作者：謝遠(yuǎn)雯      南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）兒童牙科

患者彭*，男，  12 歲，就診日期：2016年11月13日

主訴：右側(cè)上后牙反復(fù)腫痛 9 月。

現(xiàn)病史：患者家長代訴 9 個月前（2016-3-19）右上后牙舊牙脫落后，牙肉不明原因腫痛，入我院兒童口腔科就診后轉(zhuǎn)診牙周科，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，建議觀察，注意口腔衛(wèi)生，后自行緩解，近日腫痛復(fù)發(fā)，再入我院治療。

檢查: 15已萌，牙體透出暗黑色，表面局部白堊斑紋，牙體形態(tài)異常（與對側(cè)同名牙相比，腭尖較短，腭側(cè)見一淺溝，探針探不入），未探及軟腐質(zhì)，未見可疑中央尖折斷痕跡，叩+，松動I°，腭側(cè)牙齦腫脹，刺破后溢膿，腭側(cè)正中PD=6mm。

圖1 口內(nèi)見15腭側(cè)膿包

圖2 根尖片（2016-3-19），15未完全萌出，形態(tài)異常， 根尖周和根側(cè)方見低密度影，牙槽骨破壞

圖3 CBCT（2016-11-13）：15由髓腔至根管內(nèi)見團塊阻射影像，阻射影中央為透射影，根尖1/3處見根管膨大，腭側(cè)牙槽骨破壞，根尖周低密度影范圍大，上頜竇黏膜增厚。

診斷: 15牙內(nèi)陷伴牙周牙髓聯(lián)合病變

鑒別診斷：  畸形中央尖 融合牙 

治療計劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后根管治療

治療: 15開髓，去除髓腔內(nèi)齲壞組織及內(nèi)陷的牙體組織，拔髓，探根管側(cè)壁穿孔較大，滲出較多，沖洗，vitapex糊劑封藥。

1 周后復(fù)查

主訴：自覺腫痛癥狀消失

檢查：15暫封存，叩無不適，松-，牙齦腫脹消退

治療：15橡皮障隔離下，去暫封，顯微鏡下清理根管，測長WL=19mm,拍試尖片，備根，沖洗，吸干，vitapex糊劑行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，玻璃離子暫封。

圖4 試尖

圖5 根管內(nèi)封vitapex

6個月后復(fù)查（2017-5-6）

主訴：右上后牙無明顯不適

檢查：15臨時充填物完好，叩-，松-，牙齦未見明顯異常 ，X片示根尖低密度影消失，牙槽骨組織修復(fù)，牙周膜連續(xù)

治療：15橡皮障隔離下，去除原充填物，顯微鏡下，清理根管內(nèi)糊劑，熱牙膠聯(lián)合iroot封閉劑垂直加壓充填，術(shù)后拍片，樹脂充填。

圖6 根管充填后

討論

       牙內(nèi)陷是牙齒發(fā)育時成釉器出現(xiàn)皺折向內(nèi)陷入牙乳頭所致的發(fā)育畸形。牙內(nèi)陷的病因及發(fā)病機制仍不清楚，目前認(rèn)為它與遺傳、牙乳頭內(nèi)的成釉器細(xì)胞發(fā)育異常及外力、外傷和感染等外界因素有關(guān)。有報道［1，2］，牙內(nèi)陷的患病率為 0.40% ～ 10%，其中上頜側(cè)切牙 77.8% ，中切牙22. 2% ; 王正坤等［3］報告，牙內(nèi)陷患病率為 0 .49% ，其中男性 0.58% ，女性 0. 36% 。如本例發(fā)生在前磨牙的牙內(nèi)陷非常罕見，僅見個別病例報告[4]。

     牙內(nèi)陷的診斷可通過口內(nèi)檢查及影像學(xué)檢查：①口內(nèi)檢查[5]: 牙形態(tài)異常，呈柱狀或桶狀、舌側(cè)有明顯凹陷，探針可探入或有嵌入感; 若牙表面無明顯凹陷，可借助龍膽紫染色來確認(rèn)有無內(nèi)陷口; ②影像學(xué)檢查: 可通過普通根尖片或CBCT，普通根尖片判斷較難，利用 CBCT 不僅可輔助診斷，還可全面地顯示根管內(nèi)的腔隙形態(tài)、牙內(nèi)陷的根管腔形態(tài)、內(nèi)陷牙的數(shù)目等指導(dǎo)治療及觀察治療后牙內(nèi)陷內(nèi)腔隙的封閉情況。

        根據(jù)X 線片牙體向根方內(nèi)陷程度可將牙內(nèi)陷分為三型 [6]。Ⅰ型: 釉質(zhì)內(nèi)陷但未超過釉牙骨質(zhì)界( 圖 a) ; Ⅱ型: 釉質(zhì)內(nèi)陷進入牙根，超過釉牙骨質(zhì)界，但未達到根尖周組織，末端形成一盲袋，與髓腔有或沒有聯(lián)系( 圖 b) ; Ⅲ型: 釉質(zhì)內(nèi)陷貫穿整個牙根，通過假性或真性根尖孔最終與根尖周或牙周組織相通，通常不與牙髓直接相通( 圖c、d)。本例屬于Ⅱ型。

        牙內(nèi)陷的治療方法: 不同分型的牙內(nèi)陷治療方法不盡相同［5］。Ⅰ型，主要以消除牙面凹陷為主; Ⅱ型，凹陷較深，去除凹陷的同時要進行直接或間接蓋髓術(shù); 如并發(fā)感染，則行根管治療。Ⅲ型，首選根管治療。有學(xué)者提倡，對于牙髓活力正常、牙周無炎癥的患牙，僅對患牙的副根管進行充填，保留主根管的牙髓活力; 但另有學(xué)者認(rèn)為，主、副根管之間有微小交通，建議主、副根管同時處理［7］。

        牙內(nèi)陷并發(fā)牙髓炎、根尖炎時，由于其根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以往的 X 線根尖片或曲面體層攝片難以全面地顯示根管內(nèi)的腔隙形態(tài)，導(dǎo)致臨床治療困難，預(yù)后較差［8］。本病例聯(lián)合使用CBCT、顯微鏡及熱牙膠技術(shù)，使診斷和治療過程更加精準(zhǔn)，從而保證了治療效果。

來源： 謝遠(yuǎn)雯 雀口牙體牙髓科