橡皮障使用在牙體修復(fù)中的作用
隨著材料學(xué)研究的不斷深入，復(fù)合樹脂粘結(jié)和充填系統(tǒng)都不斷發(fā)展。以復(fù)合樹脂為基礎(chǔ)的美學(xué)修復(fù)越來越受到廣大醫(yī)生和患者的青睞。在復(fù)合樹脂粘結(jié)修復(fù)的過程中，唾液浸潤一直都是復(fù)合樹脂修復(fù)操作最大的敵人，術(shù)區(qū)隔濕是影響復(fù)合樹脂修復(fù)體壽命的重要因素。橡皮障早在1864年就開始使用，目前仍然是最好的隔離隔濕工具。結(jié)合一些文獻(xiàn)報(bào)道，講述幾個關(guān)于牙體修復(fù)中橡皮障使用的新觀點(diǎn)，回答幾個共同關(guān)心的問題。
問題1.橡皮障隔離是防止唾液細(xì)菌污染嗎？
答：使用橡皮障隔濕的目的并不包括減少唾液細(xì)菌污染這一項(xiàng)。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除齲壞牙本質(zhì)，沖洗并干燥牙本質(zhì)之后，取備洞后表層牙本質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)使用橡皮障隔濕和棉卷隔濕時，表層牙本質(zhì)中的細(xì)菌數(shù)并沒有差別(1)。有學(xué)者認(rèn)為，在根管治療和牙體美學(xué)修復(fù)的過程中，唾液能不能被看作一種污染物尚有爭議。在自然界，動物受傷時，本能地靠舔舐創(chuàng)口來療傷；牙齒受外傷脫落時，短時間保存脫落牙最佳的方法是將其含在口底，保證其浸潤在唾液中；同時，人們每日會頻繁地吞咽唾液，是一種正常的生理反應(yīng)。
因此，唾液并不被認(rèn)為是一種含細(xì)菌的污染物(2)。然而，使用橡皮障隔離唾液浸潤仍然十分必要，因?yàn)槭褂孟鹌ふ系哪康氖歉綦x唾液中的水分，預(yù)防唾液中的水分對粘結(jié)和樹脂聚合造成的影響。橡皮障對細(xì)菌“污染”的預(yù)防與良好的棉卷隔濕法并沒有差別，因此使用橡皮障隔離是防止唾液細(xì)菌污染的說法不確切。
問題2.使用棉卷也能有效隔濕嗎？橡皮障的使用對于術(shù)區(qū)相對濕度的影響？
答：使用棉卷可以局部暫時性隔濕，但口腔是人體呼吸系統(tǒng)的一部分，是一個接近37℃，相對濕度100%的環(huán)境。Akiko等(3)用“術(shù)區(qū)相對濕度”這一指標(biāo)來量化隔濕的作用。如果采用棉卷隔濕，術(shù)區(qū)相對濕度仍然接近100%，遠(yuǎn)高于室內(nèi)相對濕度。因此單純使用棉卷并不足以控制術(shù)區(qū)的液體對牙體組織和材料的浸潤。當(dāng)使用橡皮障隔離單個牙時，術(shù)區(qū)的相對濕度可以被降低至與室內(nèi)相對濕度相當(dāng)?shù)乃健?/p>
術(shù)區(qū)相對濕度對材料本身有明顯影響。體外研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂在溫度25℃、相對濕度50%的環(huán)境聚合時，其物理性能最佳。當(dāng)進(jìn)入溫度為37℃、相對濕度100%的口腔環(huán)境內(nèi)，復(fù)合樹脂聚合后的物理性能顯著下降。現(xiàn)在臨床常用“一步法”自酸蝕粘結(jié)劑，其組份除了粘結(jié)單體之外，還含有大量的溶劑。這些溶劑需要在聚合前揮發(fā)去除，否則會大大影響粘結(jié)劑的聚合率和粘接力。術(shù)區(qū)的相對干燥對溶劑的揮發(fā)至關(guān)重要，而在相對濕度100%的環(huán)境下，即使采用氣槍強(qiáng)吹也不能使溶劑完全揮發(fā)。
問題3.橡皮障隔離只需要隔離治療牙嗎？
答：在臨床操作過程中，部分醫(yī)師常常忽略了在牙體修復(fù)治療和根管治療中橡皮障使用方法的差別。根管治療使用橡皮障時，僅僅需要暴露一個患牙或一個患牙及一個鄰牙。與根管治療不同，牙體修復(fù)時使用橡皮障隔離至少需要暴露三個以上的牙齒，以提供足夠的進(jìn)入和操作空間，并為牙體形態(tài)和顏色的恢復(fù)提供參考，便于將整個牙列恢復(fù)為和諧的形態(tài)。在使用樹脂修復(fù)切牙和側(cè)切牙的時候，橡皮障隔離范圍為左側(cè)第一前磨牙到右側(cè)第一前磨牙，暴露出患者張口正面可見的牙列，利于美學(xué)形態(tài)的恢復(fù)。即使是修復(fù)尖牙及尖牙后方的前磨牙和磨牙時，橡皮障隔離區(qū)也需要從同側(cè)擴(kuò)展到對側(cè)側(cè)切牙：即當(dāng)手術(shù)區(qū)為尖牙時，隔離范圍為同側(cè)第一磨牙到對側(cè)側(cè)切牙；手術(shù)區(qū)為前磨牙時，隔離范圍遠(yuǎn)中包括兩個鄰牙，近中到對側(cè)側(cè)切牙；手術(shù)區(qū)為磨牙時，隔離范圍遠(yuǎn)中盡可能遠(yuǎn)，近中也延伸到對側(cè)側(cè)切牙。
需要注意的是，當(dāng)橡皮障隔濕暴露牙齒數(shù)目增多時，術(shù)區(qū)的相對濕度較暴露單個牙增高，增高的程度受多種因素的影響。同時，橡皮障的張力也會增加，使得牙齒與橡皮障之間的間隙增加。因此在固定橡皮障時要避免橡皮障被過度拉伸，以免破壞術(shù)區(qū)相對干燥的環(huán)境。
問題4.各類洞型都需要橡皮障隔濕嗎？
答：對于I、II、III、IV類洞的復(fù)合樹脂修復(fù)，良好的粘結(jié)過程對于保持修復(fù)體邊緣完整性非常重要，如果酸蝕后的釉質(zhì)或牙本質(zhì)被唾液浸潤，復(fù)合樹脂的粘結(jié)將顯著下降。而在充填和固化過程中，如果復(fù)合樹脂被唾液浸潤，材料的物理性能將顯著減低。因此， I、II、III、IV類洞采用復(fù)合樹脂修復(fù)時一定要使用橡皮障。
由于V類洞接近牙齦，因此V類洞的修復(fù)在臨床上一般較少采用橡皮障， V類洞較I、II、III、IV類洞也有著較高的脫落率。V類洞的修復(fù)推薦使用排齦線進(jìn)行排齦，結(jié)合棉卷進(jìn)行隔濕。
問題5.橡皮障對牙齒鄰面接觸有影響嗎？
答：有影響。目前，復(fù)合樹脂直接修復(fù)被廣泛用于修復(fù)II類洞和恢復(fù)相鄰牙齒的鄰面接觸。良好的相鄰牙齒的鄰面接觸關(guān)系能維持咀嚼過程中牙弓的穩(wěn)定性，防止食物嵌塞，保護(hù)牙周組織。在II類洞修復(fù)的過程中，除了恢復(fù)鄰面接觸點(diǎn)的形態(tài)，重建良好的鄰面接觸力也非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，使用橡皮障隔濕時，術(shù)區(qū)牙齒之間的鄰面接觸力顯著高于對側(cè)，拆除橡皮障之后，鄰面接觸力恢復(fù)至與對側(cè)相同(4)。這一改變可能導(dǎo)致在II類洞預(yù)備暫時去除鄰面接觸時，由于術(shù)區(qū)鄰面接觸力增高，鄰牙會向窩洞方向發(fā)生微小角度的傾斜，從而使得充填時鄰面接觸恢復(fù)不足。 這一現(xiàn)象在下頜牙中比上頜牙更加明顯，可能與牙槽骨的結(jié)構(gòu)有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)該在操作中了解這一現(xiàn)象，盡量避免這一現(xiàn)象產(chǎn)生的不利影響。
問題6.橡皮障的使用能使患者，特別是兒童感覺緊張嗎？
答：橡皮障的使用能夠減輕患者，尤其是兒童的緊張感。有研究比較了在使用和不使用橡皮障的情況下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對兒童和青少年進(jìn)行窩溝封閉操作時醫(yī)生和患者的緊張感。實(shí)驗(yàn)中用主觀參數(shù)（問卷）和客觀參數(shù)（脈搏頻率，呼吸頻率，皮膚電阻和術(shù)前術(shù)后血壓）來評價醫(yī)生和患者的緊張程度。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與棉卷隔濕相比，使用橡皮障進(jìn)行隔濕不僅能顯著降低兒童或青少年治療的緊張感，也能顯著降低醫(yī)生操作時的緊張感，節(jié)省了操作時間(5, 6)?；颊呔o張感減輕的原因可能是橡皮障阻隔了治療過程中患者對于操作步驟的精細(xì)感覺，使得患者覺得治療操作發(fā)生在自己的“體外”，從而降低患者的緊張感。而棉卷隔濕會使患者感覺治療是在自己的“體內(nèi)”進(jìn)行操作。
橡皮障的使用使醫(yī)生的操作更加輕松，醫(yī)生緊張情緒的緩解可以傳遞并感染到患者，這兩方面的因素使得醫(yī)生和患者在治療中的緊張感降低。醫(yī)生和患者的緊張感降低有助于加快醫(yī)生的操作速度，節(jié)省寶貴的操作時間。
問題7.橡皮障隔離還有其他作用嗎？
答：橡皮障的使用還有一些其他的作用。比如橡皮障能隔離或收縮軟組織，保護(hù)患者的舌和頰部免受意外損傷，還能防止器械的意外吞入等。這些作用在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢下，能夠有效的保護(hù)醫(yī)師，具有非常重要的意義。
我們呼吁廣大牙醫(yī)們，請你們多了解和使用橡皮障。推廣橡皮障的使用對牙體修復(fù)質(zhì)量的提高有著重要的意義。
參考文獻(xiàn)略
作者介紹
陳智
醫(yī)學(xué)博士，1990年畢業(yè)于武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，導(dǎo)師樊明文教授?，F(xiàn)任武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會第四屆理事，牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會第五屆常務(wù)委員，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會副會長，國際牙科研究協(xié)會會員，《Oral Diseases》雜志副主編，《口腔醫(yī)學(xué)研究》副主編。
從事牙髓生物學(xué)和牙體修復(fù)方面的研究，包括復(fù)合樹脂修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用和評價，微創(chuàng)牙體修復(fù)技術(shù)等。共同主編專著《牙體修復(fù)》，參編本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第版）及其他教材和著作10余部。目前擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《口腔醫(yī)學(xué)-口腔內(nèi)科學(xué)》共同主編，本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第5版）副主編。2009年參與的《齲病牙髓病的基礎(chǔ)與臨床研究》獲國家科技進(jìn)步二等獎。
來源于kq520.com
