作者：李少冰? 張雪洋? 黃雁紅? 容明燈? 蘇媛? 盧海賓? 陳沛? 姜盼? 廣東省口腔醫(yī)院 牙周種植科

       即刻種植是指在患牙拔除的同時(shí)植入種植體，如能在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行臨 時(shí)修復(fù)，則為實(shí)施即刻修復(fù)。與延期種植和早期種植相比，即刻種植聯(lián)合即 刻修復(fù)不僅可以有效地減少治療周期及手術(shù)次數(shù)，而且可以盡早恢復(fù)患者的 美觀。因此，即刻種植聯(lián)合即刻修復(fù)得到了廣泛的臨床開(kāi)展。但是，在一個(gè) 骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的拔牙窩內(nèi)植入種植體，拔牙窩在愈合過(guò)程中發(fā)生的組織變 化將對(duì)種植修復(fù)的最終效果帶來(lái)很多的不穩(wěn)定因素，包括拔牙窩剩余間隙的 成骨，種植體周穩(wěn)定骨質(zhì)的生成，軟組織的量及齦緣水平的維持等。因此， 本病例將嘗試通過(guò)把握正確三維位置即刻種植、即刻修復(fù)、個(gè)性化牙齦塑形、個(gè)性化取模轉(zhuǎn)移、個(gè)性化全瓷修復(fù)等技術(shù)來(lái)促進(jìn)上前牙區(qū)單牙種植修復(fù) 的美學(xué)效果。

一、材料與方法

1.?病例簡(jiǎn)介 43歲女性患者，主拆：右上前牙松動(dòng)不適數(shù)日要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者數(shù)年前右上前牙因“齲壞”于外院行根管治療（具體不詳），數(shù)日前牙冠松動(dòng)不適，現(xiàn)覺(jué)影響咀嚼及美觀，遂來(lái)我院要求進(jìn)一步診治。否認(rèn)高血壓、心臟病等重大疾病，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)手 術(shù)、輸血史等，未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏。無(wú)吸煙習(xí)慣。臨床檢查：口外觀顏面基 本對(duì)稱，皮膚無(wú)紅腫破潰，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)彈響、雜音、壓痛，開(kāi)口度約 37mm，開(kāi)口型“↓”，頜下、刻下和頸部未及腫大淋巴結(jié)。中位笑線?？趦?nèi)檢查，口腔衛(wèi)生可，色素（+），BOP（-），PD=2mm，上頜右側(cè)中切 牙冠部變色，冠根折斷至齦下3mm，叩不適，松動(dòng)Ⅱ°~Ⅲ°。牙齦稍紅， 齦緣水平及齦乳頭高度可，屬于中厚齦生物型，附著齦寬度約5mm，唇系帶附著可。上頜右側(cè)中切牙缺牙間隙與對(duì)側(cè)同名牙一致，約>7mm，修復(fù)空 間良好。與對(duì)頜牙覆合覆蓋正常。MCT檢查示上頜右側(cè)中切牙冠根折斷至骨 下，根管內(nèi)見(jiàn)充填物，根充不全，根尖見(jiàn)陰影，大小約3mm×3mm。牙槽窩根方可用骨量可，唇側(cè)骨壁完整，冠方骨壁厚度約1mm。

2.診斷 上頜右側(cè)中切牙冠根折伴慢性根尖周炎。

3.治療計(jì)劃 上頜右側(cè)中切牙殘根建議拔除后進(jìn)一步修復(fù)，介紹活動(dòng) 義齒、烤瓷修復(fù)及種植修復(fù)，患者選擇種植治療。鑒于患牙軟硬組織完整， 可用骨量可，無(wú)急性炎癥，可考慮行即刻種植，患者知情并選擇種植治療。 最終治療方案為上頜右側(cè)中切牙即刻種植并視情況即刻修復(fù)。術(shù)前的美學(xué)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估傾向?yàn)橹卸蕊L(fēng)險(xiǎn)水平。

4.治療過(guò)程 

（1）微創(chuàng)拔牙及即刻種植：術(shù)前拍攝口內(nèi)照及實(shí)施牙周基礎(chǔ)治療。常 規(guī)消毒鋪巾阿替卡因局麻下微創(chuàng)拔除上頜右側(cè)中切牙，搔刮拔牙窩及根尖肉 芽組織。探測(cè)牙槽骨唇側(cè)骨壁及鄰面牙槽嵴完整，牙齦無(wú)撕裂。不翻瓣下于上頜右側(cè)中切牙缺隙近遠(yuǎn)中中點(diǎn)的腭側(cè)牙槽骨及根方定位，按照逐級(jí)預(yù)備的原則，緊貼牙槽窩腭側(cè)骨壁制備種植窩洞，植入Zimer®3.7mm×13mm TSV種植體1顆，植入扭矩>35N·cm，以O(shè)sstell測(cè)量種植體的ISQ值為68。 種植體平臺(tái)位于唇側(cè)齦緣中點(diǎn)下3mm，與唇側(cè)骨壁內(nèi)側(cè)面形成的跳躍間 隙約2mm，置入Bio-Oss®細(xì)顆粒骨粉0.25g，上愈合基臺(tái)關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后 CBCT檢查顯示：種植體利用牙槽窩根方骨質(zhì)固位，緊貼牙槽窩腭側(cè)骨壁， 其唇側(cè)面與牙槽窩唇側(cè)骨壁的內(nèi)側(cè)面所形成的跳躍間隙（約2mm）可見(jiàn)顆 粒狀顯影物充填。牙槽窩的唇側(cè)骨壁及唇側(cè)倒凹無(wú)缺損穿孔。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

圖2 術(shù)前口內(nèi)照

圖3 術(shù)前口內(nèi)照

圖4 術(shù)前X線片

圖5 微創(chuàng)拔牙

圖6 微創(chuàng)拔牙

圖7 根尖區(qū)肉芽

圖8 刮除肉芽組織

圖9 探測(cè)唇側(cè)骨壁完整

圖10 唇側(cè)骨壁完整

圖11 三棱鉆定位

圖12 平行桿檢查

圖13 平行桿檢查

圖14 平行桿檢查

圖15 植入種植體并置入覆蓋螺絲

圖16 跳躍間隙植骨

圖17 跳躍間隙植骨

圖18 測(cè)量ISQ值

圖19 術(shù)后MCT

圖20 術(shù)后開(kāi)窗式取模轉(zhuǎn)移

（2）制備臨時(shí)冠：術(shù)后當(dāng)天取模轉(zhuǎn)移，送工廠以Zimmer®多功能 攜帶體為臨時(shí)基臺(tái)制備臨時(shí)修復(fù)，獲得舌隆突開(kāi)孔螺絲固位的烤塑臨時(shí) 冠。將其就位于口內(nèi)種植體，調(diào)整正中、前伸及側(cè)方咬合無(wú)接觸，加力 10~15N·cm，可見(jiàn)即刻修復(fù)體良好地支持齦緣及牙齦乳頭結(jié)構(gòu)。

圖21 烤塑臨時(shí)冠

圖22 臨時(shí)冠就位前袖口檢查

圖23 就位臨時(shí)冠

圖24 臨時(shí)冠咬合調(diào)整

（3）術(shù)后醫(yī)囑與牙齦塑形：術(shù)后予以抗炎止痛對(duì)癥處理，7~10天拆 線。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始逐步調(diào)整臨時(shí)冠并塑形牙齦形態(tài)，控制上頜右側(cè)中切牙 近遠(yuǎn)中牙齦乳頭的充盈量和齦緣水平，使得上頜右側(cè)中切牙牙齦形態(tài)與上頜 左側(cè)中切牙盡量相對(duì)稱。

圖25 術(shù)后3個(gè)月

圖26 牙齦塑形

圖27 牙齦塑形

圖28 牙齦塑形

圖29 牙齦塑形

（4）最終修復(fù)與隨訪：經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右的塑形，上頜右側(cè)中切牙臨時(shí)修復(fù)固位良好，菌斑控制良好，近遠(yuǎn)中齦乳頭充盈良好，齦緣水平及形態(tài)與 鄰牙相對(duì)稱。牙齦塑形穩(wěn)定后，以臨時(shí)修復(fù)體制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿并取模轉(zhuǎn)移，并以原廠氧化鋯基臺(tái)制備個(gè)性化基臺(tái)及全瓷冠。正確就位最終基臺(tái)，加 力30N·cm。制備粘接代型，去除多余粘接劑，以Unicem粘接固位上頜右側(cè)中切牙全瓷修復(fù)體。固化穩(wěn)定后，再次確定咬合無(wú)干擾。最終修復(fù)完成后 隨訪3個(gè)月及6個(gè)月，上頜右側(cè)中切牙種植修復(fù)固位穩(wěn)定，近遠(yuǎn)中齦乳頭充 盈良好，唇側(cè)齦緣水平穩(wěn)定。

圖30 塑形完成

圖31 個(gè)性化轉(zhuǎn)移取模

圖32 就位氧化鋯基臺(tái)

圖33 就位全瓷冠

圖34 負(fù)重3個(gè)月后

圖35 負(fù)重6個(gè)月后復(fù)診

圖36 口外觀

圖37 負(fù)重6個(gè)月后復(fù)查X線片

圖38負(fù)重9個(gè)月后復(fù)診

二、結(jié)果

       上頜右側(cè)中切牙修復(fù)體固位良好，牙齦乳頭充盈良好，齦緣水平對(duì)稱 修復(fù)體與對(duì)側(cè)同名牙協(xié)調(diào)一致。外觀笑容美觀協(xié)調(diào)?；颊邼M意。X線檢查示 上頜右側(cè)中切牙種植體周穩(wěn)定骨質(zhì)包繞，唇側(cè)骨板>2mm，相鄰牙槽骨高度穩(wěn)定，基臺(tái)及修復(fù)體就位良好。分別根據(jù)Furhauser的PES和Bulser的WES 進(jìn)行美學(xué)評(píng)分，總分值為20，美學(xué)效果良好。

三、討論

        即刻種植有著縮短治療周期和減少手術(shù)次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合即刻修復(fù)則 可以盡快地恢復(fù)患者的美觀。但是拔牙窩軟硬組織的生理變化往往是難以精 確估計(jì)的，這將給即刻種植修復(fù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定帶來(lái)難以預(yù)期的結(jié)果，尤其是在 美學(xué)要求較高的上前牙區(qū)。因此，美學(xué)區(qū)的即刻種植具有更高的風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù) 要求。

        本病例患牙冠根折而不能保留，考慮到患牙具有完整的唇側(cè)骨板，且 其厚度約1mm，中厚型生物型，局部無(wú)急性炎癥，牙槽窩靠近根尖及腭側(cè) 區(qū)能提供足夠的骨量，基本符合即刻種植的適應(yīng)證。通過(guò)微創(chuàng)拔牙得以保 存拔牙窩的軟硬組織完整。種植體的正確三維位置是即刻種植成功的重要因 素。種植位點(diǎn)應(yīng)該位于缺牙間隙的近遠(yuǎn)中中點(diǎn)，種植體近遠(yuǎn)中面要距離鄰牙 >1.5mm，且整體靠腭側(cè)植入，以使得種植體唇側(cè)面位于牙弓外形連線內(nèi)側(cè) >2mm，并保留唇側(cè)骨板內(nèi)側(cè)面與種植體唇側(cè)面之間約2mm的跳躍間隙。 在冠根向上，種植體平臺(tái)應(yīng)該位于未來(lái)修復(fù)體唇側(cè)齦緣中點(diǎn)下3mm。鑒于 唇側(cè)骨板主要由束狀骨組成，在牙齒拔除后基本上趨于吸收，從而造成種植 體唇側(cè)骨質(zhì)不穩(wěn)定而影響美觀風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過(guò)跳躍間隙植骨，以低替代率骨移植材料充填并促進(jìn)間隙骨生成，最終獲得種植體周的穩(wěn)定骨質(zhì)，為軟組 織的穩(wěn)定提供支撐。

        當(dāng)種植體的植入扭矩>35N·cm時(shí)，則可以考慮實(shí)施即刻修復(fù)。即刻修 復(fù)不僅可以盡快恢復(fù)患者的美觀，而且還可以盡量支撐并維持軟組織的形 態(tài)。另外，臨時(shí)修復(fù)還可以輔助關(guān)閉拔牙創(chuàng)口和穩(wěn)定骨移植材料，以促進(jìn)成 骨及美學(xué)。本病例選用的是螺絲固位的臨時(shí)修復(fù)，因?yàn)楹笃诘难例l塑形需要 反復(fù)拆卸和調(diào)改修復(fù)體，螺絲固位可以避免粘接固位反復(fù)粘接操作所帶來(lái)粘 接劑殘留的潛在風(fēng)險(xiǎn)。序列化的牙齦塑形是實(shí)現(xiàn)紅色美學(xué)的重要步驟。要獲 得跟同名牙一致的軟組織形態(tài)，必須通過(guò)少量多次的臨時(shí)冠調(diào)整來(lái)完成，在 獲得良好的軟組織形態(tài)后，通過(guò)制備個(gè)性化轉(zhuǎn)移體來(lái)實(shí)現(xiàn)軟組織形態(tài)的精確 復(fù)制，以為技師制備精確的修復(fù)體提供精確的模型。最終以個(gè)性化基臺(tái)及全 瓷冠來(lái)完成白色美學(xué)。

        綜上所述，上前牙區(qū)即刻種植具有較大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇正確的適 應(yīng)證的前提下， 通過(guò)把握微創(chuàng)拔牙、正確三維位置、間隙植骨、即刻修 復(fù)、牙齦塑形、個(gè)性化取模以及個(gè)性化全瓷修復(fù)，將有望于實(shí)現(xiàn)良好的紅色 及白色美學(xué)效果。

感謝廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科李少冰博士提供的精彩病例。

本病例主診醫(yī)生“李少冰”博士簡(jiǎn)介

博士 副主任醫(yī)師

廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)種植專業(yè)委員會(huì)會(huì)員，廣東省醫(yī)學(xué)美容學(xué)會(huì)委員?！稄V東牙病防治》審稿專家。廣東省口腔醫(yī)院牙周種植系列規(guī)范化培訓(xùn)班資深講師。本科畢業(yè)于中山大學(xué)，碩博連讀畢業(yè)于南方醫(yī)科大學(xué)。多次赴美國(guó)進(jìn)行口腔種植修復(fù)高級(jí)研修。專長(zhǎng)于口腔牙列缺損的種植修復(fù)重建、美學(xué)區(qū)種植、微創(chuàng)種植治療及牙周微創(chuàng)手術(shù)。主要研究領(lǐng)域是口腔臨床種植修復(fù)治療及人工植入材料的生物活性研究。主持廣東省自然科學(xué)基金等省級(jí)科研項(xiàng)目?jī)身?xiàng)，參與國(guó)家級(jí)、省廳級(jí)科研項(xiàng)目七項(xiàng)，發(fā)表國(guó)內(nèi)外相關(guān)論文二十余篇，其中以第一作者在SCI收錄雜志上發(fā)表文章2篇。參編研究生教材《口腔種植學(xué)》，參譯《口腔種植并發(fā)癥：病因預(yù)防和治療》和《牙齒與種植體軟組織美學(xué)處理》。

來(lái)源：李少冰