牙醫(yī)不得不看的咬合分析

1. 咬合接觸性干擾

咬合接觸性干擾可發(fā)生于自然牙或修復(fù)體中，即在正中咬合或是偏心位運(yùn)動(dòng)時(shí)有礙于誘導(dǎo)靈活運(yùn)動(dòng)的對(duì)合牙之間的接觸。

咀嚼周期期間發(fā)生的咬合干擾會(huì)妨礙肌肉收縮的整合功能，使頜骨錯(cuò)位或是扭曲，使顳下頜關(guān)節(jié)偏離原位。

另外，杠桿裝置作用效率的降低而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)矩（torque）可以讓過(guò)度的力對(duì)韌帶及鄰近的肌肉群(特別是翼肌)形成過(guò)大的負(fù)荷。

咬合干擾中的咬合接觸的形態(tài)包括以下分類(lèi)。

(1) 正中位早接觸(centric relation premature contact)

即使是口頜系統(tǒng)的機(jī)能正常，咬合也較正常的情況下，正中位中早期接觸時(shí)，如向正中位咬合最大化時(shí)，

下頜會(huì)沿著一個(gè)或者更多的牙逐漸偏斜滑行。

正常偏斜運(yùn)動(dòng)的結(jié)果一般發(fā)生在上頜前磨牙舌側(cè)牙尖的近中斜面或是下頜前磨牙或磨牙的舌側(cè)牙尖的遠(yuǎn)中斜面。

對(duì)于這種早期接觸狀態(tài)是病理性的還是生理性的，到現(xiàn)在爭(zhēng)論也很多，但根據(jù)臨床研究，牙尖之間正中咬合在正常的正中位接觸前方1mm處進(jìn)一步向側(cè)方變大的slide in centric越多時(shí)，就會(huì)使顳下頜關(guān)節(jié)病理性伸長(zhǎng)。

咬合干擾可觀察到2種形態(tài)。

圖1. 中心位咬合干擾1 - 上下頜支撐牙尖的支撐斜面之間的干擾。

圖2. 中心位咬合干擾2 - 下頜支撐牙尖的誘導(dǎo)面和上頜誘導(dǎo)牙尖的誘導(dǎo)斜面之間的干擾。

(2) 正中咬合早接觸(Centric occlusion premature contact)

健康的自然牙列一般存在于正中位早接觸的前方1mm，處于休止期的下頜肌肉參與到運(yùn)動(dòng)中，使下頜在髁突中心位前方0.5mm處的正中咬合位閉合。

如果最大咬合始于正中咬合的側(cè)方或是前方的輕度早接觸的情況下，因閉口肌肉的適應(yīng)性，此時(shí)雖然會(huì)保持正常休止期的緊張性，但會(huì)跟隨非緊張性的閉頜路徑。

但側(cè)前方早接觸過(guò)大以至于使正中咬合偏離的情況下，從休止期開(kāi)始下頜緩慢閉口時(shí)因有較強(qiáng)的早接觸會(huì)向正中咬合位滑動(dòng)，但這時(shí)為了避免這種沖擊和滑動(dòng)，肌肉群會(huì)誘發(fā)向早接觸周?chē)幕乇苄蚤]口通路。

因此，肌肉在咀嚼期間適應(yīng)了適當(dāng)擴(kuò)張的回避通道，為了在最大咬合作用力位置下維持這種非對(duì)稱正中咬合的位置，肌肉會(huì)保持長(zhǎng)時(shí)間的緊張，最終會(huì)引起髁突偏位至病理性正中咬合位、肌肉過(guò)度緊張、肌疲勞、肌痙攣等疾病。

圖3. 從靜止位到早接觸點(diǎn)的閉口

圖4. 從早接觸點(diǎn)到最大咬合點(diǎn)閉口時(shí)，顳下頜關(guān)節(jié)部位會(huì)誘發(fā)偏位（deflection）。

(3) 偏心運(yùn)動(dòng)時(shí)干擾

A. 工作側(cè)干擾

因牙齒引發(fā)的下頜偏心位運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的干擾，接觸下頜磨牙部支撐牙尖的誘導(dǎo)面和上頜誘導(dǎo)牙尖的誘導(dǎo)斜面之間或是上頜舌側(cè)牙尖的舌側(cè)斜面的下頜舌側(cè)牙尖的頰側(cè)斜面中發(fā)生，這會(huì)妨礙工作側(cè)的組牙功能或是尖牙誘導(dǎo)作用。

這種操作干擾在側(cè)方運(yùn)動(dòng)期間，因牙齒的工作側(cè)誘導(dǎo)和髁狀突誘導(dǎo)的不協(xié)調(diào)，從而損傷關(guān)節(jié)表面，引發(fā)過(guò)度的力將韌帶延伸。  

另外，會(huì)引發(fā)與非工作側(cè)干擾的不同的杠桿作用及力的方向，這會(huì)造成混亂的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)現(xiàn)象。伴有強(qiáng)烈的肌肉收縮的工作側(cè)干擾還會(huì)引發(fā)下頜的扭曲和變形。

圖5. 下頜第二磨牙近中頰側(cè)牙尖的頰側(cè)斜面和上頜第二磨牙近中頰側(cè)牙尖的舌側(cè)斜面之間引發(fā)的工作側(cè)干擾。

圖6. 上頜舌側(cè)牙尖的舌側(cè)斜面和下頜舌側(cè)牙尖的頰側(cè)斜面中發(fā)生的工作側(cè)干擾。

B. 非工作側(cè)干擾

側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)可能發(fā)生的非工作側(cè)干擾從位置上來(lái)講，發(fā)生于上頜大、小磨牙的舌側(cè)牙尖的頰側(cè)斜面和下頜的頰側(cè)牙尖的舌側(cè)斜面之間，會(huì)干擾工作側(cè)的誘導(dǎo)接觸等機(jī)制，這種非工作側(cè)(均衡側(cè))干擾相比工作側(cè)干擾會(huì)給顳下頜關(guān)節(jié)帶來(lái)更多損傷。

非工作側(cè)接觸可妨礙為了維持非工作側(cè)牙齒間距的非工作側(cè)髁狀突的協(xié)調(diào)，會(huì)引發(fā)伴有非工作側(cè)韌帶延伸的髁狀突的脫位，或是使髁狀突偏位并給關(guān)節(jié)造成創(chuàng)傷。

圖7. 下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)牙尖的舌側(cè)斜面和上頜第二磨牙的近中舌側(cè)牙尖的頰側(cè)斜面之間的非工作側(cè)干擾。

C. 前方運(yùn)動(dòng)干擾

前方運(yùn)動(dòng)依靠牙齒誘導(dǎo)功能與前方髁突誘導(dǎo)形成協(xié)調(diào)來(lái)保持正常的誘導(dǎo)作用。前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可能發(fā)生的干擾可分為與工作干擾類(lèi)似的前牙中的前方干擾和后方磨牙部中發(fā)生的非工作側(cè)干擾。

* 前方干擾

因下頜前牙橫斷面和上頜前牙的誘導(dǎo)斜面之間的干擾，前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)妨礙確切的前方誘導(dǎo)，一般因上頜前牙部位修復(fù)體舌面的外形不良、下頜橫斷面的位置不合適、前牙中的不適合的維持性接觸而引起。

受這種咬合現(xiàn)象影響，前伸運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)于一兩個(gè)牙齒接觸，如果不能做到正常的前方誘導(dǎo)和協(xié)調(diào)，會(huì)使殘存的牙齒無(wú)法分離。  

這種接觸稱為前方誘導(dǎo)干擾。

圖8. 前牙中發(fā)生的前方干擾

* 后方干擾

上頜磨牙部誘導(dǎo)牙尖內(nèi)的遠(yuǎn)中斜面和下頜磨牙部支撐牙尖的近中誘導(dǎo)面之間的接觸引發(fā)的前伸運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)應(yīng)保持精確，妨礙這一誘導(dǎo)的磨牙方向的干擾稱為后方干擾。這一般是因喪失的磨牙的咬合牙或鄰近牙的過(guò)度萌出、位置移動(dòng)，被破壞的咬合平面沒(méi)有變化就制作修復(fù)體的情況下會(huì)經(jīng)常發(fā)生。

圖9. 上頜和下頜第二磨牙中發(fā)生的前方誘導(dǎo)干擾引發(fā)的張口困難。

下頜磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)牙尖的近中頰側(cè)斜面和上頜磨牙的近中頰側(cè)牙尖的遠(yuǎn)中腭側(cè)斜面相接觸。              

圖10. 不考慮下頜第三磨牙的咬合平面破壞的修復(fù)體制作完成后，后方磨牙干擾引發(fā)的前方誘導(dǎo)干擾。

2. 咬合高度不協(xié)調(diào)

A. 高度減少

作為因正常后方磨牙部咬合支撐喪失引發(fā)的下頜過(guò)閉口咬合，磨牙處部分性發(fā)生的情況稱為后牙咬合崩塌（posterior bite collapse）。

磨牙部咬合支撐的喪失是逐漸由殘存的牙齒的牙齒移動(dòng)和不恰當(dāng)?shù)难例X修復(fù)體所引發(fā)的。左右磨牙以及前磨牙完全喪失的情況下，閉口時(shí)沿著上頜前牙舌面傾斜的下頜的前方牙齒接觸的方向，這時(shí)髁狀突非旋轉(zhuǎn)地工作并被施加后方閉口力，導(dǎo)致髁狀突的遠(yuǎn)中和上方變位，會(huì)引發(fā)下頜功能異常的肌肉癥狀。

制作全口義齒的患者情況下，咬合高度設(shè)置低一些會(huì)引發(fā)閉口肌的收縮，有時(shí)會(huì)引發(fā)筋膜疼痛。 

B. 高度增加

這是咬合高度過(guò)度增加以至于能夠封閉自由空間(freeway space)的情況，作為制作的修復(fù)體的結(jié)果，這會(huì)引發(fā)肌肉過(guò)度伸長(zhǎng)、肌肉過(guò)度緊張、肌肉疲勞和疼痛。

圖11. 磨牙部咬合崩潰導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)部位和肌肉系統(tǒng)的病理性狀況的誘發(fā)。

圖12. 過(guò)度的自由分離也會(huì)引發(fā)與設(shè)計(jì)有關(guān)的肌肉收縮。

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