一口潔白的牙齒可給人帶來(lái)一個(gè)健康向上的形象，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視社交中的個(gè)人形象，而牙齒的顏色也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。

對(duì)牙齒顏色的關(guān)注度青年人超過(guò)老年人，女性超過(guò)男性。英國(guó)一項(xiàng)發(fā)表于2005年的調(diào)查顯示，17.9%~21.3%的英國(guó)人對(duì)自己的牙齒顏色不滿(mǎn)意，而美國(guó)2000 年發(fā)表的調(diào)查顯示，34%的美國(guó)人對(duì)牙齒顏色不滿(mǎn)意；這一比例在我國(guó)更甚，我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，52.6%的人對(duì)自己的牙齒顏色不滿(mǎn)意，故牙齒漂白在我國(guó)口腔治療中占有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

本期《今日口腔》將與大家分享北京大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科潘潔主任醫(yī)師關(guān)于“牙齒漂白在口腔綜合治療中的應(yīng)用”講座的精彩內(nèi)容。牙齒顏色的形成

對(duì)牙齒顏色不滿(mǎn)意的人群可分為兩類(lèi)，第一類(lèi)是由于牙齒有病理性著色如氟斑牙、四環(huán)素牙等，第二類(lèi)是對(duì)相對(duì)健康的天然牙齒顏色不滿(mǎn)意者。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步與預(yù)防意識(shí)的提高，無(wú)論是氟斑牙或四環(huán)素牙等病理性著色在人群中發(fā)生比率已越來(lái)越低，故第二類(lèi)人群已逐漸成為牙齒漂白治療的主要患者群。

牙齒的顏色包括牙齒本身的顏色與牙齒表面外源性著色，其中牙齒本身的顏色與牙本質(zhì)的特點(diǎn)及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)對(duì)光線的散射和吸收相關(guān)；而牙齒表面外源性著色與釉質(zhì)表面吸附的有色物質(zhì)如咖啡、紅酒、茶等深色飲食相關(guān)，其中以紅酒為甚。牙齒本身的因素如牙齒表面形狀、半透明性、表面粗糙度及唾液成分等都可以影響牙齒的顏色。

美白牙膏

目前，市面上常見(jiàn)的“ 多效美白”牙膏實(shí)際上成分是有所不同的，有的是通過(guò)調(diào)整填料的比例（如增加摩擦劑比例）來(lái)改變牙齒表面大塊色素附著的情況，有的是通過(guò)增加過(guò)氧化氫成分，其“ 美白”效果也具有一定的差別，口腔醫(yī)師們也可以嘗試了解一下市面上美白牙膏的主要成分，以便更好地解答患者的疑惑。

專(zhuān)業(yè)潔治與噴砂

煙斑與茶漬等大塊色素是患者通過(guò)刷牙也無(wú)法清除的，此類(lèi)色素須通過(guò)潔治與噴砂等機(jī)械手段輔助清除。值得注意的是，在進(jìn)行噴砂后仍然需要拋光，因?yàn)橛邢鄳?yīng)的文獻(xiàn)證明，在噴砂后牙齒表面的粗糙度有所增加，這使得牙齒表面更易吸附色素，故在噴砂后，應(yīng)對(duì)牙齒表面進(jìn)行拋光，將牙齒表面的光滑度恢復(fù)至噴砂前。

牙齒漂白

在我國(guó)，人們?cè)欢茸非蟛扇⊙拦诨蛸N面修復(fù)等對(duì)健康牙會(huì)造成一定損傷的方法來(lái)改善健康牙的牙齒顏色。隨著大眾慢慢了解到冠修復(fù)及貼面修復(fù)是具有創(chuàng)傷性的治療后，人們逐漸傾向于尋找一種較為“ 溫和”的治療方法以改善健康牙的顏色，故大眾對(duì)牙齒漂白治療意愿也逐漸“回潮”。

牙齒表面著色的物質(zhì)為有機(jī)化合物，有較長(zhǎng)的、單雙鍵交互在一起的共軛鏈，包括雜環(huán)原子、碳?；捅交h(huán)等被認(rèn)為是發(fā)色團(tuán)的結(jié)構(gòu)。漂白治療實(shí)際上是通過(guò)破壞共軛鏈中的雙鍵，使其斷裂或氧化其中的化學(xué)成分，從而達(dá)到使發(fā)色團(tuán)脫色的效果，即通過(guò)過(guò)氧化氫的氧化還原反應(yīng)，將有色的長(zhǎng)鏈分子結(jié)構(gòu)變?yōu)闊o(wú)色的短鏈結(jié)構(gòu)，使最后牙齒呈現(xiàn)的顏色變淺。從上述機(jī)制可推測(cè)，漂白并非改變牙齒自身的顏色，而是改變附著色素的顏色。

牙齒漂白并非口腔治療中的新技術(shù)，自18世紀(jì)末期，過(guò)氧化氫已被用于牙齒漂白（最早用于死髓牙的漂白）。近年因材料、藥物的變化，漂白治療的效果更加穩(wěn)定，且副作用更小，故其成為美學(xué)牙科中一種常規(guī)、快速、保守的治療方法，進(jìn)而醫(yī)師們將各種漂白方法運(yùn)用于美學(xué)牙科整體治療計(jì)劃中，滿(mǎn)足了患者的多方面需求。

患者與醫(yī)師選擇漂白治療主要出于其以下優(yōu)點(diǎn)：① 與冠修復(fù)、貼面修復(fù)相比，漂白治療費(fèi)用相對(duì)較低；② 漂白治療不損傷正常牙體組織；③ 不存在更換修復(fù)體的問(wèn)題；④ 漂白牙齒不會(huì)出現(xiàn)碎裂或折斷等問(wèn)題；⑤ 診室治療時(shí)間短。同時(shí)，漂白治療也具有一定的局限性，如①自然牙的漂白效果不是永久的，②不是對(duì)所有變色牙都有效，③漂白治療效果具有一定的不可預(yù)測(cè)性。

對(duì)于口腔醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在臨床中要做的有時(shí)是單純的漂白治療，有時(shí)也要將牙齒漂白與其他治療方法相結(jié)合，將其作為整個(gè)美學(xué)治療計(jì)劃的一部分?？谇会t(yī)師應(yīng)意識(shí)到，牙齒漂白并不能解決患者的所有口腔問(wèn)題，但將其與其他技術(shù)結(jié)合，將更好地達(dá)到患者對(duì)牙齒美學(xué)的要求。無(wú)論是單純的牙齒漂白還是將其與其他治療相結(jié)合，在牙齒漂白的臨床操作中，基本步驟都是一樣的。

與患者的溝通

在了解患者對(duì)美白效果的要求和期望時(shí)，首先應(yīng)與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行溝通與交流：① 對(duì)目前牙齒不滿(mǎn)意的是什么？②希望改善到什么程度？③對(duì)治療所花費(fèi)的時(shí)間與費(fèi)用的接受程度如何？④對(duì)治療過(guò)程中牙齒受損的接受程度如何？

美學(xué)效果與普通治療的區(qū)別在于其并沒(méi)有一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，效果好壞常常依靠患者是否滿(mǎn)意來(lái)評(píng)價(jià)，較為主觀，故了解患者的期望值是非常重要的。在溝通時(shí)，應(yīng)將牙齒漂白的優(yōu)點(diǎn)與局限性與患者進(jìn)行充分地交流，使其在了解后再進(jìn)行選擇，這樣不僅符合“以患者為中心”的診療思維，也可一定程度上避免糾紛的產(chǎn)生。

漂白劑對(duì)效果的影響

毫無(wú)疑問(wèn)的是，漂白劑濃度的增加會(huì)使漂白效果更好，故為達(dá)到一定漂白效果，相比于診室內(nèi)漂白，家用漂白所需時(shí)間更長(zhǎng)。漂白劑作用于發(fā)色團(tuán)分子的能力不同，其效果也有所差異，有效成分濃度越高其效果越快，但其副作用也相對(duì)增加（安全性有所下降）。目前常用的兩種漂白劑為過(guò)氧化氫與過(guò)氧化脲，后者較前者更溫和與穩(wěn)定，濃度10%的過(guò)氧化脲其有效成分相當(dāng)于濃度3%的過(guò)氧化氫。漂白劑接觸發(fā)色團(tuán)的持續(xù)時(shí)間和次數(shù)亦對(duì)漂白效果有一定的影響。

對(duì)漂白效果的評(píng)價(jià)

分為即刻效果與遠(yuǎn)期效果，即刻效果受著色類(lèi)型、牙齒條件、患者依從性等因素影響；對(duì)于漂白的遠(yuǎn)期效果，口腔醫(yī)師應(yīng)了解并告知患者在治療后1~2 周內(nèi)顏色有輕微回退，且三年內(nèi)需進(jìn)行再治療。

成功決定因素牙齒

漂白成功的決定因素有：① 對(duì)牙齒變色原因的診斷；② 患者牙齒和口腔的條件；③ 患者個(gè)人的主觀因素（美觀期望值、對(duì)治療費(fèi)用與時(shí)間的接受程度、對(duì)改變影響牙齒顏色行為的接受程度）。

視診

通過(guò)觀察，初步判斷牙齒變色的程度、范圍和深度，以判斷其牙齒著色的原因可能有哪些。

問(wèn)診

包括對(duì)患者行為習(xí)慣（食用深色飲食及咬物習(xí)慣等）、既往病史（先天性疾病、嬰兒期疾病、兒童或青少年期疾病及用藥史）、生活史（兒童或青少年時(shí)期生活地區(qū)是否為高氟地區(qū)）等。

口腔檢查

首先應(yīng)對(duì)口腔軟硬組織進(jìn)行全面的檢查（釉質(zhì)厚度、牙齦退縮、牙齒敏感、牙齒的半透明性、白斑或不透明表現(xiàn)），必要時(shí)可拍攝X線片；其次評(píng)估牙齒的完整性，包括釉質(zhì)表面是否完整，是否存在齲病及根尖病變，是否存在不良修復(fù)體，髓腔是否過(guò)大，最近是否剛完成正畸治療等；最后還要通過(guò)溫度測(cè)試、電活力測(cè)試等方法證實(shí)牙齒的活力。

值得注意的是，在進(jìn)行牙齒漂白的過(guò)程中，口腔醫(yī)師要始終貫徹對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，以幫助其建立口腔健康的概念。同時(shí)，牙齒漂白治療應(yīng)在口腔兩大感染性疾病——齲病與牙周病得到完全控制之后再進(jìn)行，否則將出現(xiàn)“災(zāi)難性”遠(yuǎn)期效果。

牙齒的外源性著色如①深色飲食、煙草，牙齦出血，②局部使用藥物（氟化亞錫、氯己定），③全身用藥（紅霉素、鐵補(bǔ)充劑）等，僅影響牙釉質(zhì)的顏色。在牙齒萌出后，創(chuàng)傷、米諾四環(huán)素（常用于治療青春期痤瘡）、牙齒修復(fù)材料及治療（失活劑及銀汞充填物）、年齡、牙齒功能性和非功能性變化（如酸蝕、磨損、磨耗等）都或?yàn)檠例X變色的原因，口腔醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)辨別，探究牙齒變色的真正病因，更好地向患者闡述漂白治療的療效。

關(guān)于治療效果

在對(duì)患者進(jìn)行口腔檢查后，對(duì)于治療效果要與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行告知與溝通：① 漂白最差的效果為顏色無(wú)改變；② 深色牙齒需要更多漂白時(shí)間；③ 暴露的根面無(wú)法漂白；④半透明牙齒和白斑的漂白效果不理想；⑤ 無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)牙齒顏色改變的程度；⑥ 漂白不一定能滿(mǎn)足患者所有的美學(xué)要求。

成功率與副作用

對(duì)于漂白治療的成功率與副作用也應(yīng)讓患者了解到：①并不是所有的牙齒會(huì)對(duì)治療有反應(yīng)，不同牙齒反應(yīng)的程度也不完全一樣；② 在部分病例中，治療中和治療后24小時(shí)可能有牙齒敏感現(xiàn)象；③ 漂白治療的利弊與其他治療選擇。

費(fèi)用

漂白治療的費(fèi)用常與療程長(zhǎng)短及漂白方式有關(guān)，這一點(diǎn)也十分有必要讓患者了解。

根據(jù)患者訴求不同，漂白方案也應(yīng)有相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于不需要牙齒漂白即可滿(mǎn)足患者對(duì)牙齒顏色的要求如噴砂、更換有色充填體的情況，在與患者進(jìn)行溝通后，或可無(wú)需實(shí)施漂白治療就能解決患者的問(wèn)題。對(duì)于符合牙齒漂白適應(yīng)證的患者，單純的牙齒漂白即可獲得良好的效果，包括診室內(nèi)漂白、家庭漂白與聯(lián)合漂白。對(duì)于美學(xué)訴求較高的患者，結(jié)合其具體情況，可將牙齒漂白與其他治療手段相結(jié)合：如打磨技術(shù)、樹(shù)脂充填、冠修復(fù)、貼面修復(fù)、牙周手術(shù)、正畸治療等。

常用的牙齒漂白方法有診室漂白、家用漂白及OTC美白產(chǎn)品。診室漂白使用的是25%~35%過(guò)氧化氫在有（或無(wú)）輔助光源的條件下對(duì)患者進(jìn)行漂白治療；家用漂白使用6%過(guò)氧化氫或5%~25%過(guò)氧化脲，囑患者在家中按說(shuō)明自行使用；OTC 美白產(chǎn)品一般含3%~4%過(guò)氧化氫成分。

牙齒漂白的禁忌證包括：①髓腔過(guò)大；②其他原因?qū)е碌难例X敏感（根面暴露、牙髓充血等）；③ 牙釉質(zhì)嚴(yán)重缺損；④ 大面積修復(fù)體；⑤ 患者在孕期或哺乳期；⑥ 過(guò)氧化物過(guò)敏；⑦ 使用家庭漂白的患者缺乏依從性；⑧“完美主義”的患者。