在我國，伴隨著人口老齡化，全口牙列缺失的患病率呈大幅上升趨勢，全口無牙頜逐漸成為口腔治療中最常遇到的情形之一。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，無牙頜種植技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)相比，治療手段更為先進(jìn)，遠(yuǎn)期效果更為樂觀。

那么，怎樣進(jìn)行無牙頜種植修復(fù)的設(shè)計？如何預(yù)判種植體的數(shù)目及位置？在2017年華南國際口腔展口腔醫(yī)療技術(shù)研討會的無牙頜種植專場中，武漢大學(xué)種植科主任施斌教授在他的講座中回答了上述問題。

講者：施斌

武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

無牙頜定義

無牙頜的定義非常明確，即牙列上已經(jīng)沒有天然牙或殘根存在。對于無牙頜，有牙齒缺失時間長短之分，且由于牙齒缺失原因不同，具體狀況也不相同。

對于較豐滿的牙槽骨，傳統(tǒng)全口義齒的固位穩(wěn)定效果相對較好；對于寬度、高度不足的牙槽骨，傳統(tǒng)全口義齒的固位、負(fù)重和穩(wěn)定會受到影響。

臨床上還有一種無牙頜，可稱為牙源性無牙頜，即有些天然牙仍存在，但已無保留價值，醫(yī)師把認(rèn)為不需要保留的牙齒拔除，創(chuàng)建一個無牙頜。

因此，口腔種植中的無牙頜可分為兩類，一種是天然無牙頜，一種是通過拔除無價值牙創(chuàng)建的無牙頜。

無牙頜種植修復(fù)的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)全口義齒相比，無牙頜種植修復(fù)有以下幾個優(yōu)勢：①更好的固位及穩(wěn)定（種植體輔助提供固位力）；②更高的咀嚼效率；③更高的患者舒適度和滿意度（基托邊緣更短）；④種植體的植入可保留其周圍牙槽骨，減緩吸收。

無牙頜種植修復(fù)的檢查與設(shè)計

無牙頜種植修復(fù)的分類

無牙頜的種植修復(fù)可采用多種形式的設(shè)計，包括固定種植義齒和種植體支持的覆蓋義齒，牙槽骨的骨量可以作為設(shè)計的依據(jù)之一。固定種植義齒在功能上更優(yōu)，但對牙槽骨的要求也更苛刻，所以在牙槽骨的條件不能滿足固定種植義齒修復(fù)時，種植體支持的覆蓋義齒也是一種實用的選擇。

無牙頜的分類

1987年米施（Misch）和朱迪（Judy）提出了包含不同部位的牙槽骨吸收或缺損亞類的全口無牙頜分類。Misch分類既反映了無牙頜牙槽骨的體積大小，也可反映不同位置的骨量差異。這一分類使得在全口無牙頜患者種植義齒修復(fù)設(shè)計更加系統(tǒng)化。

Misch分類按前牙區(qū)及兩側(cè)后牙區(qū)3個解剖區(qū)域骨量是否一致，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型無牙頜：Ⅰ型無牙頜在牙弓的三個解剖區(qū)段內(nèi)牙槽骨的骨量（高度、寬度）是一致的；Ⅱ型無牙頜在牙弓的3個解剖區(qū)段內(nèi)牙槽骨的骨量不一致，兩側(cè)后段的牙槽骨高度、寬度相同，但與前段不同；Ⅲ型無牙頜前、后3個區(qū)段的牙槽骨形態(tài)差異非常大。

Misch分類又依據(jù)每個區(qū)段內(nèi)牙槽嵴的骨量分為A、B、C、D四個亞類：A亞類牙槽嵴表示牙槽骨高度、寬度充足；B亞類牙槽嵴表示牙槽骨高度、寬度適量；C亞類牙槽嵴表示牙槽骨的高度或?qū)挾炔蛔?；D亞類牙槽嵴表示牙槽嵴已經(jīng)完全吸收，上頜竇底區(qū)域的牙槽骨少于2 mm，下頜的下牙槽神經(jīng)管上緣已經(jīng)位于牙槽骨的表面。

綜合上述兩個維度的分類方法，可以對各型各類牙槽嵴做一個總結(jié)，針對不同部位牙槽嵴特點而選擇合適的種植體。

①Ⅰ型A亞類牙槽嵴（圖1）：牙槽骨高度、寬度骨量充足，不需進(jìn)行任何骨增量手術(shù)即可植入常規(guī)種植體（長度＞10 mm），通常設(shè)計成種植體支持的全口固定修復(fù)（分段式設(shè)計及整體固定橋設(shè)計），也可設(shè)計成覆蓋義齒修復(fù)，可植入6~8顆種植體；

圖1 Ⅰ型A亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學(xué)》人民衛(wèi)生出版社）

②Ⅰ型B亞類牙槽嵴：牙槽骨骨量一般，可以考慮植入短種植體，或覆蓋義齒修復(fù)，這一亞類通常需要做骨增量手術(shù)，才能植入標(biāo)準(zhǔn)種植體；

③Ⅰ型C亞類牙槽嵴（圖2）：牙槽骨嚴(yán)重吸收、骨高度不足，此亞類通常以覆蓋義齒修復(fù)為主，或采用all on 4技術(shù)避開兩端牙槽骨高度不足的位置；

圖2 Ⅰ型C亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學(xué)》人民衛(wèi)生出版社）

④Ⅰ型D亞類牙槽嵴（圖3）：牙槽骨已完全吸收，上頜竇底區(qū)域的牙槽骨少于2 mm，下頜牙槽神經(jīng)管上緣已位于牙槽骨表面，一般戴活動義齒15~20年以上會出現(xiàn)此情況，這一亞類種植修復(fù)時要注意預(yù)防牙槽骨骨折，只能利用極其微小體積的骨放置兩個植體，采用全種植體在后牙區(qū)支持，覆蓋義齒是這一亞類最合理選擇。

圖3 Ⅰ型D亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學(xué)》人民衛(wèi)生出版社）

⑤Ⅱ型BC亞類牙槽嵴（圖4）：針對這一亞類，早期在臨床沒有很好的方法，近幾年all on 4技術(shù)成為這一亞類最佳的修復(fù)設(shè)計方式，除此之外，還可選用下頜2個植體、上頜4個植體的固定義齒修復(fù)，或選用覆蓋義齒。

圖4  Ⅱ型AB、BC類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學(xué)》 人民衛(wèi)生出版社）

⑥Ⅲ型ABD亞類牙槽嵴（圖5）：這種情況下骨增量效果通常不是很理想，可考慮在骨量多的部位放置多個植體，在骨量少的部分不放置植體，做一個懸臂設(shè)計，因為懸臂的距離通常有限，對整個修復(fù)設(shè)計要做好選擇覆蓋義齒還是懸臂設(shè)計的權(quán)衡。

圖5  Ⅲ型ABD、CDC類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學(xué)》 人民衛(wèi)生出版社）

Misch的無牙頜分類根據(jù)牙槽骨的高度、骨量及缺損情況，既記錄了整個牙弓的外形特點，又較詳細(xì)地記錄了每個區(qū)域之間的骨量以及其他部位的差別。這一分類為無牙頜的種植義齒的設(shè)計、手術(shù)方案的制定以及修復(fù)體的設(shè)計提供了參考，指導(dǎo)臨床選擇種植體的部位、數(shù)量及支持方式。

Misch分類是基于牙槽骨的骨量進(jìn)行分析的，但是在無牙頜種植修復(fù)設(shè)計中，臨床醫(yī)師不能只考慮骨量，還應(yīng)考慮頜間距離、咬合關(guān)系、缺牙區(qū)骨密度等相關(guān)因素，后期修復(fù)也會帶來很多影響。

頜間關(guān)系的變化

在無牙頜患者中，由于天然牙的缺失，牙槽骨的形態(tài)會有所改變，因此臨床醫(yī)師要用動態(tài)思維去考量頜間關(guān)系的變化。

水平向變化（可引起咬合關(guān)系的改變）

牙齒缺失后牙槽骨的吸收變化，無牙頜牙槽骨吸收后從A區(qū)向D區(qū)變化（圖6）。牙槽骨不僅有體積的變化，還有位置的變化，上下頜牙弓會逐漸變小、高度變低。上頜牙槽嵴向后、向上、向內(nèi)吸收，下頜牙槽嵴向前、向下、向外吸收。當(dāng)上頜牙槽骨吸收至只剩D區(qū)的時候，咬合關(guān)系會發(fā)生相應(yīng)改變，原本正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系變?yōu)榉囱篮?，這種情況尤其在單頜無牙頜較為常見，處理起來非常棘手，需要通過增加種植體的數(shù)量來抵抗杠桿力對其的影響。

圖6  無牙頜牙槽骨吸收從A區(qū)向D區(qū)變化示意圖［圖片來源于《現(xiàn)代口腔種植學(xué)》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］

垂直向變化（即頜間距離的變化）

由于牙槽骨的吸收，頜間距離增加，隨之放大的水平向力和側(cè)向力對種植體有不利影響。這種情況，我們可以采用復(fù)合修復(fù)體的方式，通過人工牙齦來修飾不足的牙槽骨，并調(diào)整牙冠的位置和高度。

對于人為創(chuàng)造的無牙頜，拔除殘根殘冠后，頜間距離有可能不足，這時可考慮降低牙槽骨高度來滿足種植手術(shù)的需求。2005 年Misch 等提出冠高度空間（crown heights ace，CHS）的概念，該概念中CHS 在后牙區(qū)是指牙槽嵴頂?shù)揭Ш厦娴母叨?，在前牙區(qū)則為牙槽嵴頂?shù)角芯壍母叨取?/span>

對于單純種植固定修復(fù)，理想的CHS是8~12 mm；對于復(fù)合式固定全口牙列修復(fù)，CHS是12~15 mm；對于種植覆蓋義齒，理想的CHS要大于12 mm，尤其是桿-卡固位時，需要較大的CHS。

對頜牙的狀態(tài)

與下頜相比，無牙頜在上頜設(shè)置種植體的數(shù)量通常更多：一般種植固定修復(fù)，下頜設(shè)置4~6顆種植體，上頜設(shè)置6~8顆種植體；種植體支持的覆蓋義齒，下頜設(shè)置2顆種植體，上頜設(shè)置4顆種植體。

其原因是：①上下頜骨的密度不同，下頜牙槽骨密度比上頜高，所以種植體初期穩(wěn)定性相對更好，骨結(jié)合強(qiáng)度更高；②在上下頜運動時，下頜以弧線運動主動撞擊上頜，有一個很大的向外、向前的水平向分力，所以上頜需要盡量多的植體才能達(dá)到穩(wěn)定固位的效果。

在臨床上，上下都是無牙頜的患者相對較少，單頜無牙頜的患者較常見。上述上頜設(shè)置更多種植體的原因分析同樣適用于單頜無牙頜患者。對頜存留的天然牙越多，咬合力越大，故相比于對頜為全口義齒，對頜為天然牙牙列時需要增加種植體數(shù)目，減少懸臂長度，達(dá)到上下頜咬合力量相匹配的效果。尤其要注意上頜無牙頜，下頜天然牙的病例。

種植體數(shù)量及位點的選擇

有些種植位點對于應(yīng)力合理分布至關(guān)重要，有以下注意事項：① 要盡量減少甚至消除懸臂，因此末端種植體非常關(guān)鍵；② 避免連續(xù)3個橋體的設(shè)計；③ 尖牙和第一磨牙至關(guān)重要，尤其是其相鄰牙缺失時。

懸臂設(shè)計原則為，懸臂長度不超過A-P距（牙弓前緣與末端種植體中心在牙弓中線上投影的垂直距離）的2.5倍，且遠(yuǎn)中懸臂不超過2個單位。

根據(jù)患者牙弓形態(tài)不同，參考的A-P距也會發(fā)生相應(yīng)變化（圖7）：卵圓形牙弓的A-P距約6~8 mm，方圓形牙弓的A-P距約2~5 mm，尖圓形牙弓的A-P距通常大于8 mm。通常懸臂的長度和A-P距為1:1，當(dāng)A-P距過短時，需要在前方增加種植體的數(shù)量，抵抗懸臂對其的影響。

圖7  （A）卵圓形、（B）方圓形、（C）尖圓形懸臂設(shè)計示意圖［圖片來源于《現(xiàn)代口腔種植學(xué)》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］

無牙頜如果滿足條件，應(yīng)盡可能多地植入種植體，以達(dá)到以下目的：① 減少懸臂長度；② 減少橋體數(shù)量；③ 增加修復(fù)體的固位力；④ 減少螺絲松動或修復(fù)體脫粘接的概率；⑤ 獲得更好的應(yīng)力分散，減少應(yīng)力集中于個別部位的情況出現(xiàn)；⑥ 減少整個種植系統(tǒng)受到的應(yīng)力。

總之，決定種植體數(shù)量及位點時，必須充分考慮骨量、骨密度、咬合力及是否有副功能運動等因素。

專家簡介

施斌，口腔醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科主任，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔種植專業(yè)委員會副主任委員，國際牙醫(yī)師學(xué)院院士，國際種植學(xué)會（ITI）委員。《臨床口腔種植研究》（Clinical Oral Implant Research中文版）副主編、《臨床口腔醫(yī)學(xué)精粹》副主編、《口腔醫(yī)學(xué)研究》常務(wù)編委、《中國實用口腔科雜志》編委等。主持多項國家級及省級科研項目，在國內(nèi)外的專業(yè)雜志上發(fā)表種植領(lǐng)域的文章60余篇，其中SCI論文20余篇。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報今日口腔