牙槽外科技術(shù)新進(jìn)展——胡開(kāi)進(jìn)教授

作者：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科 胡開(kāi)進(jìn) 李永鋒

在過(guò)去幾十年中，牙槽外科中的各種新器械及技術(shù)已經(jīng)發(fā)生巨大的變化。比如，氣動(dòng)式外科專(zhuān)用切割手機(jī)及切割鉆用于微創(chuàng)拔牙領(lǐng)域，這樣對(duì)于即刻種植及延期種植具有重要的意義；應(yīng)用超聲骨刀拔除某些與重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系密切的阻生牙以及骨移植方面也取得了良好的治療效果；新式的拔牙鉗的發(fā)明也使得拔牙變得更加容易，創(chuàng)傷更小。下面我們將針對(duì)上述牙槽外科領(lǐng)域一些新的器械技術(shù)進(jìn)展做簡(jiǎn)要介紹

微創(chuàng)拔牙器械

微創(chuàng)拔牙新時(shí)代　隨著牙槽外科的進(jìn)步，特別是20世紀(jì)90年代沖擊式氣動(dòng)外科專(zhuān)用切割手機(jī)的出現(xiàn)，開(kāi)啟了微創(chuàng)拔除術(shù)的新時(shí)代，這不僅簡(jiǎn)化了拔牙過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，更減輕了患者的恐懼和痛苦，也有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)拔牙技術(shù)的實(shí)現(xiàn)與微創(chuàng)拔牙器械的改進(jìn)密不可分，目前常用的微創(chuàng)拔牙器械包括45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)、外科專(zhuān)用切割鉆、頰拉鉤、金屬吸唾器、骨膜分離器、橡膠開(kāi)口墊。上述器械與傳統(tǒng)器械相比主要有以下幾個(gè)方面的改進(jìn)。

沖擊式氣動(dòng)外科　專(zhuān)用切割手機(jī)及外科專(zhuān)用切割鉆采用沖擊式氣動(dòng)外科專(zhuān)用切割手機(jī)及外科專(zhuān)用切割鉆可以最大限度的控制手術(shù)創(chuàng)傷，45°仰角設(shè)計(jì)可以使得操作時(shí)將手機(jī)深入到口腔深部，尤其對(duì)于拔除低位埋藏的阻生牙具有明顯優(yōu)勢(shì)；其次其冷卻的水柱是直接噴在車(chē)針頭部，而氣體向兩側(cè)散開(kāi)，可避免皮下氣腫的發(fā)生；另外專(zhuān)用切割鉆與傳統(tǒng)裂鉆不同，切割效率更高，可以實(shí)現(xiàn)任意切割的目的，可操作性更強(qiáng)。
　　頰拉鉤　采用頰拉鉤代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口鏡作為牽拉器械，在有效牽開(kāi)組織瓣的同時(shí)，還可以將組織瓣與術(shù)區(qū)隔開(kāi)，起到保護(hù)周?chē)M織的作用。除此之外，頰拉鉤尺寸較寬，可以避免長(zhǎng)時(shí)間的牽拉造成的口腔損傷。
　　骨膜分離器　用骨膜分離器代替牙齦分離器，可以最大限度地避免將組織瓣撕裂。
　　金屬吸唾器　外科專(zhuān)用金屬吸唾器的設(shè)計(jì)上頭部較小，可以伸入牙槽窩有效洗出血液唾液，甚至松動(dòng)的牙齒碎片及殘根，在術(shù)中保證術(shù)野清晰。
　　橡膠開(kāi)口合墊　對(duì)于張口過(guò)小，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者，將橡膠開(kāi)口墊放置在健側(cè)的磨牙間咬住，可以保證手術(shù)過(guò)程中患者張口的大小，避免因長(zhǎng)時(shí)間張口而導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)損傷。
　　微創(chuàng)拔牙技術(shù)　微創(chuàng)拔牙是社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展的必然，微創(chuàng)拔牙不僅僅是古老拔牙術(shù)的一次重要的技術(shù)革新,更體現(xiàn)了一種人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。微創(chuàng)技術(shù)旨在拔牙術(shù)中對(duì)牙齒周?chē)浻步M織的保護(hù)，用最舒適的方式、最小的創(chuàng)傷代價(jià)拔除患牙。微創(chuàng)拔牙術(shù)以其創(chuàng)口小、出血少、痛苦輕、時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，特別在復(fù)雜阻生智齒拔除中具有明顯優(yōu)勢(shì)，已逐漸被廣大醫(yī)生和患者所了解和推崇。尤其是對(duì)傳統(tǒng)拔牙工具錘子和鑿子的摒棄，避免了傳統(tǒng)拔牙方法中敲錘、骨鑿帶來(lái)的刺激，減輕患者的疼痛感和畏懼，提高了患者對(duì)治療的認(rèn)同感和對(duì)醫(yī)生的信任度，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)意義。

特點(diǎn)　　超聲骨刀自1988年引入口腔頜面外科領(lǐng)域以來(lái)，已經(jīng)進(jìn)行了一定程度的改進(jìn)。超聲骨刀通過(guò)調(diào)節(jié)超聲頻率，控制刀頭的振動(dòng)幅度來(lái)達(dá)到切割的作用，其最大亮點(diǎn)之一就是在進(jìn)行骨切割時(shí)具有選擇性，即使偶爾切割端碰到鄰近的血管或神經(jīng)也不會(huì)對(duì)其造成損傷。
　　優(yōu)勢(shì)　　與其他的切割設(shè)備相比，超聲骨刀進(jìn)行去骨時(shí)具有以下優(yōu)勢(shì)。首先，超聲骨刀可以最大程度的保護(hù)軟組織進(jìn)而有利于周?chē)浗M織重建；其次，由于其切割端振幅較小，為微米級(jí)，切割精度更高，可以有效地避免不必要的骨損傷；最后，超聲震蕩造成空化作用可限制血液滲出且利于從工作區(qū)清除骨屑，使醫(yī)師能非常清楚地看到手術(shù)區(qū)，最大程度避免損傷黏膜、血管、神經(jīng)等軟組織。
　　應(yīng)用　　由于超聲骨刀的上述優(yōu)勢(shì)，學(xué)者們常采用超聲骨刀進(jìn)行下牙槽神經(jīng)管毗鄰關(guān)系密切的阻生牙拔除及上頜竇位置的手術(shù)。索提諾（Sortino）等人通過(guò)比較超聲骨刀與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備拔牙的術(shù)后反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)時(shí)間方面超聲骨刀比傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備慢25.83%，但其術(shù)后腫脹及發(fā)生牙關(guān)緊閉等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備。由于超聲骨刀在安全性上有著無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于拔除與神經(jīng)管密貼的患牙，可有效預(yù)防神經(jīng)損傷，特殊病例、特殊人群可優(yōu)先考慮。

新式拔牙鉗又被稱(chēng)為“物理拔牙鉗”，是一類(lèi)采用杠桿的原理拔除患牙的牙鉗（下圖）。鉗喙的一端為保護(hù)緩沖端，在拔除過(guò)程中起支點(diǎn)作用。拔出時(shí)，緩沖端一般放置在患牙的頰側(cè)骨板膜齦聯(lián)合處，另一端為鷹嘴端，拔出時(shí)常放置在患牙的舌根或腭根靠近齦溝的部位。與傳統(tǒng)拔牙鉗不同，在牙拔除時(shí)，新式拔牙鉗采用擠壓力量，鉗柄作為一個(gè)整體采用穩(wěn)定輕柔的旋轉(zhuǎn)力量，腕部用力即可達(dá)到拔除患牙的目的。一旦患牙松動(dòng)，下一步就可以采用傳統(tǒng)牙鉗牽引拔除患牙。

激光

目前，許多口腔醫(yī)師將激光引入到牙槽外科領(lǐng)域進(jìn)行相關(guān)疾病的治療，這對(duì)傳統(tǒng)治療技術(shù)來(lái)說(shuō)提供了一個(gè)有效的補(bǔ)充和選擇。
　　在采用激光進(jìn)行拔牙時(shí)，激光可以為分牙去骨提供一種非接觸式的、低振動(dòng)的分割方式，有利于進(jìn)行精確切割操作、副作用小，但是采用這種方式分牙去骨會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且在操作時(shí)易損傷周?chē)例l等軟組織，須進(jìn)行特殊的保護(hù)，另外患者反映使用激光進(jìn)行拔牙操作時(shí)，噪聲以及異味會(huì)令人不適；限制激光在牙拔除術(shù)應(yīng)用的一個(gè)主要原因是其操作時(shí)沒(méi)有相應(yīng)的反饋系統(tǒng)，難以對(duì)切割的深度進(jìn)行判斷。
　　激光在牙槽外科領(lǐng)域一個(gè)最主要的應(yīng)用就是切除病變組織。自1978年本·巴塞特（Ben Bassat）首次報(bào)道采用激光切除口腔內(nèi)部白斑病變以來(lái)，眾多學(xué)者就開(kāi)始認(rèn)識(shí)到激光在軟組織活檢方面應(yīng)用的潛力。
　　目前已有包括CO2激光、Nd:YAG激光、氬氣激光、KTP激光等，應(yīng)用激光進(jìn)行活檢具有出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕、瘢痕攣縮小等優(yōu)勢(shì)。有研究者通過(guò)對(duì)200例白斑患者采用激光治療，并進(jìn)行52個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其治療率高達(dá)89%。
　　但是，激光治療也存在組織難以進(jìn)行病理檢查、術(shù)中需要進(jìn)行額外的安全保護(hù)等不足，在以后的應(yīng)用中，這些問(wèn)題還有待進(jìn)一步改進(jìn)。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)

隨著患者對(duì)治療要求的提高以及牙槽外科由于其治療部位的特殊性，患者在治療中常常容易產(chǎn)生緊張恐懼等心理，尤其是臨床上牙科焦慮癥的存在嚴(yán)重影響了牙槽外科治療的效果。

近些年來(lái)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)的進(jìn)步為保障這類(lèi)患者順利配合進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)牙槽外科治療提供了解決方案。目前常用的口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法包括氧化亞氮吸入麻醉、全身麻醉、經(jīng)靜脈麻醉以及口服鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥，采用此方法控制不同程度的牙科治療前焦慮，特別是針對(duì)患有心腦血管疾病的患者，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，針對(duì)兒童患者，還開(kāi)發(fā)出了低濃度笑氣鎮(zhèn)靜加椅位視頻系統(tǒng)，讓兒童患者在輕度鎮(zhèn)靜的情況下觀看娛樂(lè)節(jié)目，從而分散注意力，放松精神，兒童患者在觀看影視作品的過(guò)程中就完成了治療。

胡開(kāi)進(jìn)，男，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、博士后。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學(xué)）攻讀博士學(xué)位，1996年至1998年在第四軍醫(yī)大學(xué)博士后流動(dòng)站工作，畢業(yè)后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美國(guó)的哈佛大學(xué)、南加州大學(xué)、加州大學(xué)洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對(duì)牙槽外科的臨床、教學(xué)、科研進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。主要從事顳下頜關(guān)節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學(xué)和科研工作?，F(xiàn)任國(guó)際牙醫(yī)學(xué)院院士，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙槽外科學(xué)組組長(zhǎng)，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)及學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專(zhuān)家組成員，全國(guó)光學(xué)專(zhuān)委會(huì)理事，全軍激光醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。

來(lái)源于牙醫(yī)世家