患  者 女 / 38 歲

主  訴

左下后牙根管治療后疼痛二天?，F(xiàn)病史 轉(zhuǎn)診。既往史 有砷劑封藥史。

檢  查

36垂直叩痛（+）水平叩痛（±），松動(dòng)度（-）。舌側(cè)牙齦略紅腫壓痛。36X線片：髓室底穿孔，根分叉低密度影像。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)三根管已預(yù)備，髓室底中央偏舌側(cè)有一約 3*3mm2的正圓形醫(yī)源性穿孔。

診  斷 36根管治療并發(fā)癥（1. 醫(yī)源性髓室底穿孔 2. 急性化學(xué)性骨髓炎）。

治療方案

感染控制 +MTA修補(bǔ)穿孔 + 熱牙膠充填根管+冠修復(fù)。

治療過程 36 局麻，上橡皮防水障。3% 過氧化氫溶液 +0.9%生理鹽水沖洗，VITAPEX注射至根管內(nèi)及穿孔外。

1 個(gè)月后復(fù)診無不適。上橡皮防水障，顯微鏡下用VITAPEX形成Matrix，MTA修補(bǔ)穿孔。

10 天后復(fù)診無不適。上橡皮防水障，顯微鏡下，超聲+5.25%的次氯酸鈉溶液+0.9%生理鹽水沖洗根管，0.06錐度，25#牙膠尖試主尖。使用AH-Plus根管糊劑，熱牙膠連續(xù)波充填三根管。

隨訪：術(shù)后 2 個(gè)月、1 年復(fù)診，無不適，全冠修復(fù)。

術(shù)后 15 個(gè)月 X線片：根管充填物良好、根尖周未見骨質(zhì)破壞。MTA修補(bǔ)良好，穿孔所致根分叉骨質(zhì)破壞區(qū)已有新骨形成。

診療要點(diǎn)：醫(yī)源性髓室底穿孔

本病例中，因?yàn)橹形缂痹\就診，首診醫(yī)生沒有拍攝術(shù)前片。通過術(shù)前片，我們有可能發(fā)現(xiàn)，該患者牙冠較短小，并且因齲壞導(dǎo)致髓腔閉鎖。預(yù)估開髓時(shí)不會(huì)有落空感，應(yīng)嚴(yán)格控制開髓深度，減慢開髓速度，及時(shí)觀察髓腔出血點(diǎn)的出現(xiàn)和判斷出血點(diǎn)的位置。

此外，下頜磨牙容易舌傾，此病例開髓洞型略偏舌側(cè)，加之張口度不大，開髓鉆方向被迫垂直的話，極易造成舌側(cè)的穿孔。化學(xué)性（砷劑）骨髓炎的處理即刻的髓室底穿孔一般不伴有局部的炎癥病變，該病例中患者開髓封藥后造成的劇烈疼痛，一方面可能由于封藥填塞過緊造成，更主要的是由于髓室底穿孔，砷劑失活劑直接接觸根分叉的牙周組織而導(dǎo)致的急性化學(xué)性骨髓炎。應(yīng)該禁止使用砷劑失活劑。使用 Vitapex 糊劑作為髓室底穿孔屏障技術(shù)修復(fù)法的屏障材料的優(yōu)勢(shì)屏障技術(shù)修復(fù)法 ( Internal matrix)，又稱為人工底技術(shù) ( Artificial Floor Techniques) , 適合穿孔下方稀疏區(qū)較大的病例。國外學(xué)者建議用磷酸鈣或硫酸鈣作屏障材料。

本病例中使用 Vitapex 作為屏障材料，即刻用MTA修補(bǔ)穿孔，操作方便，就診次數(shù)少，患者無疼痛反應(yīng)，術(shù)后15個(gè)月骨質(zhì)愈合良好，值得推廣。筆者認(rèn)為，使用Vitapex糊劑作為屏障法的屏障材料具有很多優(yōu)勢(shì)：

首先，碘仿和氫氧化鈣的殺菌消炎作用不容置疑，且組織相容性好，刺激性小。

第二，Vitapex的良好 X線阻射效果十分方便檢查屏障的邊緣和效果。

第三，Vitapex 可吸收，吸收區(qū)域可被新生的骨組織所代替。

第四，Vitapex 為注射操作，十分方便充填骨吸收區(qū)域。

第五，Vitapex 購買方便，價(jià)格適中。知情同意在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，尤其在已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療失誤的情況下，如何向患者解釋病情、分析造成該情況的可能原因、提出決辦法、獲得患者的理解，對(duì)于避免醫(yī)患糾紛升級(jí)顯得尤為重要！

來源于牙醫(yī)世家