牙拔除術(shù)手術(shù)相關(guān)因素
據(jù)統(tǒng)計(jì)，下牙槽神經(jīng)損傷90%由下頜阻生第三磨牙拔除手術(shù)導(dǎo)致。
常見情況
由于下頜第三磨牙與下頜管的密切關(guān)系，手術(shù)可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)直接或間接損傷，常見以下情況：①采用劈冠方法暴力分牙，導(dǎo)致牙根因錘擊移位，壓迫下頜管，對(duì)下牙槽神經(jīng)造成間接損傷；②采用錘擊牙挺楔入增隙，牙挺楔人過深，擠壓下頜管骨壁，導(dǎo)致局部下頜管狹窄，壓迫損傷下牙槽神經(jīng)，甚至可能發(fā)生挺刃插入下頜管，切斷神經(jīng)造成直接損傷；③采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進(jìn)入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經(jīng)血管束，造成直接損傷；④拔牙過程中牙根折斷，盲目取根導(dǎo)致根尖進(jìn)入下頜管，壓迫損傷神經(jīng)；⑤拔牙損傷下頜管內(nèi)血管束，大量出血和血腫壓迫下牙槽神經(jīng)造成損傷，或使用填塞壓迫下牙槽神經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙；⑥牙槽窩與下頜管之間骨壁缺失，牙根與下牙槽神經(jīng)血管束緊密貼鄰，還有極少數(shù)情況下神經(jīng)穿過牙根，牙齒拔出對(duì)神經(jīng)造成壓迫或撕裂損傷；⑦慢性炎癥導(dǎo)致根骨粘連，拔牙導(dǎo)致下頜管骨壁破壞，神經(jīng)壓迫或撕裂損傷；⑧拔牙過程中破壞了下頜管和牙槽窩之間屏障，拔牙后局部感染等炎癥擴(kuò)散，激惹下牙槽神經(jīng)；⑨拔除牙齒后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窩底，當(dāng)神經(jīng)管骨壁薄或下牙槽神經(jīng)已暴露時(shí)，可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。
客觀因素
客觀因素包括患者年齡、性別、體重、種族、牙齒阻生類型、阻生深度、阻生齒牙根變異、根尖與下頜管關(guān)系等，其中患者年齡、牙齒阻生深度、根尖與下頜管關(guān)系是重要客觀影響因素。
年齡與牙根發(fā)育程度有關(guān)，牙根未發(fā)育完成、根尖孔尚未閉合時(shí)，下頜第三磨牙牙槽窩與下頜管之間具有骨質(zhì)分隔，拔牙一般不會(huì)導(dǎo)致下頜管破壞和下牙槽神經(jīng)損傷；而當(dāng)根尖發(fā)育完成后，阻生下頜第三磨牙出現(xiàn)的各種牙根形態(tài)變異，并與下牙槽神經(jīng)構(gòu)成上述各種復(fù)雜關(guān)系，拔除過程中更易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。從臨床實(shí)踐角度，預(yù)防性拔除下頜阻生第三磨牙一般推薦在25歲以下年齡，較為理想的年齡階段為16~22歲，即在牙根形成1/3~2/3時(shí)。因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)期，牙根一般是圓鈍的，很少會(huì)在拔除時(shí)折斷，牙根距離重要的解剖結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)，牙的埋藏深度也比牙根完全形成的要淺；此后，隨著年齡增長，不僅各種牙根變異常見，而且人體骨質(zhì)無機(jī)成分比例逐漸增加，硬度提高，彈性下降，牙周膜間隙也逐漸變窄，拔牙難度顯著增高，發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率因而隨之增加。
阻生深度對(duì)下頜第三磨牙拔除難度的影響顯而易見，阻生深度越深，牙齒顯露、阻力去除和牙齒拔出等整個(gè)拔牙過程的難度越大，根尖與下頜管越容易出現(xiàn)復(fù)雜相鄰關(guān)系，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。阻生深度與阻生類型相關(guān)，水平阻生、倒置阻生、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙阻生位置一般更為深在，并且切冠、分根等操作更為困難，更易發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷。
第三磨牙牙根存在多種形態(tài)變異，如多根、彎根、U形根、肥大根等。如前所述，影像學(xué)和解剖學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)其根尖與下頜管存在復(fù)雜多變的相互關(guān)系。當(dāng)根尖與下頜管和下牙槽神經(jīng)存在交叉、壓迫、環(huán)繞等緊密關(guān)系時(shí)，拔牙操作和牙根脫位等造成的局部創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后反應(yīng)有可能波及神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。
主觀因素
此外，操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足、使用技術(shù)不當(dāng)?shù)戎饔^因素也是造成下牙槽神經(jīng)損傷的重要原因。如傳統(tǒng)拔牙技術(shù)采用錘擊劈冠、敲擊增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不僅令患者感覺痛苦和恐懼，還可因暴力操作難以精確控制，導(dǎo)致牙齒牙根移位、銳利器械插入下頜管等意外，造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷。再如使用外科高速鉆磨除骨質(zhì)、切割分牙過程中，不了解阻生下頜第三磨牙與下頜管和下牙槽神經(jīng)的解剖關(guān)系，鉆頭磨切過深，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。
為避免此類問題的發(fā)生，臨床操作者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)熟練程度，進(jìn)行更為充分的術(shù)野顯露，合理設(shè)計(jì)去骨與牙齒分切方法以充分去除阻力，順應(yīng)牙根形態(tài)施以挺出力量，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診處置，嚴(yán)格避免盲目暴力操作。
局部麻醉因素
局部麻醉或?qū)е麓┐讨苯訐p傷神經(jīng)。
臨床操作時(shí)，當(dāng)注射針尖刺到神經(jīng)鞘時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生電擊樣異常感覺，說明針尖對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生了一定的損傷；進(jìn)針過程中神經(jīng)鞘內(nèi)或周圍出血使神經(jīng)受壓，也可以引起感覺異常。
單純針刺導(dǎo)致的神經(jīng)感覺異常一般在持續(xù)數(shù)周后恢復(fù)。
麻醉藥品中的稀釋劑或被污染的麻醉藥品也有可能引起感覺異常，所有的麻醉藥物都有一定神經(jīng)毒性，如果將高濃度的麻藥直接注射到神經(jīng)可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，支配區(qū)域組織長期麻木，數(shù)周后仍不恢復(fù)時(shí)可能成為永久性神經(jīng)損傷。
藥物因素
拔牙術(shù)中或術(shù)后使用的藥物也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。
曾有報(bào)道過術(shù)中因牙槽窩出血使用骨蠟填塞，術(shù)后半年出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)感覺障礙表現(xiàn)的報(bào)道；術(shù)后處理干槽癥等并發(fā)癥時(shí)，使用藥物直接接觸下牙槽神經(jīng)，也可能導(dǎo)致神經(jīng)感覺障礙。
