為什么要進(jìn)行根管沖洗？根管沖洗要解決什么問題？沖洗什么東西？要回答這些問題就要知道，感染根管里面究竟有什么東西？

1、在感染根管中，細(xì)菌除以懸浮的方式存在于根管空腔內(nèi)，更主要的毒性狀態(tài)是與胞外多糖基質(zhì)聚合，黏附于根管壁形成細(xì)菌生物膜。在這種微生態(tài)環(huán)境中，協(xié)同共生的各種細(xì)菌可以充分發(fā)揮其致病毒性表征，甚至產(chǎn)生抗藥性

2、在細(xì)菌生物膜下方的牙本質(zhì)小管也被細(xì)菌侵入。以革蘭陽性球菌和桿菌為主。深度可達(dá)200—500pm。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素侵入的深度甚至可達(dá)12 mm

3、根管機(jī)械預(yù)備后，會在管壁表面形成一層黏泥樣的玷污層，其中包含切削下來的牙本質(zhì)碎屑、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物以及牙髓組織殘片

4、微生物很容易從玷污層的有機(jī)殘留物中獲取營養(yǎng)，進(jìn)而繁殖形成根管的再度感染

5、對于機(jī)械預(yù)備不能到達(dá)的區(qū)域，需要依賴化學(xué)藥物進(jìn)一步清除感染物質(zhì)

根管沖洗的作用

1、 流體的機(jī)械沖刷

2、化學(xué)藥物的抗菌消毒   

流體的機(jī)械沖刷作用主要通過頻繁、大量地向根管灌入液體，在其返流過程中將懸浮的細(xì)菌和被切削呈碎渣、殘片的軟硬組織驅(qū)趕出去

單純機(jī)械沖刷并不足以清除根管隱蔽部位的感染物質(zhì)，已有研究表明生理鹽水沖洗的除菌效果微乎其微

各種有抑菌殺菌效能、軟化礦物組織作用和低表面張力、強(qiáng)滲透性的化學(xué)制劑可發(fā)揮重要作用，從而體現(xiàn)化學(xué)藥物的消毒作用

有抗菌、殺菌作用，對生物膜中的厭氧和兼性厭氧菌有強(qiáng)的抗微生物作用

可溶解壞死牙髓組織

有助于根管系統(tǒng)的清理

對根尖周組織無刺激性、毒性，對口腔黏膜無腐蝕作用

根管預(yù)備過程中預(yù)防玷污層形成，形成后有溶解玷污層能力

降低內(nèi)毒素活性

可有一定止血作用

必須提出的是，現(xiàn)在還沒有一款根管清洗劑能夠勝任全部的根管清洗任務(wù)，一般要用到組合清洗技術(shù)方法。組合清洗是有順序的使用不同的消毒清洗劑來達(dá)到我們對根管的清洗目的。

國際上常用的根管沖洗液有次氯酸鈉、乙二胺四乙酸(EDTA)等

國內(nèi)大多仍以雙氧水和生理鹽水為主

次氯酸鈉(NaOCl) sodiumhypochlorite

NaOCl在水中溶解成Na+和-OCI，呈堿性。當(dāng)pH>9時(shí)，溶液中-OCI占主導(dǎo)地位，是其發(fā)揮功效的主要化學(xué)功能團(tuán)

具有在較短接觸時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)抗菌活性可溶解生活的或者壞死的牙髓組織、牙本質(zhì)和玷污層中的有機(jī)成分，還可中和或滅活細(xì)菌毒素脂多糖，能降低內(nèi)毒素活性

能將松散的碎屑從根管中沖洗出來

還可以作為器械的潤滑劑

次氯酸鈉是應(yīng)用最廣泛的沖洗劑之一

1、影響NaOCl溶液沖洗效果的因素

1）NaOCI的濃度

NaOCI的抗菌效能、組織溶解性以及毒性均取決溶液的濃度

常用NaOCI質(zhì)量分?jǐn)?shù)0．5％一5．25％，NaOCl液都可以消除根管感染，隨著濃度的升高其溶解有機(jī)組織的能力增強(qiáng)，但細(xì)胞毒性也增大，其最佳濃度目前尚無定論

高濃度的NaOCl雖能較好的清除根管內(nèi)殘留的壞死組織碎屑，增加根管消毒藥物的滲透力，殺菌力較強(qiáng)，但可刺激損傷根尖周組織，有難聞氣味，并且5．25％NaOCI會顯著降低牙本質(zhì)彈性模量和彎曲強(qiáng)度

有認(rèn)為5．25％NaOCl能有效去除糞腸球菌，而1．5％NaOCI則不能。0．5％，1％，2％，5％NaOCI對內(nèi)氏放線菌、白色念珠菌、糞腸球菌具有同樣的抗菌效果

低濃度NaOCl溶液殺菌力較弱，活性會快速下降，但有研究表明新鮮配置的低濃度NaOCI可持續(xù)到達(dá)根管系統(tǒng)內(nèi)，比高濃度沖洗液的作用更強(qiáng)

主張使用新鮮配置的低濃度NaOCI，大量低速反復(fù)沖洗

2）NaOCI作用時(shí)間

充分發(fā)揮NaOCI的技能還有賴于作用時(shí)間

為了有效地清除根管內(nèi)的生物膜，應(yīng)保證NaOCI溶液與根管壁至少有30一60min的接觸時(shí)間

3）NaOCl的溫度

提高NaOCl液的溫度可增強(qiáng)其沖洗效果，溫度升高能增強(qiáng)低濃度NaOCl溶液的瞬時(shí)組織溶解能力，能更有效去除牙本質(zhì)碎屑中的有機(jī)成分

溫度增高時(shí)其抗菌效果也能提高

有研究發(fā)現(xiàn)5～60℃之間溫度每升高5℃其抗菌效果成倍提高

但是目前尚無相關(guān)臨床調(diào)查證實(shí)

4）NaOCl的沖洗量

沖洗量：每個(gè)根管10～20ml.   

5）NaOCl的pH值

提高NaOCl效果的途徑之一是降低其pH值

pH值越低次氯酸生成越少，在酸性條件下殺菌消毒能力強(qiáng)但不穩(wěn)定，堿性條件下雖較穩(wěn)定但殺菌能力弱，故一般需在pH值為7左右，殺菌消毒能力較強(qiáng)而穩(wěn)定

當(dāng)pH值較低時(shí)，其毒性也較小

2、NaOCI特點(diǎn)

1）NaOCI消滅生物膜細(xì)菌和溶解有機(jī)組織的能力顯著優(yōu)于其他沖洗刺。是惟一能夠破壞或清除生物膜的制劑

2）NaOCI過敏反應(yīng)罕見，是根管治療中經(jīng)過篩選得到肯定并被首推的沖洗劑，一直以來在臨床上應(yīng)用最為廣泛 

3）NaOCl能去除膠原纖維從而阻止雜化層形成，而雜化層被認(rèn)為是牙本質(zhì)粘接的基本條件

4）NaOCI可使汞從銀汞合金解離，影響銀汞合金封閉性，降低根充后冠部修復(fù)的密閉性 

5）NaOCI主要溶解的是玷污層中的有機(jī)成分，而玷污層中主要是無機(jī)成分，因此單獨(dú)使用NaOCI基本不能去除玷污層

6）應(yīng)用時(shí)需配合有輕度脫礦能力的溶液。如乙二胺四乙酸(EDTA)或枸櫞酸

7）NaOCl的黏膜刺激性和組織腐蝕性極強(qiáng)，根管沖洗時(shí)必須作嚴(yán)格的隔離，橡皮障是最有效隔離口腔黏膜的方法

8）若不慎誤將NaOCI注人根尖周組織，會產(chǎn)生皮下氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥

葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine．CHX，商品名洗必泰)

洗必泰是一種陽離子表面活性劑，可以吸附于細(xì)菌胞壁等帶負(fù)電荷的物質(zhì)表面，因而具有廣譜抗菌性

可通過穿透細(xì)胞壁或外膜、攻擊細(xì)菌的胞質(zhì)膜或內(nèi)膜以及酵母菌的漿膜有效對抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和酵母菌

0．2％一2．0％的洗必泰在毒理學(xué)方面被認(rèn)為是安全的，過敏反應(yīng)罕見

洗必泰用于根管沖洗的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2％，pH值為5．5—7．0

洗必泰因陽離子的特性能與牙本質(zhì)結(jié)合并隨時(shí)間逐漸分解，延長了抗菌活性且不會對微生物產(chǎn)生耐藥，因此是惟一能持久發(fā)揮抗菌效果的沖洗液

在體外環(huán)境中，洗必泰比NaOCl能更有效地殺滅糞腸球菌，它在很短的接觸時(shí)間內(nèi)甚至以相當(dāng)?shù)偷臐舛燃纯蓪S腸球菌起到明顯的殺滅作用

2％洗必泰和5．25％的NaOCl具有同樣的抗菌效果，而2％洗必泰毒性比0．5％的NaOCl還低。

洗必泰是一種非常有效的抗真菌劑，能有效殺滅白色念珠菌

在根管再治療病例中應(yīng)考慮使用CHX并作為終末沖洗劑

洗必泰無組織溶解能力，不能清除玷污層，也不能中和脂多糖

在諸多研究中，CHX用于體內(nèi)試驗(yàn)的抗菌效果遠(yuǎn)不如體外研究的結(jié)果

洗必泰對有機(jī)物易感，當(dāng)存在牙本質(zhì)碎屑、炎性分泌物、血漿蛋白時(shí)，其抗菌效果明顯降低

洗必泰并不能取代NaOCl作為根管沖洗劑金標(biāo)準(zhǔn)的地位

洗必泰與NaOCl交替沖洗根管，使根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量減少的程度遠(yuǎn)比兩者單獨(dú)應(yīng)用更大

在根管內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用這兩種溶液時(shí)，可以更大程度地減少菌叢達(dá)84．6％，而單獨(dú)使用洗必泰減少菌叢可達(dá)70％，單獨(dú)使用NaOCl減少菌叢可達(dá)59．4％

洗必泰和NaOCl混合后會立即分解，產(chǎn)生紅色的結(jié)晶沉淀物氯苯胺，氯苯胺具有毒性及致癌性，可使牙本質(zhì)小管通透性明顯下降并影響根管系統(tǒng)的封閉

為了防止形成沉淀，臨床使用洗必泰時(shí)應(yīng)避免與NaOCl直接接觸，若與NaOCl配伍應(yīng)用，須在使用洗必泰之前用蒸餾水或乙醇去除根管內(nèi)殘留的NaOCl

1、螯合劑

螯合劑能與羥基磷灰石中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，從而使牙本質(zhì)脫礦

2）最常用的用于沖洗的螯合溶液包括

EDTA

EGTA

EDTAC

Glyde

RCPrep等

其活性成分都是EDTA

EDTA常用15％～17％溶液，通常建議使用中性溶液

EDTA幾乎無抗菌活性，但具有高度的生物相容性

EDTA脫礦深度與接觸時(shí)間成正比，主要存在的問題是會使牙本質(zhì)表面過度脫礦，牙本質(zhì)小管過度腐蝕，進(jìn)而增加根管機(jī)械預(yù)備過程中穿孔的危險(xiǎn)

用EDTA進(jìn)行根管沖洗后，應(yīng)以2mlNaOCl作為終末沖洗，以中和EDTA的酸性，并促使NaOCl滲入經(jīng)EDTA作用后已經(jīng)開放的牙本質(zhì)小管中

臨床使用的劑型

凝膠劑型

被用于根管機(jī)械預(yù)備時(shí)銼針蘸取進(jìn)入根管操作的潤滑劑

溶液劑型

作為機(jī)械預(yù)備完成后的根管沖洗

在根管沖洗時(shí)交替使用NaOCl和EDTA，EDTA在與NaOCl聯(lián)合時(shí)保留了對鈣的螯合能力，當(dāng)EDTA松解了玷污層中的無機(jī)物后，NaOCl得以充分發(fā)揮其抑菌和溶解有機(jī)物的效能，進(jìn)一步降低根管內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量

NaOCI和EDTA聯(lián)合使用是目前最常使用的沖洗液組合

EDTA與NaOCl混合會導(dǎo)致NaOCl喪失組織溶解能力，因此EDTA和NaOCl應(yīng)分別使用

17％EDTA沖洗可去除玷污層，使牙本質(zhì)小管開放，添加表面活性劑對其去除玷污層作用無明顯改變，聯(lián)合超聲清洗則提高其去除玷污層能力

有機(jī)酸酸溶液能去除玷污層，清潔牙本質(zhì)壁，具有殺菌、抗菌作用

枸櫞酸

枸櫞酸可與金屬發(fā)生鰲合反應(yīng)形成非離子可溶性物質(zhì)，使牙本質(zhì)小管開放，并使管周牙本質(zhì)脫礦，從而進(jìn)一步擴(kuò)大牙本質(zhì)小管，提高根管內(nèi)藥物在牙本質(zhì)深層的抗菌效用

枸櫞酸是一種弱的有機(jī)酸，對無機(jī)物有輕度脫礦作用，在根管治療中可發(fā)揮清除玷污層的作用

10％枸櫞酸在清除玷污層和溶解牙本質(zhì)碎屑方面與EDTA作用相當(dāng)，甚至更為有效，對于促進(jìn)根管系統(tǒng)的消毒起著至關(guān)重要的作用。

當(dāng)玷污層被瓦解后，枸櫞酸溶液還可通過自身的抗菌性清除包埋在其中的細(xì)菌，使根管的清潔度得到進(jìn)一步提高

50％，25％，10％和5％枸櫞酸在不同pH值條件下均能去除玷污層，但是高濃度枸櫞酸在低PH值條件下產(chǎn)生更多管周牙本質(zhì)破壞

體外研究表明，枸櫞酸具有殺菌能力，但作用較5．25％的NaOCl差

枸櫞酸及EDTA聯(lián)合NaOCl使用都能有效去除玷污，增強(qiáng)抗菌效果，但是它們和NaOCI都會發(fā)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，能迅速降低溶液中有效氯含量，降低NaOCl對細(xì)菌和壞死組織的作用

枸櫞酸或EDTA都不能和NaOCI混合使用，而是交替沖洗應(yīng)用

枸櫞酸臨床使用的濃度范圍是1％一40％

枸櫞酸也被列入根管沖洗的用藥程序中

MTAD是2003年推出的一種新型根管沖洗劑，由廣譜抗生素(3％多西環(huán)素)、脫礦劑(4．25％枸櫞酸)和表面活性劑(0．5％聚山梨酯80)混合組成，pH為2．15，商品名為Biopure(登士柏，美國)

2003至2006年其發(fā)明者發(fā)表了一系列關(guān)于MTAD特性的研究，這些文獻(xiàn)顯示MTAD通過發(fā)揮所含成分的各自特點(diǎn)達(dá)到令人滿意的根管清理綜合效果

抗菌譜廣泛的多西環(huán)素可抑制多種細(xì)菌的生長

具有弱脫礦作用的枸櫞酸能去除玷污層

表面活性劑聚山梨醇酯80具有較低的表面張力，可滲入更細(xì)小的根管

據(jù)發(fā)明者稱，MTAD的殺菌和滲透作用很強(qiáng)，具有良好的清除玷污層的能力，且生物相容性好

與NaOCl配合使用時(shí)具有組織溶解能力

實(shí)驗(yàn)研究表明，MTAD去除玷污層和抗菌能力較EDTA和NaOCl強(qiáng)，細(xì)胞毒性小，與NaOCl聯(lián)合應(yīng)用抗菌效果最佳

2006年以來的研究發(fā)現(xiàn)MTAD對糞腸球菌和白色念珠菌的抗菌性不如NaOCl和CHX

NaOCl和MTAD交替使用是導(dǎo)致醫(yī)源性四環(huán)素牙染色的潛在因素，MTAD中高濃度的多西環(huán)素含量可能會產(chǎn)生抗藥菌株

總之，MTAD的臨床作用尚不能得到一致的肯定

無殺菌消毒的功能，但可起到中和化學(xué)藥物、減少根尖周刺激及其他副反應(yīng)

在其他藥液沖洗后再用生理鹽水最后沖洗，對去除根管中的刺激物，促進(jìn)根尖周病變消除有一定益處

用95％乙醇沖洗根管或在根管充填之前蕩洗根管，可以降低所用根管沖洗劑或根管充填用封閉劑的表面張力，低表面張力的液體或糊劑更易于進(jìn)入牙本質(zhì)小管

滲入牙本質(zhì)小管的乙醇可驅(qū)趕前一根管沖洗液或中和其在根管內(nèi)的作用，乙醇揮發(fā)可使根管變干燥

在根管內(nèi)使用乙醇可增加其他沖洗液和根管封閉劑的滲透性，降低根管充填的滲漏

每個(gè)根管應(yīng)使用約3ml95％乙醇進(jìn)行終末沖洗

過氧化氫在牙科領(lǐng)域的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1％～30％，根管沖洗的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3％和5％，最常用的氧化劑是3％過氧化氫

對細(xì)菌、真菌和病毒的殺滅作用源于氫氧根游離基(·OH)的產(chǎn)生，該基團(tuán)可以作用于細(xì)胞結(jié)構(gòu)中的蛋白質(zhì)和DNA

可使根管中的血塊及壞死組織松動排出

少量氧氣氣泡進(jìn)入組織內(nèi)，壓迫毛細(xì)血管，可有輕微止血作用

3％過氧化氫成品液為酸性，對黏膜和尖周組織有一定刺激性，使用不當(dāng)偶可引起皮下氣腫

過氧化氫的抗菌性和組織溶解能力均較NaOCl弱，兩者也無明顯的協(xié)同作用

將過氧化氫和NaOCl聯(lián)合應(yīng)用，反會顯著降低NaOCl的組織溶解性和抗菌性。這是因?yàn)閮煞N溶液混合產(chǎn)生的化學(xué)反應(yīng)會導(dǎo)致泡沫效應(yīng)，由過氧化氫溶液中釋放出的氧和NaOCl起反應(yīng)生成氯化鈉，致使兩種沖洗液都失去作用

雖然臨床上有醫(yī)師習(xí)慣用過氧化氫沖洗根管，但因研究資料很少，尚無科學(xué)證據(jù)表明過氧化氫優(yōu)于其他沖洗液

Gly—oxide

OPW

臭氧

強(qiáng)酸性電解質(zhì)水

Gly—oxide主要氧化成分為過氧化脲，也可作為根管潤滑劑

臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力，對微生物有較強(qiáng)的殺滅作用，但臭氧的不穩(wěn)定性和組織毒性使其在臨床治療方面應(yīng)用受限

強(qiáng)酸性電解質(zhì)水(SAEW)能夠殺滅細(xì)菌及各種類型的病毒(如乙肝病毒Ⅱ型HSV2、人免疫缺陷病毒HIV等)，同時(shí)還可以清除根管玷污層，刺激性小，近年來已被廣泛應(yīng)用于日本的齒科臨床，但目前國內(nèi)齒科尚未應(yīng)用

中草藥為自然藥物，其抗菌作用一般比化學(xué)藥劑和抗生素弱，但是中草藥一般副反應(yīng)較小，也較少產(chǎn)生耐藥性，且常對需氧菌和厭氧菌同時(shí)有抗菌作用，用于治療感染性疾病有其一定優(yōu)點(diǎn)

蜂膠酊、桂皮醛、大黃浸液、四黃浸液以及潔爾陰和抗癌靈等重要復(fù)方制劑均有實(shí)驗(yàn)研究表明對感染根管具有消毒作用，提示可將它們用于感染根管的沖洗和消毒。

五倍子中主要含五倍子鞣質(zhì)，對多種細(xì)菌、真菌、酵母菌都有明顯的抑制能力

研究表明，五倍子水提取物對厭氧消化鏈球菌、內(nèi)氏放線菌、具核梭桿菌、中間普雷沃菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等感染根管內(nèi)幾種常見優(yōu)勢專性厭氧菌和兼性厭氧菌都有抑菌作用，提示五倍子水提取物用于根管內(nèi)封藥具有一定的應(yīng)用前景

近年來亦有人主張使用1％戊二醛沖洗根管，因其固定有機(jī)物作用而具有良好的殺菌消毒作用，殺菌譜廣而迅速，且滲透性有限對尖周不易造成刺激

但研究表明，2％戊二醛在接觸15min后也不能對污染的牙膠尖起滅菌作用

盡管不斷有新型根管沖洗劑出現(xiàn)，在眾多根管沖洗劑中，NaOCl、EDTA和CHX是最常被推薦使用的

根管沖洗的效果不僅僅取決于沖洗的藥物，同時(shí)依賴于機(jī)械沖洗作用和沖洗液的殺菌能力和組織溶解能力

甚至有學(xué)者提出機(jī)械沖洗效果是主要因素

根管沖洗的效用主要集中在針頭前方3—4mm的區(qū)域，插入根管的針頭應(yīng)盡量接近工作長度以提高沖洗效果

最多用于根管沖洗的針頭是27號黏膜注射針頭，斜向的開口和較粗的管徑使其在向根管深部插人時(shí)，很可能會在根管的某一位置嵌塞，此時(shí)若施壓推出沖洗液，極易將沖洗液和根管內(nèi)容物擠壓到根尖孔外的根尖周組織中，造成醫(yī)源性的感染擴(kuò)散和化學(xué)損傷

一旦感覺插入的針頭有阻力即應(yīng)回退1—2mm，保證在管壁和針頭間有足夠的空間使沖洗液返流出根管

沖洗針頭開口的形態(tài)、直徑和根尖預(yù)備尺寸間的關(guān)系一直被牙髓病學(xué)者關(guān)注，推薦使用側(cè)方開口的“T”形針頭和帶盲端的安全針頭

新近上市的最小號根管沖洗針頭是30號的Navi針頭，管徑為0，3mm，相當(dāng)于ISO30號銼，材質(zhì)柔韌，即使彎曲的根管，當(dāng)根尖部預(yù)備到35號以上時(shí)，預(yù)彎的Navi針頭也可抵達(dá)根管的預(yù)備末端并留有液體返流的空間

Navi針頭的形態(tài)有平頭開口、盲端側(cè)方開口和毛刷針頭，所有設(shè)計(jì)的目的仍是盡量將根管安全、有效地清理干凈

1957年超聲技術(shù)引入牙髓治療，1976年商品化的超聲設(shè)備研發(fā)出現(xiàn)

超聲是一種頻率大于25oooHz的聲能。超聲載體在液體中高頻振動可以產(chǎn)生微聲流和空穴作用

用于根管治療的超聲儀配有專門的小號(15號或20號)超聲根管銼針

超聲沖洗是利用高頻振蕩，活化根管內(nèi)的沖洗液，產(chǎn)生空穴作用、聲流現(xiàn)象和熱效應(yīng)等

超聲沖洗分型

超聲預(yù)備(ultrasonic instrumentation，UI)，使用具有切割功能的器械同時(shí)預(yù)備、沖洗

被動超聲沖洗(passive ultrasonicirrigation，PUI)，沖洗同時(shí)不使用器械預(yù)備

超聲預(yù)備可能因切割不易控制而造成根管形態(tài)不規(guī)則

被動超聲沖洗是利用小號銼或細(xì)的光滑金屬絲在根管內(nèi)自由振蕩產(chǎn)生有力聲流，避免了無規(guī)則切割，而一根光滑金屬絲和一根切割K銼同樣有效

根管壁上的微生物、牙本質(zhì)碎屑或有機(jī)組織在超聲液流的作用下被剝離下來．并被沖洗液吸收、分解或帶出

超聲蕩洗的液體采用NaOCI，比單純用水超聲更為有效，還可通過加溫操作增強(qiáng)NaOCI的功效，促進(jìn)超聲清理效果

超聲聯(lián)合EDTA能加強(qiáng)EDTA清除玷污層的效果

但是必須使用小號器械，同時(shí)根管預(yù)備應(yīng)較粗大，特別是彎曲根管，才能達(dá)到理想的效果

目前主張采用被動超聲沖洗的方式進(jìn)行操作

在根管成形后，將超聲銼針放于根管中央，不要貼壁，受到驅(qū)動的銼針伴隨著注人的液流產(chǎn)生高頻振動

由于根管已經(jīng)擴(kuò)大成形，超聲銼針能在充滿液體的根管中自由擺動

銼針上的能量有效傳遞到?jīng)_洗液，沖洗液在根管內(nèi)以渦流的形式翻滾流動，使根管深部的牙本質(zhì)碎屑、浮游細(xì)菌和牙髓組織殘片得以更有效地清除，進(jìn)而提高清理根管的效果

臨床上超聲沖洗有兩種方法

1）以超聲手柄連續(xù)沖洗，多以水作為沖洗劑

2）以手用沖洗器間斷沖洗+超聲沖洗。

在間斷超聲沖洗中，先將沖洗液(推薦使用NaOCI)手用注入根管，再放入超聲銼沖洗，之后再用沖洗液沖出殘剩物并更新根管內(nèi)的液體

當(dāng)超聲總時(shí)間累計(jì)Imin時(shí)，間斷超聲沖洗技術(shù)顯示出較連續(xù)蕩洗去除根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑的效果更好

若兩種方法的超聲沖洗總時(shí)間均達(dá)3min，則獲得的清理效果相同

超聲沖洗的臨床操作建議如下

用NaOCI作為沖洗液

采用連續(xù)沖洗法，每個(gè)根管連續(xù)超聲沖洗3min，流量可調(diào)低至15ml／min

間斷沖洗法，每個(gè)根管超聲沖洗3次，每次20s?？傆?jì)l min，每次超聲蕩洗的間隔用2ml新鮮NaOCI沖洗根管

盡可能使用無切割刃的細(xì)銼(15或20號)或光滑細(xì)針工作尖

器械進(jìn)入根管的深度：無切割刃工作尖比工作長度短1mm；有切割刃的銼針應(yīng)短于工作長度3mm，不能越過根管的彎曲部，以防止根尖區(qū)管壁穿孔

彎曲根管沖洗時(shí)應(yīng)先行預(yù)彎超聲工作尖

對于細(xì)小根管，針頭不易進(jìn)入沖洗，可采用洗髓針卷上棉捻，滴上藥液伸入根管中蕩洗，棉捻貼近根管壁可有效帶出腐質(zhì)，尤其是粘附性較強(qiáng)的物質(zhì)

對側(cè)副根管的清潔作用效果不佳

臨床上可根據(jù)不同的情況交替使用各清洗方法，使清洗獲得更好的效果

完成髓腔進(jìn)人初預(yù)備

NaOCI須先于根管器械進(jìn)入髓腔和根管系統(tǒng)，NaOCl沖洗、浸泡作用應(yīng)貫穿整個(gè)根管預(yù)備全過程

擴(kuò)銼根管時(shí)

可用銼針蘸取EDTA凝膠進(jìn)入根管伴隨操作，以提供機(jī)械預(yù)備的潤滑作用

每更換一支預(yù)備器械，根管均需用2～5mlNaOCl溶液沖洗，并保證髓腔內(nèi)總是充滿NaOCl以增加化學(xué)消毒的有效作用時(shí)間

根尖部的根管預(yù)備

至少預(yù)備到35號，以容納30號Navi沖洗針頭插入并接近根尖

機(jī)械預(yù)備全部完成時(shí)

須用大劑量NaOCl對每個(gè)根管進(jìn)行充分沖洗，隨后再用5ml EDTA溶液沖洗1 min以清除玷污層

終末沖洗

采用NaOCl，每個(gè)根管沖洗液量至少2ml，徹底中和EDTA的酸性并使NaOCl滲入開放的牙本質(zhì)小管中。也可選用2％CHX，尤其是再治療病例。使用CHX沖洗前，須先用水或95％乙醇沖洗以去除NaOCl的影響。

根管充填前

可選擇應(yīng)用95％乙醇沖洗，每個(gè)根管用量3ml，以干燥根管并降低管壁的表面張力

超聲沖洗：1～3 min

在根管治療過程中，化學(xué)清理必須遵循的原則是沖洗先行、頻繁大量、充分浸泡、貫穿始終、規(guī)范操作、安全用藥

多種沖洗液聯(lián)合應(yīng)用是一種非常好的臨床工作模式，各沖洗液效能的互補(bǔ)或增強(qiáng)，可進(jìn)一步提高根管的清潔程度

現(xiàn)代根管治療的臨床操作更加強(qiáng)調(diào)通過機(jī)械擴(kuò)銼和化學(xué)消毒共同完成清創(chuàng)任務(wù)，努力追求根管清理的質(zhì)量和成形的效果是獲得滿意根管治療療效的前提

根管消毒

根管消毒的藥物主要包括

氫氧化鈣制劑

酚類

醛類

抗生素類等

在國外，因報(bào)道酚醛類的毒性和致癌性等，氫氧化鈣制劑應(yīng)用較多，而國內(nèi)酚醛類制劑應(yīng)用仍較普遍

氫氧化鈣制劑

氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性(pH9一12．5)，其強(qiáng)堿性可抑制細(xì)菌生長，誘導(dǎo)硬組織再生，有利于尖周組織修復(fù)，無毒副反應(yīng)

氫氧化鈣制劑按載體不同分水溶性、黏稠性和油性糊劑三種，其中黏性和油性載體可使氫氧化鈣釋放緩慢

甘油糊劑效果強(qiáng)于水糊劑，但有研究表明高濃度甘油或丙二醇做載體可能減慢氫氧根離子釋放而降低氫氧化鈣效果

氫氧化鈣與洗必泰聯(lián)合使用可增強(qiáng)其殺菌效果

甲醛甲酚合劑(formocresol，F(xiàn)C)中甲醛氣體揮發(fā)，有與蛋白質(zhì)中的氨基結(jié)合而凝固蛋白的烷基化作用

甲酚有很強(qiáng)滲透性，可導(dǎo)致蛋白變性，并能與腐敗脂肪產(chǎn)物結(jié)合形成肥皂樣物質(zhì)，從而發(fā)揮抑菌、殺菌作用

甲醛具有潛在的抗原性，可作為半抗原與壓碎、根尖周組織的宿主蛋白結(jié)合，形成免疫原引起機(jī)體免疫反應(yīng)

甲醛對尖周組織有刺激毒害作用，遺傳毒理學(xué)和動物致癌實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，甲醛具有致突變和致癌性，故提出甲醛應(yīng)停止使用

樟腦酚(camphorphenol，CP)在酚類合劑中毒性較小，作用溫和，有較好的鎮(zhèn)痛作用和一定的抗菌效果

樟腦氯酚薄荷合劑

主要成分有對位氯酚、樟腦和薄荷腦

其殺菌力強(qiáng)，不凝固蛋白，刺激性較小，樟腦和薄荷腦有較好的陣痛安撫作用

其消毒能力比Fc差，有一定鎮(zhèn)痛作用，對組織刺激性較小

主要優(yōu)點(diǎn)是遇膿、血、壞死有機(jī)物時(shí)仍有消毒作用

有鎮(zhèn)痛和麻醉效果，刺激性小，有較好的安撫止痛作用

常用于化學(xué)性、機(jī)械性尖周炎或活髓拔除后封藥

與蛋白質(zhì)中的氨基結(jié)合，使蛋白質(zhì)變性而發(fā)揮殺菌作用

戊二醛對革蘭陽性、革蘭陰性和真菌、病毒、芽孢等都有殺滅作用，作為根管消毒劑還可封閉牙本質(zhì)小管和根尖孔，阻止根管內(nèi)病原微生物對尖周組織損害

碘酊是碘和碘化鉀溶于乙醇而成，能氧化病原體原漿蛋白的活性基團(tuán)，并能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合使其沉淀變性，有強(qiáng)大的殺滅病原體作用

毒性和組織刺激性較低

多種抗生素都可用于根管消毒，常以合劑形式與鹽水、丁香油酚或樟腦氯酚合劑調(diào)拌成糊劑后使用。

抗生素因?qū)?xì)胞無毒性和刺激性，較為安全，但其對細(xì)菌作用有一定選擇性，可能引起細(xì)菌耐藥、藥物過敏，不提倡普遍使用

皮質(zhì)醇

近年有人主張局部皮質(zhì)醇作為抗炎劑應(yīng)用于牙髓治療，有實(shí)驗(yàn)表明其對減輕活髓牙疼痛效果較好，而對壞死牙髓效果不佳

封藥根管封藥主要是利用化學(xué)藥物消毒

采用棉球蘸藥物放置于根管口

用棉捻、紙尖浸潤藥物后封于根管內(nèi)

螺旋輸送器將非揮發(fā)性糊劑類藥物送入根管內(nèi)等不同方法

不同藥物視其特點(diǎn)、劑型不同采用不同方法及封藥時(shí)間

超聲根管的超聲消毒是在超聲根管預(yù)備或沖洗時(shí)同時(shí)進(jìn)行的

激光被生物組織吸收后可產(chǎn)生瞬間高強(qiáng)度的光熱作用、光化學(xué)作用、光電磁作用，使組織瞬間汽化、熔融’或凝固，達(dá)到殺菌消炎，去除玷污層的目的

常用的激光種類有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Ho：YAG激光、C02激光、準(zhǔn)分子激光、氬離子激光

脈沖型Nd：YAG激光

主要是依靠其熱效應(yīng)殺菌的。激光照射于牙體組織時(shí)瞬間產(chǎn)生的熱量可使溫度高達(dá)幾百甚至上千攝氏度，能使根管壁牙本質(zhì)熔融并再結(jié)晶，也足以殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌并滅活其代謝產(chǎn)物

使用脈沖式Nd：YAG激光能去除根管壁上的碎屑及玷污層，但其殺菌效果不及5．25％NaOCl

關(guān)于激光參數(shù)的設(shè)置沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于激光去除玷污層效果以及對根管封閉性影響等方面研究也存在爭議，尚有待進(jìn)一步研究

微波是一種超高頻電磁波，通過電場、磁場、微波場及熱效應(yīng)共同作用，使病變組織及病原微生物蛋白質(zhì)骨化，對微生物有極強(qiáng)的殺滅作用

而且微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)可促進(jìn)炎癥的吸收，增強(qiáng)根尖周組織的抵抗力，對根尖周炎有消炎止痛的作用

但臨床操作中應(yīng)注意，微波劑量的選擇和時(shí)間控制不當(dāng)可能會對牙體及周圍組織產(chǎn)生嚴(yán)重后果

利用化學(xué)的方法殺滅細(xì)菌或降解其毒素，清理根管殘余碎片，是根管治療中不可或缺的一個(gè)步驟，可以起到與其他步驟相互補(bǔ)償、相輔相成的作用，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視

目前，還沒有哪一種根管消毒藥物或者方法能完全達(dá)到理想要求，臨床上需根據(jù)病人情況和根管情況加以選擇

對于消毒藥物或方法的組合或開發(fā)，尚須進(jìn)一步研究探討

來源于齒道