下頜第一磨牙：

   在白種人中，下頜第一磨牙主要為雙根—近中根和遠(yuǎn)中根，但其中根管形態(tài)各異。根據(jù)Vertucci 的分類，下頜第一磨牙中 59%的近中根在根尖處為獨(dú)立的雙根管，28%為兩根管融合成單根管單根尖孔，12%為單根管，1%為三根管（8，9）（圖 11a，b）。在另一項(xiàng)研究中，下頜磨牙的近中中根管（MM）發(fā)生率在 1%至 7%之間變化（92-99）。三個(gè)近中根管可以是獨(dú)立的（92-95）或融合稱為兩個(gè)根管，在根尖有兩個(gè)根管口（96-99）。

  此外，盡管很少見，一些作者報(bào)道了近中牙根四根管的病例（100，101）。當(dāng)存在額外的近中根管時(shí)，其位于兩個(gè)主根管之間，根管口通常被髓室壁的牙本質(zhì)投影覆蓋。這層牙本質(zhì)與髓室底不同，因?yàn)槠漕伾^淺，與上頜磨牙的覆蓋 MB2 根管口的牙本質(zhì)層類似。應(yīng)在手術(shù)顯微鏡直視下使用超聲尖或長(zhǎng)柄小球鉆仔細(xì)去除髓室底的牙本質(zhì)帶，以尋找額外的根管口。

  在歐洲人中，下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中根大約 70%為單根管。15%為雙根管融合為單根管，5%為兩個(gè)獨(dú)立的根管，8% 為單根管分為雙根管，2%為單根管分為雙根管并再次于根尖1/3融合為單根管（8）（圖12a-b）。

  在一些文獻(xiàn)中也有遠(yuǎn)中牙根三根管的報(bào)道?？傮w來說，病例中大約 30%的遠(yuǎn)中牙根為兩個(gè)或兩個(gè)以上根管。下頜磨牙的開髓洞型預(yù)備應(yīng)利于定位尋找第二個(gè)遠(yuǎn)中根管口。需要仔細(xì)檢查根管口的對(duì)稱性、形狀、位置及髓室底發(fā)育融合溝；如果只發(fā)現(xiàn)了狹窄的圓的遠(yuǎn)中根管口，需要懷疑是否存在另一個(gè)根管口。

  異于雙根的下頜第一磨牙的解剖形態(tài)變異主要為存在一個(gè)額外的位于遠(yuǎn)舌側(cè)【radix entomolaris（RE）】或近頰側(cè)【radix paramolaris（RP）】的牙根（圖 13）。在白種人和非洲人中發(fā)生這種牙根異常形態(tài)的概率不超過 5%，然而在黃種人中（比如中國(guó)人、因紐特人、印第安人）遠(yuǎn)舌根發(fā)生率在 5%至超過 30%之間。位于頰側(cè)的近頰根罕見，發(fā)生率低于 0.5%（。遠(yuǎn)舌根的外形大小可從小圓錐形變化至正常長(zhǎng)度和根管的“成熟的”牙根。

   一般來說，遠(yuǎn)舌根比遠(yuǎn)頰根和近中根小，可能獨(dú)立于或部分融合于其他牙根。臨床治療過程中，當(dāng)懷疑存在額外的牙根時(shí)，需要根據(jù)準(zhǔn)確的放射學(xué)診斷、臨床檢查、開髓洞型預(yù)備進(jìn)行判斷。在術(shù)前的放射片中，若遠(yuǎn)中根輪廓或根管的視野或外形不清楚，可能表明存在“隱藏的”牙根。在近中或遠(yuǎn)中成 30 度角的方向上拍攝第二張放射片，通?？梢燥@示遠(yuǎn)舌根的輪廓。

  使用牙周探針對(duì)牙冠或牙頸部形態(tài)進(jìn)行臨床檢查有助于發(fā)現(xiàn)額外的牙根。一個(gè)額外的牙尖（副磨牙結(jié)節(jié)，tuberculum paramolare）或明顯突出的遠(yuǎn)頰或遠(yuǎn)舌小葉，伴有頸部的突出，可能表明存在額外的牙根。遠(yuǎn)舌根的根管口位于主要的遠(yuǎn)中根管的近舌側(cè)，因此開髓洞型需要預(yù)備成矩形或梯形。使用牙髓探針仔細(xì)檢查髓室底的暗色的發(fā)育溝，可以精確的定位遠(yuǎn)舌根根管口。

  使用手術(shù)顯微鏡是非常有幫助的，特別是在那些根管口被鈣化物覆蓋的病例中，這些鈣化物可以使用超聲尖或長(zhǎng)柄小球鉆輕松去除（圖 14a-d）。

下頜第二磨牙：

  在一項(xiàng)包含了 149例下頜第二磨牙的研究中，Manning 發(fā)現(xiàn) 76%的下頜第二磨牙為雙根，22%為單根，2%為三根。在另一項(xiàng) Vertucci 報(bào)道的包含了 100 例下頜第二磨牙的研究中，近中根中，單根管為 27%，雙根管融合為單根管為 38%，兩個(gè)獨(dú)立的根管為 35%。遠(yuǎn)中根中，Vertucci發(fā)現(xiàn) 92%為單根管，兩根管融合為單根管為 3%，兩個(gè)獨(dú)立的根管為 5%）。Beatty 和 Krell 報(bào)道了一例下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根三根管的病例。下頜第二磨牙單根與雙根的根管結(jié)構(gòu)可能相同，或也都可能為 C 型根管系統(tǒng)，其以獨(dú)立的根管間存在弧形或網(wǎng)狀峽區(qū)為特征。C 型牙根和根管系統(tǒng)的形成可能與牙根頰側(cè)或舌側(cè)表面的 Hertwig 上皮根未融合或不完全融合相關(guān)。白種人中 C 型根管的發(fā)生率在2.7%~7.6%；

  但是，在其他的種族中，C 型根管的發(fā)生率可能會(huì)明顯的升高，如在中國(guó)人中，發(fā)生率可能高至 31.5%。C 型根管也可能存在多種變異形態(tài)。Fan 等人，使用顯微 CT 檢查了 58 例下頜第二磨牙的 C 型根管結(jié)構(gòu)，掃描范圍從髓室至根尖，間隔0.5mm。

根據(jù)不同層面根管截面的形狀，C 型根管被分為如下 5 類：

C1：根管橫截面形態(tài)為連續(xù)不間斷的 C 型；

C2：C 型根管輪廓中斷呈分號(hào)狀；

C3：根管數(shù)目為 2 或 3 個(gè)，其中存在峽部連接；

C4：根管截面為圓形或橢圓形；

C5：截面未觀察到管腔形態(tài)。

   大部分 C 型根管系統(tǒng)在根管口處為連續(xù)的 C 型結(jié)構(gòu)；但是，沿著牙齒牙根方向，橫截面形狀可能是 C1，C2 或 C3 的任一種。C4 和 C5 幾乎只能在根尖附近的橫截面見到（圖 15a-c）。C 型根管的下頜磨牙在清理、預(yù)備成型及充填方面都存在挑戰(zhàn)，特別是，當(dāng)髓室底發(fā)現(xiàn)C 型根管口時(shí)，不能確定根管在到達(dá)牙根根尖 1/3 時(shí)是否是連續(xù)的。在定位 C 型根管系統(tǒng)主根管分叉為兩根管或三根管的部位及識(shí)別根管間的峽部時(shí)，手術(shù)顯微鏡是很有幫助的（圖16a-b）。C 型根管沖洗時(shí)應(yīng)盡量使用超聲銼活化沖洗液。

  事實(shí)上，在根管充填前進(jìn)行 1 分鐘的超聲蕩洗可以增加根管及峽部的清潔程度。應(yīng)使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填C 型根管，特別是在這些困難的錯(cuò)綜復(fù)雜的根管系統(tǒng)中，也能完成三維的根管充填（圖 17a、b）。

來源；譯者：趙申 北海道大學(xué)病院