(dòng)，移位

第二節(jié) 侵襲性牙周炎
（aggressiveperiodontitis，AGP）

臨床分類：按患牙的數(shù)目分布情況

LAgP局限型侵襲性牙周炎

GAgP廣泛型侵襲性牙周炎

一.局限型侵襲性牙周炎 
典型的局限于第一恒磨牙和切牙，左右對(duì)稱，

早期1個(gè)第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個(gè)。

1彌漫性牙槽萎縮2深在性牙骨質(zhì)病3牙周變性4青少年牙周炎

病因:病因不清。

微生物

致病菌：伴放線放線桿菌

全身背景

臨床特點(diǎn)

1年齡與性別：青春前期～35歲，甚至更大年齡，女多于男，有報(bào)告無性別差異。

2口腔衛(wèi)生狀況：破壞程度與刺激物量不成比例,牙齦炎癥,輕微卻有深牙周袋,晚期發(fā)生牙周膿腫

3好發(fā)牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右對(duì)稱。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少應(yīng)侵犯1個(gè)第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個(gè)

3X線片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙區(qū)牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜間隙增寬、硬板模糊、骨小梁稀疏

4病程：進(jìn)展快

5牙松動(dòng)、移位

6家族聚集性

二.廣泛型侵襲性牙周炎

除侵犯第一磨牙和切牙以外，還侵犯

其他恒牙在3個(gè)以上，廣泛的鄰面附著喪失

臨床特點(diǎn)：

1.30歲以下多見，也可見于更大者。

2.廣泛的鄰面附著喪失，除侵犯第一磨牙和切牙以外還侵犯其他恒牙在3個(gè)以上。

3.有嚴(yán)重的而快速的附著喪失和骨吸收，呈明顯的陣發(fā)性。

4菌斑和牙石量因人而異，多數(shù)有。

5活動(dòng)期牙齦炎癥明顯，呈鮮紅色，可有溢膿；靜止期炎癥不明顯

6部分患者有中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷。

7可有體重減輕，抑郁及全身不適。

8對(duì)局部治療及全身藥物治療有明顯的療效，個(gè)別療效不佳。

診斷

1早期診斷，根據(jù)口腔衛(wèi)生情況、牙齒松動(dòng)程度、重點(diǎn)檢查切牙和第一磨牙。

2X光片檢查切牙和第一磨牙。

3有條件時(shí)作微生物學(xué)檢查及白細(xì)胞功能檢查。

掌握牙周病伴發(fā)病變的病因特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷。

牙周—牙髓聯(lián)合病變

病因：1.解剖上：牙周、牙體相互交通（根尖孔、根管側(cè)枝和牙本質(zhì)小管）

2.臨床上：都以厭氧菌為主的混合感染。

臨床表現(xiàn)：1.牙周炎引起牙髓病變

2.牙髓病引起牙周病變

3.牙周—牙髓聯(lián)合病變

診斷：1.大多有明顯牙周病四大癥狀，牙髓感染后可以存在不同情況，既可有牙髓炎癥狀，也可壞死或部分壞死。

2.原發(fā)于牙髓病繼發(fā)于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周癥狀：伴有牙周炎四大癥狀，但牙周袋一般較狹窄或較局限。

根分叉病變

病因：1.主要病因是菌斑微生物

2.牙合創(chuàng)傷是本病的一個(gè)促進(jìn)因素

3.牙根的解剖形態(tài)：（1）.根柱的長度（2）.根分叉開口的寬度和分叉角度（3）.根面的外形

4.牙周袋形成

5.炎癥與感染

臨床表現(xiàn)：（1）.根分叉病變以下頜第一磨牙發(fā)病最多，上頜前磨牙最低，發(fā)病率隨年齡增大而上升。臨床通過探診和X線片瀨檢查根分叉病變的發(fā)生和病變程度。

（2）.根分叉區(qū)牙齦紅腫、溢膿，優(yōu)勢(shì)在根分叉下方的牙齦內(nèi)形成圓形或橢圓形小膿腫，而這種小膿腫常反復(fù)發(fā)作。

（3）.牙常伴有咀嚼時(shí)隱痛或鈍痛，急性炎癥發(fā)作時(shí)，其疼痛則為銳痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。

（4）.根分叉區(qū)牙齦退縮的患者，則可表現(xiàn)為牙本質(zhì)過敏癥狀。

診斷：探查根分叉區(qū)，即可作出明確診斷。根據(jù)病變程度可分為4度：詳見<牙周病學(xué)>181頁。

牙周膿腫

病因：六點(diǎn)詳見<牙周病學(xué)>184頁。

臨床表現(xiàn)：1.通常發(fā)生在個(gè)別牙2.為急性過程3.相應(yīng)牙齒有急性根尖周炎的癥狀

診斷和鑒別診斷：牙周膿腫的診斷應(yīng)聯(lián)系病史和臨床表現(xiàn)，X線片可作為參考。主要與牙槽膿腫相鑒別。鑒別見<牙周病學(xué)>185頁。

掌握牙周炎與全身疾病兩者互相的影響

（1）全身疾病和宿主的易感因素對(duì)牙周病的影響P78～81

全身健康的遺傳因素、性激素、吸煙都可促進(jìn)牙周病的因素

系統(tǒng)疾病對(duì)牙周病的影響：

①糖尿病：糖尿病引起白細(xì)胞趨化和吞噬功能障礙、組織內(nèi)血管基底膜的改變、膠原合成減少、骨基質(zhì)形成減少以及免疫調(diào)節(jié)能力下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合障礙。

②吞噬細(xì)胞數(shù)目的減少和功能的異常：中性多形核白細(xì)胞是維護(hù)牙周組織健康的至關(guān)重要的防御細(xì)胞，無論其量的減少還是其功能的缺陷都與牙周組織的重度破壞有關(guān)。

③艾滋病：發(fā)生在HIV陽性患者的慢性牙周炎進(jìn)程要比未感染者快。

④骨質(zhì)疏松癥：牙周炎和骨質(zhì)疏松癥有一些共同的危險(xiǎn)因素

⑤精神壓力：精神壓力增加了激素的釋放，從而影響宿主防御系統(tǒng)的功能，宿主易感性增加

（2）牙周感染對(duì)全身健康與疾病的影響

①心腦血管疾病：口腔感染引起急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎是牙周病與全身健康有關(guān)的最為明顯和肯定的例子。其它的還有冠心病、動(dòng)脈硬化癥等。

②糖尿?。貉乐苎装Y產(chǎn)生TNFa使牙周組織產(chǎn)生了胰島素抵抗。

③早產(chǎn)和低出生體重兒：齦溝液中PGE2水平與胎兒體重成反比

④口腔幽門螺桿菌和胃幽門螺桿菌：牙周袋內(nèi)大量毒性較強(qiáng)的厭氧菌，都可直接進(jìn)入消化道和呼吸道。

⑤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：牙周疾病的范圍和嚴(yán)重程度與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)

牙周病的治療計(jì)劃

一．牙周炎治療的總體目標(biāo)

（一）控制菌斑和消除炎癥

（二）恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)

（三）恢復(fù)牙周組織的功能

（四）維持長期療效，防止復(fù)發(fā)

二．治療程序

治療程序一般分4個(gè)階段：

第一階段基礎(chǔ)治療

第二階段牙周手術(shù)治療

第三階段修復(fù)治療階段

第四階段牙周支持治療

掌握牙周病的常用藥物（此題的答案也在下一章的題目的答案相仿）

本章概要:

牙周基礎(chǔ)治療包括：1.)菌斑控制2.)潔治術(shù)3)齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)4)合治療5)松牙固定術(shù)

菌斑的控制

一.顯示菌斑的方法

二.菌斑控制的方法

1.刷牙(方法有:bass法和rolling法/數(shù)值轉(zhuǎn)動(dòng)法)

2.鄰面清潔措施（牙線牙簽牙間隙刷）

3.化學(xué)藥物控制菌斑

潔治術(shù)

齦上潔治術(shù):是指用潔治器械去除齦上牙石,菌斑和色漬,并磨光牙面,以延遲菌斑和牙石在沉積..牙菌斑和牙石是牙周病最主要的局部刺激因素,潔治術(shù)是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法.

潔治術(shù)的適應(yīng)證:1.牙齦炎,牙周病2.預(yù)防性治療3.口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備(a取印模前,b一些手術(shù)如腫瘤切除,頜骨切除術(shù)等,c正畸治療前和期間)

潔治器械分為超聲潔牙機(jī)和手用潔治器

超聲波潔牙機(jī)潔治術(shù)和刮治術(shù)的禁忌證：

禁用于心臟起搏器患者，有屏障功能的新型起搏器除外3.肝炎，肺結(jié)核，艾滋病等傳染病者不宜使用

合治療

創(chuàng)傷性合的治療

（一）選磨法（二）修復(fù)缺失牙（三）正畸矯治（四）松動(dòng)牙固定

食物嵌塞的合治療

（一）選魔法（二）充填體或冠的修復(fù)（三）拔牙（四）正畸嬌治（五）修復(fù)缺失

1．掌握牙周病的藥物治療

牙周病的治療原則：

1遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物，

2用藥前應(yīng)清除菌斑，牙石

3有針對(duì)性地用藥

4盡量采用局部給藥途徑

抗菌藥物的全身應(yīng)用

優(yōu)點(diǎn)：

1.藥物可達(dá)深的牙周袋的底部及根分叉

2可殺滅侵入牙周袋壁的微生物

3可清除口腔中牙周生態(tài)系統(tǒng)以外的病原微生物，防止病原體在牙周大量再定植。

缺點(diǎn)：

1全身用藥后，到達(dá)牙周袋內(nèi)的藥物濃度相對(duì)較低

2.易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生

3易產(chǎn)生副作用

4容易引起菌群失調(diào)

牙周病的常用藥物有：

全身藥物（抗菌藥物，調(diào)節(jié)宿主防御反應(yīng)的藥物）

局部藥物

抗菌藥物有：1硝基咪唑類藥物（甲硝唑/滅滴靈）2四環(huán)素族藥物3青霉素類藥物4大環(huán)內(nèi)酯類藥物

局部用藥有:

一.含漱藥物1)0.12%～0.2%氯已定液2)3%過氧化氫液3)西吡氯銨4)三氯羥苯醚5)氟化亞錫液

二．涂布消炎收斂藥物

三.沖洗用藥物

四.緩釋及控釋抗菌藥物

掌握牙周病的常見手術(shù)治療方法

1. 牙齦切除術(shù)即牙齦成形術(shù)：牙齦切除術(shù)是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)與牙齦切除術(shù)相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形，兩者常合并使用。

2. 翻瓣術(shù)：是用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時(shí)可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋，或是牙周袋變淺的目的。

3. 磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)：是一種翻瓣術(shù)，用于治療最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中的牙周袋。上、下頜最后一個(gè)牙的遠(yuǎn)中，常有垂直骨吸收，導(dǎo)致末端磨牙遠(yuǎn)中形成窄而深的牙周袋，并常伴有不規(guī)則的牙齦組織纖維性增生突起，采用遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)，可消除過度增生的齦組織，消除牙周袋，修整骨組織，并避免形成過大的牙齦傷口，利于組織愈合。

4. 切除性骨手術(shù)：是用手術(shù)方法修整病變區(qū)的牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)的生理功能。

5. 再生性手術(shù)：是指由于牙周炎造成的已喪失的牙周組織得以重建，有新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成。

6. 根分叉病變的手術(shù)治療：

7. 牙冠延長術(shù)：是通過手術(shù)的方法，降低齦緣位置，暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，使臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復(fù)或解決美觀問題。

8. 膜齦手術(shù)：是多種牙周軟組織手術(shù)的總稱，他們涉及附著齦，牙槽粘膜，系帶或前庭溝區(qū)。膜齦手術(shù)的目的有1.增加附著齦的寬度，以支持齦緣。2.用齦瓣覆蓋因牙齦退縮造成的個(gè)別牙的裸露根面。3.用系帶成形術(shù)矯正系帶或肌肉的附著異常。

牙周病預(yù)防的基本原則：

保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預(yù)防牙周疾病的關(guān)鍵。

1牙齦炎的預(yù)防：它的預(yù)防方法主要是持之以恒、及時(shí)的清除牙面的菌斑，保持相對(duì)清潔的牙面。

2牙周病的預(yù)防：消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙齦的炎癥，是預(yù)防牙周炎最根本且行之有效的手段。

牙周治療后的定期專業(yè)維護(hù)治療是牙周整體治療計(jì)劃必不可少的一環(huán)。它對(duì)于有效控制菌斑

和各種牙周病危險(xiǎn)因素，預(yù)防牙周病的復(fù)發(fā)具有極其重要的作用。

牙周的支持治療：

牙周支持治療的主要目的：

1通過定期復(fù)查，對(duì)其進(jìn)行診斷性檢測(cè)，并及時(shí)采取必要的恰當(dāng)治療，旨在預(yù)防和減少牙周在感染和牙周炎的復(fù)發(fā)。

2預(yù)防和減少牙齒和種植體的缺失，以維持長期穩(wěn)定。

3及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理口腔內(nèi)的所有牙齒都維持在健康狀態(tài)。

（一）牙周支持治療的必要性

（二）牙周支持治療的內(nèi)容

1對(duì)病情的評(píng)估

2強(qiáng)化與患者的溝通和菌斑控制

3實(shí)行必要的治療

4復(fù)查間隔期及治療時(shí)間的確定

5亞洲患者的依從性和長期療效

（三）牙周病高危人群的預(yù)防和維護(hù)治療

來源于齒道