新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）

急診醫(yī)學(xué)資訊注：診療方案試行版本已經(jīng)更新到第四版，可能很多同道都搞糊涂了，為便于記憶和理解，以下紅色標(biāo)記的是新增或修改的內(nèi)容，其中單獨(dú)紅標(biāo)的內(nèi)容為新增，灰色括號(hào)內(nèi)的是急診醫(yī)學(xué)資訊對(duì)修改內(nèi)容的旁注

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施(此段較第三版明顯精簡)。

隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進(jìn)行了修訂。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm(此前版本為50-200nm)。其基因特征與SARSr-­CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARS-CoV和h在ERS­-CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)(此部分均為更新內(nèi)容)

（一）傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

（二）傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。

（三）易感人群

人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

三、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7天，最長不超過14天。

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例(此前版本為約半數(shù)患者)多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，多在1周后恢復(fù)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。 死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D二聚體升高、外用血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

（三）胸部影像學(xué)

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(此前版本為病例定義)

（一）疑似病例

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；

（2） 發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

 2.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱；

（2）具有上述肺炎影像學(xué)特征；

（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條(該版對(duì)第三版進(jìn)行了大量更新，由于容易混淆，讀者請忽略第三版內(nèi)容)。

（二）確診病例(此版本將痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物統(tǒng)稱為呼吸道標(biāo)本，并增加血液標(biāo)本，且用或描述，其余無變化，只是更改了表述方式)。

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型(此處將第三版的重癥病例和危重癥病例命名為重型、危重型，同時(shí)增加普通型分型標(biāo)準(zhǔn)，之前版本沒有對(duì)重癥與危重癥病例以外的病例進(jìn)行分類)

（一）普通型

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

（二）重型

符合下列任何一條：

1.呼吸窘迫，RR≥30次/分(此前版本為呼吸頻率增快(≥30次/分)，刪除呼吸困難，口唇紫紺)；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%(此前版本為吸空氣時(shí)，指氧飽和度≤93%);

3.動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）/吸氧濃度（Fi02）≤300mmHg(1mmHg=0. 133kPa）。

（刪除第4和第5點(diǎn)，第4點(diǎn)肺部影像學(xué)顯示多葉病變或48小時(shí)病灶進(jìn)展>50%；第5點(diǎn)合并需要住院治療的其他臨床情況）

（三）危重型

符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

六、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時(shí)盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測（此前版本的表述為，并報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門和轄區(qū)疾控中心，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2小時(shí)內(nèi)組織院內(nèi)或區(qū)(縣)有關(guān)專家會(huì)診，如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行病原檢測）。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

八、治療

（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所。

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

（二）一般治療

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?fù)查胸部影像學(xué)。

3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

4.抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日二次（刪除目前尚無有效抗病毒藥物，的表述）。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療

1.治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：無創(chuàng)機(jī)械通氣2小時(shí)，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)過渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。

有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO）等。

3.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

4.其他治療措施

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg•d（此部分在前版本放在一般治療中）；可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染； 有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療（此處為新增內(nèi)容）。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

（四）中醫(yī)治療

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，各地可根?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治（本段相比第三版刪除了“病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、淤”的表述）。

（以下中醫(yī)治療內(nèi)容均為更新內(nèi)容）

1.醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適

推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）

臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）

2.臨床治療期

（1）初期：寒濕郁肺

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，骯痞，或嘔惡，便法。 舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、霍香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g

（2）中期：疫毒閉肺

臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g

推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑

（3）重癥期：內(nèi)閉外脫

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸

推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液

（4）恢復(fù)期：肺脾氣虛

臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓 15g、霍香10g、砂仁6g（后下）

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾?。▌h除肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收）。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒，見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（試行）》。

十一、醫(yī)院感染控制

嚴(yán)格遵照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

來源：急診醫(yī)學(xué)資訊