作者：李鳳和，劉琪，卞玉新，郭康，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院口腔科

臨床資料

下頜骨是口腔頜面部骨髓炎的好發(fā)部位，病變多局限于下頜支及下頜角部，范圍稍大者可波及到髁突和喙突，但是單獨(dú)發(fā)生于髁突和喙突部位的骨髓炎較為少見(jiàn)。近年我院收治4例下頜骨髁突、喙突骨髓炎，現(xiàn)報(bào)告如下：

病例1，男，26歲。1月前在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院拔除左上頜第三磨牙，術(shù)后3天出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，疼痛，張口受限，張口度約20mm，在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行全身抗生素治療，局部未予任何處理，效果不佳。CT示左側(cè)咬肌間隙及顳下間隙腫脹，左側(cè)髁突頸部骨質(zhì)破壞，明顯死骨形成（圖1）。

圖1左側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成

收入院后全麻下經(jīng)耳前顳部手術(shù)入路暴露病變區(qū)域，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)髁突頸部外側(cè)骨皮質(zhì)破損，死骨分離。術(shù)中刮除死骨，貫通各個(gè)膿腔，引流膿液，放置引流條，抗感染治療，術(shù)后1月張口度恢復(fù)正常。

病例2，女，28歲。于1月前拔除右側(cè)上頜第三磨牙，3天后出現(xiàn)右側(cè)顳部劇烈疼痛，張口度15 mm，經(jīng)多家醫(yī)院保守治療效果不佳。CT掃描顯示右側(cè)咬肌及顳下間隙軟組織腫脹，右側(cè)髁突內(nèi)側(cè)有少量死骨形成（圖2）。入院后全麻下采用口內(nèi)入路手術(shù)，刮除死骨，引流膿液，放置引流條。術(shù)后1月復(fù)查，張口度達(dá)到25 mm。

圖2右側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成

 病例3，男，52歲。2月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜后牙疼痛，局部腫脹，應(yīng)用廣譜抗生素后有所減輕，但不能完全恢復(fù)。入院10天前右側(cè)面部、顳部腫痛加重，并張口受限明顯?；颊哂刑悄虿∈非抑委煵灰?guī)范。檢查右側(cè)顳部腫脹明顯，張口度10 mm，右側(cè)上頜第三磨牙深齲。CT示右側(cè)翼頜間隙及顳間隙腫脹，右側(cè)緣突骨質(zhì)破壞，在其前方形成液化區(qū)（圖3）。以間隙感染收入院后全麻下手術(shù)，口外顳部和口內(nèi)右側(cè)上頜前庭溝聯(lián)合入路，暴露病變的喙突，咬骨鉗去除破壞的喙突，口內(nèi)外貫通引流。繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后3周復(fù)查基本恢復(fù)正常，門診拔除右側(cè)上頜第三磨牙。

圖3右側(cè)喙突骨髓炎

 病例4，男，44歲。因左側(cè)耳前反復(fù)腫痛6月就診，檢查左側(cè)耳前區(qū)壓痛，軟組織腫脹不明顯，未見(jiàn)瘺管形成，張口度30mm，張口不偏斜，咬合關(guān)系可?？趦?nèi)檢查未見(jiàn)病灶牙，無(wú)瘺管形成。全頜曲面斷層片檢查未見(jiàn)埋伏牙齒、囊腫等可能引起感染的病灶。CT掃描顯示左側(cè)髁突關(guān)節(jié)面成蟲(chóng)蝕樣破壞，中央部分為低密度病變（圖4）。

圖4左側(cè)髁突骨髓炎，關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕樣破壞

入院后全麻下采用左側(cè)耳前入路手術(shù)，盡量保持升支高度，刮除死骨，放置引流條。術(shù)后18天傷口愈合，疼痛消失。

討論

 下頜骨骨髓炎的病因主要為牙源性感染，以下頜第三磨牙引起的下頜角和下頜支多見(jiàn)。病例1、2、3均為牙源性感染，但均為上頜第三磨牙引起的間隙感染導(dǎo)致的下頜支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上頜第三磨牙后外方，二者聯(lián)系比較緊密。上頜第三磨牙的感染，可通過(guò)翼外肌擴(kuò)散至髁突。由于上頜第三磨牙拔除后形成的顳下間隙等間隙感染解剖位置深在，加之醫(yī)療條件的限制和部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，雖然進(jìn)行了抗生素治療等處理，但忽視了局部的處理，也沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，未能對(duì)間隙感染進(jìn)行及時(shí)有效的診治，致使感染病程遷延，導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。

下頜骨骨髓炎的病因是復(fù)雜的，也有個(gè)別病例難以查到明確的病因，病例4在臨床過(guò)程中即未能查到感染來(lái)源。邊緣性骨髓炎可分為增生型和溶解破壞型，一般增生型常見(jiàn)于青年人。下頜骨為骨髓炎好發(fā)部位的重要原因之一是血運(yùn)相對(duì)較差。本文報(bào)告的病例均為溶解破壞型，分析原因可能與髁突的血運(yùn)特點(diǎn)有關(guān)，髁突的血運(yùn)主要來(lái)自其附著的翼外肌和顳肌的營(yíng)養(yǎng)血管，而下頜角及下頜支下緣血運(yùn)除接受來(lái)自咬肌和翼內(nèi)肌的血供外同時(shí)接受牙槽動(dòng)脈的血供。較差的血運(yùn)可能是造成髁突骨質(zhì)更易溶解破壞的原因。

來(lái)源：醫(yī)脈通