本文由陳昳醫(yī)生的病例匯報(bào)與胡常紅老師的點(diǎn)評(píng)（紅色文字部分）兩部分組成。

病例及點(diǎn)評(píng)正文

一、患者基本情況

姓名：張阿姨

性別：女

年齡：77

健康狀況：體健，無系統(tǒng)性疾病

主訴：缺牙多年，要求鑲牙

現(xiàn)病史：患者從未做過任何修復(fù)，無法咀嚼，影響正常生活，要求鑲牙。

既往史：

a:無特殊

b:最后一次拔牙時(shí)間2016年10月26日

就診時(shí)間：2016年10月21日

點(diǎn)評(píng)：

以上部分為患者的基本情況，看似與全口關(guān)系不大，很多醫(yī)生在問診和書寫匯報(bào)病歷時(shí)不太重視。

其實(shí)，與患者的第一次交談與溝通，能對(duì)患者的身體、性格以及精神情緒作出直觀的判斷，了解診療的難易程度，對(duì)患者能否良好配合，以及最終結(jié)果心中有數(shù)。除此之外，良好的溝通，能建立醫(yī)患的信任關(guān)系，為順利完成治療作好準(zhǔn)備。

二、 臨床檢查

（一）頜面部情況

雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱，左側(cè)口角略下垂，面下1/3縮短，唇紅顯露較少薄，側(cè)面輪廓凹面型

點(diǎn)評(píng)：

對(duì)面型的判斷，也是醫(yī)生不太重視的方面，其實(shí)對(duì)全口義齒修復(fù)非常重要。修復(fù)中的每一過程，都要求醫(yī)生能準(zhǔn)確判斷中線。從患者的正面照片看，患者上面部與下面部的中線是不一致的，所以面部是不對(duì)稱的。面部的不對(duì)稱，會(huì)對(duì)以后的修復(fù)帶來什么影響呢？

（二） 關(guān)節(jié)檢查描述

1.雙側(cè)髁突大小正常且位置對(duì)稱，無明顯壓痛

點(diǎn)評(píng)：

髁突大小正常且對(duì)稱，這一點(diǎn)應(yīng)由影像學(xué)資料提供證據(jù)。

醫(yī)生在書寫病例時(shí)，應(yīng)非?？陀^，證據(jù)充分，不能隨意記錄主觀臆想的體征。

2.開口末閉口初關(guān)節(jié)彈響，無疼痛

3.無明顯開口受限

（三）口內(nèi)情況

1.口腔黏膜情況：黏膜中等質(zhì)地，下頜磨牙后墊較為松軟，肌肉附麗位正常

點(diǎn)評(píng)：

這部分的描述有些混亂，對(duì)于黏膜，應(yīng)從厚薄，彈性，是否有黏膜增生纖維化進(jìn)行描述，病歷應(yīng)科學(xué)準(zhǔn)確，不能有似是而非的語言，比如，中等，口腔衛(wèi)生差等。磨牙后墊應(yīng)專門進(jìn)行描述，松軟是一側(cè)還是雙側(cè)，形狀，大小等等都應(yīng)記錄。肌肉附麗位正常，同樣是不準(zhǔn)確的記錄，什么肌肉？附麗正常會(huì)讓人想到，不正常是怎樣？因?yàn)樵诮炭茣校]有這樣對(duì)肌肉的描述方式。

2.舌描述：舌活動(dòng)度良好，舌位略后縮，無明顯變大

3.上頜牙槽嵴：牙槽嵴低平，切牙乳突不明顯，上頜結(jié)節(jié)正常，無明顯骨突

4.下頜牙槽嵴：磨牙區(qū)吸收嚴(yán)重，呈刀刃狀，雙側(cè)吸收不均衡

5.上下頜弓關(guān)系：上下頜弓形狀大小較協(xié)調(diào)，上下頜弓水平關(guān)系協(xié)調(diào)，頜間距離中等。

點(diǎn)評(píng)：

從相片中可以看到，上下頜有新近拔牙的牙窩，尚未愈合平整。拔牙后明顯的骨嵴應(yīng)作描述，因?yàn)榭赡軙?huì)造成修復(fù)后的疼痛，在治療過程中需要緩沖處理。上下頜拔牙不久，牙嵴不算低平哦。在描述牙槽嵴吸收情況時(shí)，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于吸收不均衡的，可以分左，前，右分別描述。

對(duì)于頜間距離，不能用主觀判斷進(jìn)行描述，如果一定要在病歷中記錄，應(yīng)以大約的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。因?yàn)闃I(yè)界并沒有對(duì)頜間距離進(jìn)行偏高，中等，偏低的分類。

口內(nèi)相片

三、診斷及診療計(jì)劃

1.主要診斷：上下頜牙列缺失

2.診療計(jì)劃：全口活動(dòng)義齒修復(fù)

點(diǎn)評(píng)：

陳醫(yī)生的病歷書寫比較全面，需要注意的是在記錄描述時(shí)要注意病歷的嚴(yán)謹(jǐn)，尤其是檢查部分，所記錄的所有體征必須客觀準(zhǔn)確。

四、制作流程

1.初模型

2.邊緣整塑后的個(gè)別托盤

點(diǎn)評(píng)：

從個(gè)托可見，邊緣整塑光滑流暢，形態(tài)勻稱，可見醫(yī)生手法細(xì)膩，思路清晰。如果以后注意到各段的銜接部分再做細(xì)致的整理，將會(huì)得到更加完美的個(gè)別托盤。

3.終印模

點(diǎn)評(píng)：

上頜終印材料稍多，下頜前部有部分透底，相應(yīng)的區(qū)域也是才拔牙骨嵴較多的部分，戴牙時(shí)應(yīng)做組織面的壓力調(diào)整。整個(gè)印模形態(tài)流暢，形態(tài)勻稱。

應(yīng)該注意的是下頜頰側(cè)，頰棚的區(qū)域，或許有過展的部分。

4.終模型

點(diǎn)評(píng)：

模型修整得十分標(biāo)準(zhǔn)，也很漂亮！

畫線分析準(zhǔn)確，緩沖到位。

5.口內(nèi)修整完成的牙合托

點(diǎn)評(píng)：

合托做得很漂亮，可見醫(yī)生的用心與認(rèn)真。

需要改進(jìn)的是，合托缺少中線，笑線，口角線，鼻翼外側(cè)緣線的記錄，如果此時(shí)有患者配戴合托的相片，在病例表現(xiàn)上就更有說服力。

李醫(yī)生每一臨床步驟，都是按照我們課上所講的要求，用心實(shí)踐，相信經(jīng)過不斷的反復(fù)訓(xùn)練，一定能成為一名優(yōu)秀的全口醫(yī)生！

6.排牙

7.患者試戴面相

8.終義齒

點(diǎn)評(píng)：

排牙和光滑面的制作，非一朝一夕的訓(xùn)練可達(dá)成完美。

從這個(gè)作品上，可以看到合平面的設(shè)置，牙列的位置，基托組織面形態(tài)都表現(xiàn)很好。

這個(gè)義齒經(jīng)過組織面的調(diào)磨以及咬合調(diào)整，一定會(huì)成為患者非常好用的咀嚼工具。

9.戴入面相

來源：原創(chuàng)  齒道