美學(xué)修復(fù)”是當(dāng)下口腔醫(yī)學(xué)中的熱詞，筆者就該領(lǐng)域問題已寫了多篇文章發(fā)表于各學(xué)術(shù)期刊，系統(tǒng)論述了美學(xué)修復(fù)面臨的挑戰(zhàn)和最新的美學(xué)修復(fù)臨床技術(shù)，但“美學(xué)修復(fù)”的名稱、內(nèi)涵及臨床法則等還有許多急亟待明確的地方。今天，我們就來談一談美學(xué)修復(fù)的概念和臨床法則。

 引言

首先，牙科美學(xué)的歷史和牙科歷史一樣悠久。實際上早期的假牙盡管受限于當(dāng)時的材料的各種性能和臨床技術(shù)，但其美學(xué)意義遠(yuǎn)大于功能意義。那時候，修復(fù)體的主要作用就是保證佩戴者的面部美觀。直到近20世紀(jì)，牙科材料和技術(shù)的進(jìn)步才讓牙科成為一門現(xiàn)代意義上的科學(xué)。最早的美學(xué)牙科組織——美國美學(xué)牙科學(xué)會（Labial Grooves on Anterior Maxillary Dentition），在1975年才由羅納德·戈爾茨坦（Dr. Ronald Goldstein ）和查爾斯·平卡斯（ Dr. Charles Pincus）牽頭成立。在英文中，美學(xué)牙科有兩種稱呼:“Cosmetic Dentistry”和 “Esthetic Dentistry”。用中文來說，前者稱呼為 “美容牙科”，后者則為 “美學(xué)牙科”。“美容牙科”目的是美化牙齒，讓人的牙齒白而整齊，醒目而美麗，即使脫離自然；而“美學(xué)牙科”追求的則是牙齒的自然美觀，更注重生物功能的健康以及牙齒美的協(xié)調(diào)，由此可見二者的細(xì)微區(qū)別。“Esthetic Prosthodontics”，即美學(xué)修復(fù)，是美學(xué)牙科的一部分。

那么，什么是美學(xué)修復(fù)？這是一個重要的問題，也是一個我們在進(jìn)行美學(xué)治療過程中時時刻刻均應(yīng)問自己的問題。訪問美國美學(xué)牙科學(xué)會（AAED）、歐洲美學(xué)牙科學(xué)會（EAED）、日本美學(xué)牙科學(xué)會（JAED）以及去年剛成立的中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專業(yè)委員會（CSED）的官方網(wǎng)站，上面都沒有正面直接解釋美學(xué)修復(fù)的定義。美國美學(xué)牙科學(xué)會前主席 Ronald E Goldstein對美學(xué)牙科是這么定義的：美學(xué)牙科是純牙醫(yī)學(xué)藝術(shù)，牙醫(yī)的任務(wù)之一，就是在不影響功能的情況下，通過牙科處理來保存、完善和創(chuàng)造一個美麗的微笑。而在由孫少宣教授主編的美學(xué)牙科教材中，美學(xué)牙科被定義為：“以口腔醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)美學(xué)為導(dǎo)向，維護(hù)、修復(fù)和塑造牙齒及其周圍組織健美的一門科學(xué)。”但筆者認(rèn)為，這兩個定義均較為籠統(tǒng)，亦不全面，直接用于美學(xué)修復(fù)的內(nèi)涵定義尚不切題。為了回答這些問題，我們應(yīng)該從美的原始定義開始細(xì)分。

美的定義和兩面性                                  

“美是感性認(rèn)知的完善”，這是哲學(xué)家鮑姆嘉通（1714~1762）在《美學(xué)》第一章中對美的定義，這與他的老師沃爾夫的定義“美是感性認(rèn)識到的完善”有一字之差，但卻耐人尋味。感性認(rèn)識到的完善，是事物固有的完善，是屬于客體的，只不過要靠感性去認(rèn)識；感性認(rèn)識的完善，卻是認(rèn)識自身的完善，則是屬于主體的了。

這兩種截然不同的說法，暗示了美學(xué)需求的兩面性：一方面，美有一定的客觀規(guī)律與標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，又與人的主觀認(rèn)知、心理個性有著密不可分的關(guān)系。

客觀性就是要求醫(yī)師能全面破解美學(xué)修復(fù)臨床所面臨的解剖、生理、材料、力學(xué)等所蘊含的客觀規(guī)律與標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)師為主，患者僅能科普式地掌握交流；而主觀性則主要是指與被服務(wù)對象患者的認(rèn)知、心理等密切相關(guān)，以滿足患者為主，受醫(yī)師科普交流等能力的影響。因此，美的兩面性對于美學(xué)修復(fù)有著重要的寓意：美學(xué)治療的成功必須兼具治療技術(shù)層面的成功以及患者心理上的滿足。

在一些醫(yī)療糾紛中可以看到，個別臨床技術(shù)技能很好的醫(yī)師感覺很受傷，因為明明臨床效果已經(jīng)很好，但還是起醫(yī)患糾紛。究其原因就是因為醫(yī)師過度自信、自認(rèn)為臨床技術(shù)技能很好、治療過程認(rèn)真、自己心理很滿足，而忽視了心理滿足的主體是被服務(wù)的對象“患者”，缺乏針對性臨床對策造成的。而另一方面，也有少數(shù)醫(yī)師，臨床技術(shù)技能一般，也能通過良好的“溝通”，讓患者滿意的。

所以，在當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀、美學(xué)修復(fù)臨床所面臨的諸多挑戰(zhàn)中，對美的兩面性的再認(rèn)真有著重要的現(xiàn)實意義。

厘清上述一些邏輯關(guān)系后，我們再來看最新版國家級規(guī)劃的定稿教材《口腔固定修復(fù)學(xué)》中關(guān)于美學(xué)修復(fù)的定義。

“美學(xué)修復(fù)是指通過任何單獨或組合的直接或間接的口腔修復(fù)治療方式（直接樹脂修復(fù)、貼面、冠、橋、種植、活動義齒等）來提升人的牙齒、牙齦、咬合及顏面微笑等的牙科治療。美學(xué)修復(fù)注重咬合、微笑等生理基礎(chǔ)上的美學(xué)成功與患者的心理滿足。”

該定義比較全面地闡述了美學(xué)修復(fù)的內(nèi)涵，對臨床治療的指導(dǎo)更有針對性。

臨床治療是一個復(fù)雜的過程。有人可能會說，大部分大夫都不見得懂或做美學(xué)smile分析設(shè)計、Mock-up等，不也在做美學(xué)區(qū)修復(fù)嗎？且大多數(shù)患者也很滿意啊。

實際上，美學(xué)修復(fù)與普通修復(fù)最大的區(qū)別在于，不是醫(yī)師有無美學(xué)修復(fù)理論和技能，而是治療過程中對美的目標(biāo)擺放的位置。普通修復(fù)的目標(biāo)，是恢復(fù)患者的牙齒的機(jī)械、生理和咀嚼功能的同時，兼顧修復(fù)體的美學(xué)效果，暫稱作“低美學(xué)”；美學(xué)修復(fù)的目標(biāo)，是在良好的口腔生物、功能的基礎(chǔ)上，追求最大限度地口腔美學(xué)改善與提高，這才是真正意義上的美學(xué)，暫稱作“高美學(xué)”（圖1）。

（圖1  高美學(xué)與低美學(xué)的對比）

通常情況下，沒有人會接受做得不像牙齒的義齒，即使只有一顆假牙，這說明美學(xué)區(qū)修復(fù)中“低美學(xué)”是一個通識的標(biāo)準(zhǔn)，并不只是美學(xué)修復(fù)專有的概念和工作，美學(xué)區(qū)的口腔治療均至少包括低美學(xué)的要素。

另外，針對高美學(xué)、低美學(xué)的不同目標(biāo)，其臨床路徑也是不同的。而一般學(xué)者學(xué)術(shù)報告中常說的美學(xué)修復(fù)其實是指“高美學(xué)”修復(fù)。沒有高、低的區(qū)別對待，美學(xué)修復(fù)的內(nèi)涵是不完整的。同時，區(qū)別高美學(xué)、低美學(xué)，也有重要的臨床意義。

影響美學(xué)修復(fù)的因素有很多，立足于高年資修復(fù)?？漆t(yī)師的臨床運用，可概括為簡單易記的5C法則：顏色（Color）、形態(tài)（Contour）、保存（Conservation）、交流（Communication）以及折衷（Compromise）（圖2）。5C法則揭示了美學(xué)修復(fù)臨床過程中醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的5個重要方面。

（圖2   美學(xué)修復(fù)的5C法則）

顏色（color）和形態(tài)（contour）   顏色（color）和形態(tài)（contour），是口腔修復(fù)中兩大美學(xué)因素，獲得自然、健康、仿真的顏色是成功的美學(xué)修復(fù)的必要條件。修復(fù)體的顏色應(yīng)當(dāng)無限接近于自然牙；由于最終的修復(fù)體色彩效果直接取決于技師的復(fù)制能力，對于高美學(xué)需求患者，比色和顏色設(shè)計最好由技師親自進(jìn)行。

要獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果，對患者的牙齒形態(tài)設(shè)計要滿足以下幾個層面上的法則：① 牙齒層面上，修復(fù)體的形態(tài)要符合天然牙的生理解剖形態(tài)，包括唇舌向的輪廓、近遠(yuǎn)中向的輪廓、線角、主副面、牙齒表面紋路；② 牙列層面上，牙與牙之間排列協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系良好；③ 唇齒層面上，有良好的唇齒關(guān)系，適當(dāng)?shù)奈⑿€、口角頰間隙、側(cè)面唇突度；④ 顏面層面上，牙齒與面部在橫向、豎向上有良好的協(xié)調(diào)關(guān)系。

通過各種數(shù)字技術(shù)（例如，數(shù)字美學(xué)設(shè)計DED），實現(xiàn)高美學(xué)需求患者療效的預(yù)告；通過各種轉(zhuǎn)移導(dǎo)板技術(shù)，實現(xiàn)高美學(xué)的預(yù)告效果，已經(jīng)成為美學(xué)修復(fù)的臨床研究熱點。

保存（conservation）   隨著口腔修復(fù)材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，在兼顧美學(xué)效果的同時，最大程度保存健康牙體組織的治療技術(shù)和手段越來越成熟。因此，如何最大程度保存健康牙體組織，如何更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的進(jìn)行美學(xué)修復(fù)治療，是任何修復(fù)醫(yī)師在美學(xué)治療過程中應(yīng)當(dāng)首要考慮的問題。

交流（communication） 交流是決定美學(xué)治療成敗的關(guān)鍵。

一方面，在美學(xué)治療過程中，患者的期望與醫(yī)師的專業(yè)考量往往存在一定的差距，且每個人對于美的定義和體驗也存在差異。因此，醫(yī)師和患者之間必須通過科普化的交流，在達(dá)成一致的美學(xué)目標(biāo)共識下開始治療。另一方面，醫(yī)師與技師間，必須通過科學(xué)化的交流，將目標(biāo)美學(xué)形態(tài)與顏色，精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為最終修復(fù)體。

折衷（compromise）   美學(xué)修復(fù)不能唯美論，而應(yīng)該兼顧口腔美觀、功能、生物、長期穩(wěn)定等各主要要素，這樣利于患者長久的健康與美觀，也是平衡折衷的成果。治療計劃應(yīng)該在兼顧美學(xué)的同時，充分考慮咬合系統(tǒng)的長久穩(wěn)定、牙周組織的健康維持以及修復(fù)體的耐用。

綜上所述，針對美學(xué)修復(fù)的病例，?？漆t(yī)師應(yīng)重點從上述五個方面進(jìn)行設(shè)計及臨床實施。

作者簡介

于海洋，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)）院副院長。兼任教育部口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會秘書長，中華口腔醫(yī)學(xué)會修復(fù)專業(yè)委員會副主任委員、修復(fù)工藝專業(yè)委員會副主任委員。曾獲“教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才”、“四川省突出貢獻(xiàn)專家”稱號。為口腔修復(fù)國家臨床重點專科負(fù)責(zé)人，擅長美學(xué)修復(fù)、美觀卡環(huán)及組合種植的困難義齒修復(fù)。

先后主持國家及省部級科研項目 20 余項，發(fā)表論文百余篇；為《口腔修復(fù)學(xué)》國家精品資源共享課負(fù)責(zé)人；作為第一授權(quán)人，獲國家發(fā)明專利 13 項，轉(zhuǎn)化實施4項。研究成果獲教育部自然科學(xué)一等獎，教學(xué)成果獲國家教學(xué)成果二等獎。主編出版十二五規(guī)劃教材《口腔固定修復(fù)學(xué)》、《口腔醫(yī)學(xué)美學(xué)》、《美學(xué)修復(fù)臨床設(shè)計》以及《美觀卡環(huán)修復(fù)技術(shù)》等專著 12 部。