[摘要]  本文報道1例28歲男性患者下頜骨腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)的治療?；颊咭蛳骂M骨成釉細(xì)胞瘤切除左側(cè)部分下頜骨并行血管化單層腓骨移植，術(shù)后2年于腓骨移植區(qū)植入4顆種植體，采用純鈦鑄造桿+Locator附著體+覆蓋義齒方式進行修復(fù)，取得了良好的效果。

  本病例提供了一種腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)修復(fù)的可行方案，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)闡述了修復(fù)方式的特點，以期提高腓骨移植患者的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]  下頜骨；腓骨；牙種植；覆蓋義齒

  腫瘤切除、外傷、炎癥等各種原因均可造成下頜骨不同程度的缺損，進而導(dǎo)致患者嚴(yán)重的顏面畸形和咀嚼、吞咽、呼吸、語言等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。如何實現(xiàn)下頜骨的功能性重建[2]，是臨床上面臨的一個問題。

  近年來口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后游離血管蒂皮瓣得到了廣泛應(yīng)用，血管化的腓骨移植已被用于下頜骨重建[3]。由于下頜骨連續(xù)性破壞，造成可利用的組織倒凹少、下頜偏斜，傳統(tǒng)的活動義齒修復(fù)固位和穩(wěn)定性差，難以行使咬合功能。隨著種植技術(shù)的發(fā)展，在恢復(fù)下頜骨連續(xù)性的基礎(chǔ)上，應(yīng)用骨結(jié)合式種植體可從根本上恢復(fù)患者咀嚼、語音功能，改善患者生活質(zhì)量[4]，實現(xiàn)對下頜骨的外形恢復(fù)和功能性重建。

  然而有時由于缺損性質(zhì)、缺損區(qū)域解剖條件、移植骨塊自身局限等原因，重建的骨量無法達(dá)到理想條件，這給后期修復(fù)帶來了一定困難[5]。本文報道1例下頜骨血管化單層腓骨移植聯(lián)合牙種植覆蓋義齒修復(fù)的病例。

  1  病例報告

1.1  主訴及病史

    患者，男性，28歲，2017年7月以“左側(cè)下頜骨種植術(shù)后15個月要求修復(fù)”為主訴到青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科就診。

    患者2014年6月5日因左下頜腫脹伴觸痛到青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診，診斷為左側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤。全景片示左側(cè)下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中至乙狀切跡處可見多房低密度影，左下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根可見明顯吸收（圖1）。

 2014年6月9日于本院行下頜骨左側(cè)成釉細(xì)胞瘤切除術(shù)+下頜骨節(jié)段性切除術(shù)+重建板重建術(shù)+血管化腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+鈦板內(nèi)固定術(shù)+血管吻合術(shù)+牽引釘植入術(shù)+拔牙術(shù)（圖2）。

2016年3月22日復(fù)查，全景片示34~37牙缺失，左下頜單層腓骨移植，腓骨與下頜骨對接處骨愈合良好，鈦板鈦釘在位（圖3）。

2016年4月27日根據(jù)患者條件設(shè)計并3D打印數(shù)字化種植導(dǎo)板（圖4）

  并于左側(cè)腓骨移植區(qū)植入4顆Nobel Active 4.3 mm×11.5 mm種植體+RP 4.5 mm復(fù)合基臺（型號36626）（圖5）。

  種植體植入后拍攝錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）顯示種植體在位，復(fù)合基臺對接在位，骨愈合良好（圖6）。

1.2  臨床檢查

   患者口腔頜面部雙側(cè)基本對稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛及彈響。開口度三指，約3.5 cm，開口型無異常?？谇恍l(wèi)生一般，牙石（+），34~37牙缺失，左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜無附著齦，牙合齦距離較大，約16 mm，咬合關(guān)系可，左側(cè)下唇皮膚麻木。

1.3  治療計劃

    患者的義齒修復(fù)存在兩個難點。第一，左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜過厚，穿齦距離深，為牙齦成形及制取模型帶來了困難。第二，咬合垂直空間過大，若用種植固定義齒修復(fù)，種植體承受咬合壓力大，可能對腓骨帶來損害。因此設(shè)計的治療計劃為：1）利用個性化愈合基臺行種植二期手術(shù)；2）二期手術(shù)4周后行個性化轉(zhuǎn)移桿取模；3）為了減小修復(fù)體對種植體及腓骨的壓力，行種植覆蓋義齒修復(fù)，固位方式為純鈦切削桿+Locator附著體；4）咬合設(shè)計為舌側(cè)集中牙合，減輕牙合力；5）橋體齦端設(shè)計為衛(wèi)生橋方式。

1.4  治療過程

1.4.1  種植二期手術(shù)  常規(guī)牙槽嵴頂切口，暴露復(fù)合基臺，手用螺絲刀取下35~37牙位復(fù)合基臺保護帽，配合扭矩扳手將復(fù)合基臺加力至35 N·cm；為了使35~37牙位黏膜更好地成形，準(zhǔn)備了復(fù)合基臺的臨時基臺（型號29046），將其修整成愈合基臺形狀，再用流動樹脂恢復(fù)成長圓柱狀，表面拋光后接入復(fù)合基臺上部，扭緊，封口（圖7）。

1.4.2  種植取模  取模過程如下

    1）個性化轉(zhuǎn)移桿制作：取下頜藻酸鹽模型，并將準(zhǔn)備好的4個取模用轉(zhuǎn)移桿（型號29089）和CBCT數(shù)據(jù)發(fā)至加工廠，制作個性化開窗式轉(zhuǎn)移桿+開窗式個別托盤（圖8）。

2）比色。使用VITA 3D-MASTER比色板進行比色（圖9），比色結(jié)果為2M3。

3）種植取模。使用手用螺絲刀配合扭矩扳手取下患者口內(nèi)的35~37臨時個性化復(fù)合基臺和34復(fù)合基臺保護帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周圍軟組織。在患者口內(nèi)試戴個性化轉(zhuǎn)移桿，調(diào)整上端高度，保證螺絲刀就位于中央固位螺絲（圖10）。

  依次將轉(zhuǎn)移桿插入種植體，確保完全就位后，用結(jié)扎絲捆綁4個轉(zhuǎn)移桿，成形樹脂包繞結(jié)扎絲連為一整體，形狀近似在牙列缺失修復(fù)過程中所用的牙合托上的蠟堤。待成形樹脂硬固后，用快速手機磨斷相鄰兩轉(zhuǎn)移桿之間的成形樹脂及結(jié)扎絲，使每一段都成為包含轉(zhuǎn)移桿的成形樹脂段，檢查兩個轉(zhuǎn)移桿之間的成形樹脂段的接縫在通過牙線時是否有阻力，目的是消除成形樹脂段之間過緊接觸所形成的應(yīng)力，再重新用成形樹脂將原有的成形樹脂段連接成一體。口內(nèi)試戴個別托盤，采用開窗式種植體水平印模。

  將DMG硅橡膠輕體注入轉(zhuǎn)移桿周圍，同時將調(diào)好的硅橡膠重體放入個別托盤，于口內(nèi)就位取模（圖11）。模型取出后在口外將替代體就位。取模完成后將35~37臨時個性化復(fù)合基臺和34復(fù)合基臺保護帽重新就位。

1.4.3  修復(fù)體技工室制作  因純鈦切削材料無法滿足桿的高度，所以在此使用純鈦鑄造桿，紅色部分為可鑄基底，鑄造后與純鈦桿融為一體，純鈦桿與復(fù)合基臺之間為螺絲固位（圖12）。

  根據(jù)蠟型鑄造純鈦桿和Locator附著體，隨后上牙合架轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，義齒內(nèi)Locator陰性部件和鑄造桿上的Locator陽性部件連接，排牙時設(shè)計為舌側(cè)集中牙合（圖13）。

1.4.4  最終修復(fù)體戴入  最終修復(fù)體如圖14示。

  卸下患者口內(nèi)的35~37臨時個性化復(fù)合基臺保護帽和34復(fù)合基臺保護帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周圍軟組織，口內(nèi)試戴純鈦鑄造桿（圖15A），拍攝CBCT示鑄造桿與種植體復(fù)合基臺對接良好（圖15B）。將34~37膠托活動義齒就位于鑄造桿上部Locator附著體，囑患者做正中咬合及側(cè)方咬合，調(diào)磨咬合高點，拋光，完成最終修復(fù)體的戴入（圖15C、D）。囑修復(fù)后修復(fù)體及牙周維護。

  2 討論

    Chana等[6]認(rèn)為，對于下頜骨成釉細(xì)胞瘤術(shù)后的缺損整復(fù)，采用骨結(jié)合式種植體與血管化腓骨肌皮瓣的即刻修復(fù)是一種理想的選擇，而Navarro Cuéllar等。認(rèn)為行游離腓骨瓣修復(fù)6~9個月后，再植入種植體，其穩(wěn)定性及患者的其他生理功能恢復(fù)良好。由此可以看出對于下頜骨節(jié)段性缺損的患者，腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)不僅可以重建下頜骨的連續(xù)性，而且還恢復(fù)了患者咀嚼、語言的正常生理功能。

    游離血管化腓骨具有長度寬度充足、血供豐富的解剖特點，現(xiàn)已成為修復(fù)下頜骨缺損最理想的材料之一，但是其高度相對不足，這為腓骨瓣下頜骨重建后的義齒修復(fù)帶來了困難。除了單層腓骨移植外，目前進行下頜骨重建的方法還有雙層腓骨移植、單層腓骨移植后采用牽張成骨增高骨量、單層腓骨的高位移植等。雙層腓骨移植可以恢復(fù)良好的頜間距離，提供種植牙所需的骨高度。

  毛廣文等對8例雙層腓骨移植聯(lián)合牙種植重建下頜骨缺損的患者進行了3年的隨訪，腓骨愈合、種植體骨結(jié)合及咬合功能恢復(fù)均效果良好。但雙層腓骨移植也存在取骨過長且血管蒂折疊易栓塞的缺點[10]；另外，有時上層腓骨遠(yuǎn)端翹起或抬高過多致使咬合空間不足，影響口腔修復(fù)效果。單層腓骨移植后牽張成骨是在腓骨移植時同期植入牽引器，利用膜內(nèi)成骨方式形成新骨來增高骨量的一種方法。Chang等[11]對10例采用單層腓骨移植后牽張成骨與13例雙層腓骨移植聯(lián)合牙種植重建下頜骨缺損的患者進行了療效對比發(fā)現(xiàn)，單層腓骨移植后牽張成骨的優(yōu)點為創(chuàng)傷小，效果明確，但其缺點也頗多。

1）治療周期長，往往需要牽引3~4個月[12]；

2）患者經(jīng)歷更多的手術(shù)階段；

3）不容易實現(xiàn)準(zhǔn)確的咬合；

4）較多的并發(fā)癥；

5）需要患者學(xué)習(xí)如何使用或護理垂直牽引成骨設(shè)備。

 單層腓骨的高位移植是指腓骨上移至下頜骨下緣以上再固定，但是上移超過1 cm會影響面部外形。林野等[5]報道腓骨瓣被植入缺損區(qū)下頜骨上緣位置時，重建后的面部外形不滿意，故他建議患者一期手術(shù)時首先保證面部外形的恢復(fù)，二期進行垂直骨牽引重建頜骨高度，再行牙種植術(shù)，以達(dá)到滿意的臨床效果。

    由于缺損性質(zhì)、缺損區(qū)域解剖條件、移植骨塊自身的局限、受植床軟組織覆蓋困難等原因，往往使重建的骨量無法達(dá)到理想的條件，本例患者采用的是單層腓骨移植的修復(fù)方案，但該種植修復(fù)存在兩個難點。

 第一，患者左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜過厚，穿齦距離深，為牙齦成形及種植取模帶來了困難。

 第二，單層腓骨移植后，骨高度不足，咬合垂直空間過大，種植修復(fù)后種植體承受咬合壓力大，可能對腓骨帶來損害。

 在修復(fù)時，若選擇種植固定義齒會導(dǎo)致冠根比失調(diào)，不利于種植體和腓骨的穩(wěn)定，而覆蓋義齒則能減輕對腓骨的壓力。故本文病例筆者采用覆蓋義齒修復(fù)。

    在固位方式的設(shè)計上，修復(fù)體既要有足夠的固位和穩(wěn)定，又不會對腓骨造成過大咬合力。本文病例設(shè)計為純鈦鑄造桿+Locator附著體。桿式附著體具有較好的固位力和穩(wěn)定性，適用于頜間距離較大的患者，其中切削研磨桿附著系統(tǒng)為方形，無彈性界面，有穩(wěn)定較強的固位力，并且可以和多種附著體聯(lián)合使用，而純鈦桿輕巧舒適，有利于減輕對腓骨的壓力。目前臨床上常用的種植覆蓋義齒上部結(jié)構(gòu)有磁性附著體、球帽式附著體和Locator附著體。田濤等在1例單層腓骨移植聯(lián)合種植覆蓋義齒修復(fù)中使用了磁性附著體，因其固位力持久，更換率低，并且可發(fā)生相對移位，起到應(yīng)力中斷的作用，明顯降低了種植體周圍骨組織的應(yīng)力分布。

  但其缺點為固位力稍差，且因義齒在口腔內(nèi)常產(chǎn)生水平位移，易導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生。球帽式附著體運動較靈活，可朝多個方位運動，避免遠(yuǎn)中游離端產(chǎn)生扭矩，降低對種植體的損害，但長期使用可導(dǎo)致固位帽出現(xiàn)磨損。Locator作為一種新型附著體，具有自對準(zhǔn)特性，覆蓋義齒就位更方便，還可利用不同的陽級帽來選擇不同的固位強度，滿足各類患者的需求。董靜等對使用Locator附著體、球帽式附著體、磁性附著體種植覆蓋義齒修復(fù)的45例患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)Locator附著體在咀嚼、固位、舒適度方面都優(yōu)于球帽附著體和磁性附著體，其定位性好，穩(wěn)定性較高，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，患者易清潔，且可以滿足對美觀的需求。

    咬合設(shè)計原則為合理的牙合力傳導(dǎo)和分散，防止過載創(chuàng)傷。將覆蓋義齒設(shè)計為舌側(cè)集中牙合，既有利于穿透食物，又有利于獲得前伸和側(cè)方平衡牙合。上頜為天然牙—解剖式后牙，下頜選用半解剖后牙，以上頜牙舌側(cè)尖為主要功能牙尖，由上頜舌尖與下頜牙相應(yīng)部位所建立的咬合為舌側(cè)集中牙合。正中牙合時只有上頜后牙舌尖與對頜的下頜后牙中央窩接觸，而頰尖脫離接觸，每對上下對頜后牙只有1個中央尖支持。下牙中央窩寬闊使上牙舌尖能在下牙中央窩內(nèi)完全自由地移動，而頰尖脫離接觸可以簡化工作側(cè)和平衡側(cè)的平衡接觸關(guān)系。正是基于這些特點，舌側(cè)集中牙合比非解剖式牙美觀，咀嚼效率高，可以獲得更大的自由度，更易獲得平衡，下頜覆蓋義齒更容易穩(wěn)定，從而可減輕移植腓骨所受的咬合力；為了進一步減小牙合力，還可以采取漸進性加載、減小義齒牙尖斜面、減少義齒與對頜牙的接觸點、義齒形成充分的外展隙及發(fā)育溝等措施。

    在腓骨移植重建下頜骨的過程中，骨缺損可以準(zhǔn)確評估，但軟組織改變往往不能預(yù)測，厚的皮瓣被認(rèn)為是導(dǎo)致種植體周圍炎的潛在因素。研究報道，二期牙種植時可用腭部黏膜組織瓣移植種植體周圍，增加附著齦。本例患者種植體周圍缺乏附著齦，穿齦距離深，難以避免種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎的發(fā)生。因此筆者將純鈦桿齦端設(shè)計為距黏膜大于3 mm的衛(wèi)生橋形式，修復(fù)體齦端高度拋光，有利于患者清潔，減少種植體周圍炎發(fā)生的風(fēng)險。同時告知患者每次餐后應(yīng)取下義齒進行清洗，Locator陽性墊片及純鈦桿橋體需用牙刷清潔，并且需要定期復(fù)診進行牙周維護。

    下頜骨缺損的重建是一項富有挑戰(zhàn)性的工作，其目的不僅是恢復(fù)頜骨連續(xù)性，維持正常容貌形態(tài)，而且要恢復(fù)咀嚼、語言的正常生理功能，達(dá)到牙—頜—肌肉—神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)，即實現(xiàn)功能性重建，這需要外科醫(yī)生和修復(fù)科醫(yī)生的共同合作。外科醫(yī)生和修復(fù)醫(yī)生術(shù)前需共同制定系統(tǒng)的手術(shù)和修復(fù)方案，制作切骨導(dǎo)板和種植導(dǎo)板，術(shù)中外科為修復(fù)創(chuàng)造條件（植骨、植入種植體等），并在術(shù)后保持創(chuàng)面和保護缺損區(qū)，最終修復(fù)科完成永久修復(fù)體。

  外科通過腓骨移植的方式重建下頜骨時需考慮術(shù)后恢復(fù)的骨高度，在患者條件允許時盡量采用雙層腓骨移植術(shù)式或單層移植后牽張成骨聯(lián)合種植體植入，恢復(fù)的骨高度有利于種植后固定修復(fù)，可有效地重建咬合功能。修復(fù)科進行修復(fù)時應(yīng)該綜合考慮修復(fù)體的選擇、固位方式、咬合設(shè)計等因素，注重合理的牙合力傳導(dǎo)和分散，防止種植體失敗和腓骨過載創(chuàng)傷。但是如何能既做到外形和功能的完美結(jié)合，又使患者承受最小的創(chuàng)傷，是臨床工作者共同努力的方向。

來源；馬凱 柏娜 等  華西口腔醫(yī)學(xué)雜志