無托槽隱形矯治知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________

親愛的患者（或患者監(jiān)護(hù)人）： 

您的正畸醫(yī)生將會盡力為您提供最佳的無托槽隱形矯治服務(wù)。為了保證應(yīng)用天使隱形矯治器盡可能按照預(yù)期順利進(jìn)行，您有必要對矯治相關(guān)事項有一個正確的理解和認(rèn)識。 

一、良好的配合是治療成功的關(guān)鍵，您需了解： 

1、正常戴用時，除進(jìn)食、刷牙、使用牙線等必須摘除外，每天需配戴矯治器20小時以上。因為只有您在配戴隱形矯治器時，它才會發(fā)揮其矯治作用。 

2、 由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動牙齒的，因此，一定要按照醫(yī)囑、按矯治器的序號配戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器配戴時間為2周。但如果每日配戴時間少于20小時的話，則配戴每副矯治器的時間有時需要延長數(shù)天到１周。千萬不可無順序地混亂配戴矯治器。 

3、 請一定要保存好最近使用過的至少3副矯治器，按相應(yīng)編號存放在包裝盒內(nèi),以防止出現(xiàn)目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫(yī)生也許會逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副配戴良好的矯治器,以保持目前矯治的成果。 

4、如不能按配戴時間要求配戴矯治器，則矯治周期將延長，矯治效果難以保證。由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

5、請按醫(yī)囑定期復(fù)診。若不按約復(fù)診，醫(yī)生將無法保證矯治效果。因事改期或延期治療均應(yīng)獲得主診醫(yī)生的同意，對于連續(xù)超過３個月無故不復(fù)診者將視為自動放棄治療，由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

6、初戴矯治器時會有輕度異物感、唾液分泌增多、發(fā)音不適等。一般幾天就會減輕或消失； 

7、 初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現(xiàn)輕微疼痛、松動、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應(yīng)，一般在3、4天內(nèi)會減輕或消失。如有其它嚴(yán)重不適，請盡快與醫(yī)生聯(lián)系。 

8、 保持口腔衛(wèi)生對矯治成功具有重要意義，因而，矯治過程中請保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒有得到良好的清潔，其透明度、美觀度會降低。 

9、根據(jù)矯治需要，常常會在您的某些牙齒上粘結(jié)一些小的、與齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動。這些附件幾乎是看不見的。如果拒絕粘接附件可能會影響矯治效果。 

10、平時應(yīng)盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣做可以使矯治器更好就位并有效發(fā)揮其矯治效能。 

11、請在使用隱形矯治器之前，一定仔細(xì)閱讀隱形矯治器的使用說明，從而對隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 

12、有些情況下，可能需要對已有矯治器的設(shè)計進(jìn)行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫(yī)生不排除使用常規(guī)固定矯治器為患者結(jié)束后續(xù)治療。 

二、其他 

1． 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病率與普通人群的發(fā)病率沒有顯著差異，因此，正畸治療既不會引起也不會阻止顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生。如果您治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請向您的經(jīng)治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。 

2． 正畸治療過程中可能出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收。 

3． 有的患者矯治后有食物嵌塞問題，請患者引起注意。 

4． 為了獲得良好穩(wěn)定的矯治效果，矯治過程中可能需要配合使用其它輔助手段。 

三、嚴(yán)格按醫(yī)囑戴用保持器 

戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結(jié)束后，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑戴用以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導(dǎo)致矯治后復(fù)發(fā)者后果自負(fù)。 

四、關(guān)于矯治費(fèi)用 

正畸治療費(fèi)用是您對健康和美麗的投資，請按約定的付款方式進(jìn)行結(jié)算，對于因患者原因?qū)е鲁C治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費(fèi)用；若不能按約付費(fèi)，將作為自動放棄矯治處理，由此產(chǎn)生的一切后果由患者自負(fù)。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日