數(shù)字化口腔種植技術(shù) 及案例三則

數(shù)字化口腔種植技術(shù)的發(fā)展

自從1987年CT技術(shù)被應(yīng)用于口腔臨床醫(yī)療以來，醫(yī)師對種植患者的診斷開始從二維世界進(jìn)入三維世界。根據(jù)CT獲得的三維影像信息，醫(yī)師可以在術(shù)前精確掌握種植區(qū)域的骨組織狀況并據(jù)此制定合理的種植方案。但是，由于某些關(guān)鍵技術(shù)沒有取得突破，CT影像技術(shù)沒有能夠在牙種植領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)有的作用。

首先，由于缺乏專業(yè)的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，早期的CT影像信息無法獲得精確的三維重建模型，也無法將種植后期的修復(fù)信息融入到種植方案中，醫(yī)生獲得的只能是以外科驅(qū)動的種植方案，而不能獲得以修復(fù)為驅(qū)動的種植方案。

其次，早期缺乏將正確的診斷和合理的種植方案準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到患者身上的有效手段，種植手術(shù)過程依然只能依靠醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)。

但是，這些暫時(shí)的缺憾并不影響CT影像技術(shù)成為20世紀(jì)80年代口腔臨床診斷領(lǐng)域最顯著的成果。20世紀(jì)90年代以后，伴隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化口腔種植技術(shù)得以不斷進(jìn)步和完善。

促進(jìn)數(shù)字化口腔種植技術(shù)進(jìn)步的主要相關(guān)技術(shù)成果有：

CT精度的提高；

生產(chǎn)醫(yī)用模型的3D打印設(shè)備和專用材料的成功開發(fā)；

基于CT影像數(shù)據(jù)、掃描數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)輔助種植設(shè)計(jì)軟件系統(tǒng)的開發(fā)與完善。

2000年以后，數(shù)字化種植技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，特別是錐形束CT（CBCT）的普及，使數(shù)字化種植技術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家得到了日益廣泛的應(yīng)用。當(dāng)前所述的數(shù)字化種植技術(shù)是指以患者CT影像信息和相關(guān)修復(fù)信息為基礎(chǔ)，借助專業(yè)種植設(shè)計(jì)軟件，進(jìn)行術(shù)前診斷和種植方案規(guī)劃；通過牙種植手術(shù)導(dǎo)向模板，將術(shù)前制訂的種植方案準(zhǔn)確應(yīng)用于種植手術(shù)和即刻修復(fù)的全過程，實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為驅(qū)動的牙種植修復(fù)。

“導(dǎo)板”是牙種植手術(shù)導(dǎo)向模板的簡稱，它是將術(shù)前確定的種植方案精確轉(zhuǎn)移至患者身上的個(gè)性化手術(shù)輔助器械，在種植備孔過程中幫助醫(yī)師精確控制種植位置、角度和深度，在臨時(shí)修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作中幫助確定種植體的位點(diǎn)和方向。圖1為基于導(dǎo)板的種植備孔示意圖。

圖1 基于導(dǎo)板的備孔示意圖

數(shù)字化種植的基本流程

　　數(shù)字化種植的基本流程體現(xiàn)了將手術(shù)信息與修復(fù)信息相互融合的內(nèi)涵，幫助臨床醫(yī)師實(shí)現(xiàn)種植修復(fù)效果與術(shù)前預(yù)期的高度一致。

　數(shù)字化種植的基本流程如圖2所示，在傳統(tǒng)種植流程的基礎(chǔ)上融入了數(shù)字化的主線：

圖2 數(shù)字化口腔種植的基本流程

1.臨床檢查

除了基本的口內(nèi)檢查外，還要向患者詳細(xì)介紹數(shù)字化種植的意義、流程和費(fèi)用等。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步采集口內(nèi)模型、制作放射義齒等。

2.數(shù)據(jù)采集

采用數(shù)字化種植，患者CBCT拍攝成為必選。部分病例需戴上放射義齒拍攝CBCT等。

3.方案規(guī)劃

利用專用的種植設(shè)計(jì)軟件，通過CBCT 數(shù)據(jù)的三維重建，完成種植方案的規(guī)劃設(shè)計(jì)。

4.醫(yī)患溝通

向患者詳細(xì)介紹種植和修復(fù)方案，獲得患者的認(rèn)可。

5.種植導(dǎo)板和臨時(shí)修復(fù)體的制作

根據(jù)種植方案完成種植導(dǎo)板的數(shù)據(jù)模型，通過3D打印等技術(shù)完成種植導(dǎo)板的制作。如果種植方案為即刻修復(fù)，則根據(jù)種植導(dǎo)板完成臨時(shí)修復(fù)體的制作。

6.臨床應(yīng)用

在導(dǎo)板的輔助下完成備孔。根據(jù)種植方案，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)種植、即刻修復(fù)。

數(shù)字化口腔種植技術(shù)的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)種植技術(shù)相比，數(shù)字化種植技術(shù)的主要優(yōu)勢在于：

手術(shù)安全性顯著提高

在導(dǎo)板的幫助下，種植位置、角度和深度都得到精確控制，手術(shù)過程中出現(xiàn)意外的機(jī)率顯著降低。

實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)、減輕患者痛苦

根據(jù)術(shù)前的合理規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)板的精確定位，最大限度減小手術(shù)創(chuàng)傷、實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，降低術(shù)后腫脹、疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

方便“即刻種植”

根據(jù)術(shù)前的方案規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)板的精確定位，拔牙和種植可在一次手術(shù)中完成。

“即刻修復(fù)”成為可能

根據(jù)術(shù)前確定的種植方案制備臨時(shí)修復(fù)義齒，手術(shù)過程中種植和修復(fù)一次完成。

美學(xué)效果顯著改善

得益于術(shù)前的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，醫(yī)師可以預(yù)測種植修復(fù)后的美學(xué)效果，在種植方案規(guī)劃中綜合考慮咀嚼功能和美學(xué)功能的協(xié)調(diào)。

醫(yī)患溝通的橋梁

醫(yī)師可以在三維空間展示種植手術(shù)方案，幫助解答患者的解惑。通過深入細(xì)致的交流，促使醫(yī)患雙方相互理解，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

有理由相信，隨著CBCT的廣泛應(yīng)用和數(shù)字化口腔種植技術(shù)的普及，口腔種植修復(fù)將全面進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代。

數(shù)字化口腔種植案例三則

單顆牙缺失的常規(guī)種植

患者情況

患者牙位24因根折拔除，3個(gè)月后要進(jìn)行牙種植手術(shù)，患者不希望做二期手術(shù)。

從圖1可以看出患者缺牙區(qū)的間隙充足，牙齦健康，頰側(cè)軟組織略有凹陷。

圖1 缺牙區(qū)的頰側(cè)和口內(nèi)照片

種植方案規(guī)劃

術(shù)前拍攝錐形束CT并做種植方案規(guī)劃。從圈紅處可以看出頰側(cè)骨組織不夠致密，建議備完孔后再做小翻瓣以觀察窩洞頸部的情況，圖2中的粉紅色及藍(lán)色HU值曲線顯示種植體內(nèi)部及其周圍的骨密度不高，為四類骨質(zhì)，因此術(shù)中應(yīng)通過控制備孔的直徑或深度，以使種植體獲得較佳的初期穩(wěn)定性。

圖2 種植方案的規(guī)劃：a.頰舌側(cè)方向的截面圖，頰側(cè)圈紅處骨質(zhì)較疏松；b.近遠(yuǎn)中方向截面圖；c.種植體周圍的骨密度

備孔

戴上導(dǎo)板逐級備孔注意導(dǎo)板的就位要準(zhǔn)確不晃動，備孔時(shí)應(yīng)通過充分的提拉鉆頭來獲得良好的冷卻。

圖3 戴上導(dǎo)板并按照操作說明書逐級備孔

翻瓣與植入種植體

注意翻瓣不能太大，只需將窩洞頂端及周邊充分暴露即可。檢查種植窩洞頂端邊緣的骨壁情況，將窩洞頂端的高點(diǎn)去除，防止其干涉愈合基臺的就位。植入種植體植入時(shí)通過扭力扳手來確定最終的植入扭力，并判斷是否合適放置愈合基臺，也可以通過松動度測量儀測量ISQ值來判斷。

圖4 小翻瓣暴露窩洞頂端并去除高點(diǎn)

圖5 植入種植體

圖6 放入愈合基臺并縫合

種植完成

種植完成后可以通過拍攝曲面體層或是根尖片來確認(rèn)種植體的植入情況，并作為資料加以保存。

種植手術(shù)完成2周后進(jìn)行拆線?？梢钥闯鲕浗M織愈合良好。

圖7 曲面體層片

圖8 拆線時(shí)的口內(nèi)照片

美學(xué)區(qū)單顆牙齒即刻種植

患者情況

患牙21因根管治療超充，導(dǎo)致根尖周炎，唇側(cè)齲壞并出現(xiàn)瘺管。擬采用即刻種植修復(fù)。術(shù)前拍攝CBCT并做種植方案規(guī)劃，從方案上可知唇側(cè)及遠(yuǎn)中側(cè)骨缺損較為嚴(yán)重，需要同期進(jìn)行引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）。

圖9 種植方案規(guī)劃：a.近遠(yuǎn)中方向的截面圖，唇側(cè)需要GBR；b.軸向截面圖；c. 模擬植入4.0×13 mm 的種植體

微創(chuàng)拔牙

微創(chuàng)拔除患牙，注意動作要輕柔，不能破壞骨壁。

圖10 微創(chuàng)拔牙

逐級備孔

戴上導(dǎo)板逐級備孔，然后植入種植體，旋入覆蓋螺絲。

注意導(dǎo)板的就位要準(zhǔn)確不晃動，備孔時(shí)應(yīng)充分冷卻。

圖11 導(dǎo)板上備孔并植入植體，a.戴上導(dǎo)板，逐級備孔；b.植入種植體，并旋入覆蓋螺絲

引導(dǎo)骨再生

進(jìn)行引導(dǎo)骨再生（GBR）術(shù)，在骨缺損區(qū)填入骨粉，并在植骨區(qū)覆蓋人工骨膜，然后進(jìn)行嚴(yán)密縫合（圖12）。注意填入的骨粉應(yīng)該壓實(shí)，人工骨膜要完整覆蓋植骨區(qū)，縫合時(shí)需要進(jìn)行無張力嚴(yán)密縫合，在做切口時(shí)應(yīng)設(shè)計(jì)減張切口。

圖12 進(jìn)行GBR：a.在骨缺損區(qū)填入骨粉；b.在植骨區(qū)蓋上人工骨膜

修整隱形義齒

修整原有的隱形義齒，使其內(nèi)表面不壓迫軟組織，從而保持種植體的穩(wěn)定性，避免產(chǎn)生微動。

圖13 修整隱形義齒后佩戴

永久修復(fù)

永久修復(fù)后3年進(jìn)行回訪，種植體骨結(jié)合穩(wěn)定，美學(xué)效果良好。

圖14 永久修復(fù)3年后的回訪

下頜無牙頜的即刻修復(fù)

患者情況與方案設(shè)計(jì)

本案例為78歲男性患者，下頜義齒活動、固位差，口內(nèi)有殘根?；颊咭筮M(jìn)行種植義齒修復(fù)。

術(shù)前拍攝錐形束CT，進(jìn)行三維重建和種植方案規(guī)劃。從CT圖像中可以看出頜骨內(nèi)有骨島和殘根，為避免種植體植入骨島區(qū)，考慮在兩側(cè)頦孔區(qū)種植4～5顆種植體，采用套筒冠進(jìn)行即刻修復(fù)。從重建的結(jié)果中可知前牙區(qū)牙槽嵴呈刀刃狀。種植方案為：對前牙區(qū)牙槽嵴進(jìn)行截骨修整，并在兩頦孔之間的區(qū)域內(nèi)植入5顆種植體。

圖15 種植方案的規(guī)劃：a.患者的CT圖像的截面圖，圈紅處為骨島；b.患者摘掉活動義齒后的下頜；c.患者上下頜骨的CT三維重建；d.下頜骨截骨后模擬植入5顆種植體

制作導(dǎo)板

根據(jù)種植方案，設(shè)計(jì)并加工出截骨導(dǎo)板和種植導(dǎo)板。圖為截骨導(dǎo)板與種植導(dǎo)板實(shí)物。

圖16 a.截骨導(dǎo)板；b.種植導(dǎo)板

翻瓣種植

設(shè)計(jì)切口，剝離黏骨膜后，將截骨導(dǎo)板戴到骨面上，用咬骨鉗沿著截骨導(dǎo)板平面進(jìn)行截骨，并用骨銼修整骨平面，截骨完成后將種植導(dǎo)板固定在骨面上進(jìn)行種植備孔，完成后植入種植體。注意截骨平面要平整，否則影響種植導(dǎo)板的就位。

圖17 截骨與備孔：a.戴上截骨導(dǎo)板后進(jìn)行截骨并修平骨面；b. 戴上種植導(dǎo)板進(jìn)行備孔

種植后修復(fù)

戴上套筒冠基臺進(jìn)行即刻修復(fù)。注意不是所有植入的種植體都可以進(jìn)行即刻修復(fù)，醫(yī)師可以通過扭力值并結(jié)合ISQ松動度測量值來選擇修復(fù)的種植體。

圖18 進(jìn)行即刻修復(fù)：a.戴上基臺；b.在基臺上戴入套筒冠；c. 套筒冠固位到原有義齒上；d.患者戴上有套筒冠的覆蓋義齒；e. 即刻修復(fù)完成后曲面體層片

來源: 口腔視界