文獻(xiàn)優(yōu)秀正畸病例賞析--使用Hybrid快速擴(kuò)弓器矯正安氏III類并遠(yuǎn)移上頜磨牙

骨性安氏III類錯(cuò)合畸形在白種人中患病率約3-5%，但在中國(guó)及日本人群中患病率約14%。且在白種人群中，約1/3正畸正頜聯(lián)合病例伴III類錯(cuò)合。前方牽引用于治療青春期上頜后縮患者，但其易喪失支抗及導(dǎo)致前牙擁擠，尖牙的異位或阻生，使用種植釘能改善這種情況。

一、技術(shù)介紹：

前方牽引治療通常與快速擴(kuò)弓器聯(lián)合使用以增加上頜突度，Hybrid Hyrax矯治器由Wilmes及其同事引入，需要兩枚微種植體植入硬腭前部中央?yún)^(qū)域以在矢狀向及橫向增強(qiáng)支抗。較厚的軟組織將其距離局限在5-10mm，置入時(shí)應(yīng)與合平面垂直，而對(duì)骨量相對(duì)少的患者應(yīng)使用更短的微種植體，約7-9mm長(zhǎng)。

Wilmes及其同事同時(shí)研制出了Mentoplate鈦板矯治器，用于壓低切牙。其優(yōu)勢(shì)在于能用于年輕的安氏III類患者，由于其彈性牽引在口內(nèi)，更易被患者接受，將上頜Hybrid Hyrax與下頜Mentoplate鈦板相結(jié)合被稱為Hybrid Hyrax Distalizer用于遠(yuǎn)移上磨牙。

二、病例

1.患者信息：

11歲女性患者，前牙反合，嚴(yán)重的安氏III類錯(cuò)合畸形，9mm上頜橫向不調(diào)，上頜前磨牙及第一磨牙近中移位4mm導(dǎo)致雙側(cè)上尖牙異位及下切牙不齊。

臨床檢查：前牙功能異常導(dǎo)致CO-CR關(guān)系4mm不調(diào)（圖1），上切牙內(nèi)傾，安氏III類磨牙關(guān)系，右側(cè)安氏III類尖牙關(guān)系，左側(cè)安氏I類尖牙關(guān)系。反覆蓋4mm，反覆合5mm，上下頜中線正，長(zhǎng)面型，側(cè)貌直（表1）。

2.治療目標(biāo)

在不將力直接作用于牙齒上保證尖牙順利萌出下糾正安氏III類錯(cuò)合畸形；排齊整平上下牙弓；在避免過(guò)度切牙前傾下解決下前牙擁擠問(wèn)題；建立安氏I類關(guān)系及正常和穩(wěn)定的覆合覆蓋。

3.治療過(guò)程

局麻下將兩枚2mm*9mm的微種植體植入鄰近腭中縫處。在上頜第一前磨牙處使用不銹鋼絲。使用聚乙烯硅氧烷上頜取模以制造Hybrid。局麻下翻開(kāi)粘骨膜瓣使用4枚皮質(zhì)釘以在下頜前牙放置鈦板。通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)矢狀向的螺釘90°4次以激活擴(kuò)弓器，0.2mm每次，0.8mm每天。鈦板使用皮筋在兩側(cè)直接加400g前牽力。12天后，上頜前磨牙間橫向?qū)挾仍黾拥?mm。（圖2，A）矢狀螺釘在磨牙遠(yuǎn)移階段固定，每周激活雙側(cè)遠(yuǎn)移螺釘（0.2mm每周）。8個(gè)月后磨牙遠(yuǎn)移4mm（圖2B），該階段繼續(xù)掛皮筋。

使用2×4部分固定矯治器及0.016×0.22TMA† 及0.016×0.022前牙段不銹鋼絲（圖3）。

5個(gè)月后使用全口固定矯治器。拔除左下中切牙以調(diào)節(jié)下頜牙弓不調(diào)后所有牙使用方絲弓矯治器，上頜使用0.014鎳鈦絲，下頜使用0.016SPEED超彈鎳鈦絲，同時(shí)繼續(xù)掛皮筋。針對(duì)矯正安氏III關(guān)系的治療用了19個(gè)月，之后手術(shù)移除鈦板。

使用改良Quad-Helix矯治器以保持及調(diào)整橫向?qū)挾?，同時(shí)排齊上第二磨牙段。在磨牙腭側(cè)連接附件并使用彈性圈與矯治器相連接（圖4）。0.016×0.022 麻花絲用于最后精調(diào)，在前磨牙及尖牙區(qū)域使用三角彈性牽。

固定矯治階段13個(gè)月結(jié)束，下頜使用3-3舌側(cè)矯治器，使用活動(dòng)Andresen保持器在晚上佩戴以防止安氏III類錯(cuò)合畸形復(fù)發(fā)。

治療結(jié)束后，患者雙側(cè)達(dá)到安氏I類關(guān)系，正常的覆合覆蓋及接近理想的前牙軸傾度。頭側(cè)結(jié)果再次確認(rèn)了通過(guò)上頜伸長(zhǎng)安氏III已得到矯正，SNA從73.1°增大到78.1°（表1）。上頜前磨牙間寬度增加了約9mm。下頜MP-PP角減小了4.9°，面型接近中等面型。

患者繼續(xù)佩戴活動(dòng)保持器，治療后13月隨訪提示其仍處于一個(gè)穩(wěn)定的咬合關(guān)系。（圖5）

三、討論

前腭部由于其較高的骨質(zhì)，較薄的軟組織覆蓋及對(duì)牙齒及根尖較小的干擾為較大的種植體提供了一個(gè)穩(wěn)定的植入位點(diǎn)。Hybrid與Mentoplate結(jié)合能夠用于嚴(yán)重安氏III類的治療，由于其前牽力在口內(nèi)提供也相對(duì)美觀。矢狀向力直接作用于鼻上頜復(fù)合體，幾乎觀察不到支抗喪失現(xiàn)象。快速擴(kuò)弓的橫向力由前面的種植體提供因此離鼻上頜復(fù)合體的阻抗中心點(diǎn)很近，上磨牙遠(yuǎn)移也使用同一種矯治器。該患者使用Mentoplate進(jìn)行頜間牽引引起了Wits值極大地改善（約6.3mm）。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍