轉(zhuǎn)： 齒道

牙周手術(shù)的目的

暴露病變區(qū)，直視下清除牙石

基礎(chǔ)治療后袋深仍>=5mm，且探診出血，有炎癥

根分叉區(qū)不易刮凈者

矯正軟硬組織的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制

骨修整、增生牙齦的修整成形、截根

促進組織再生，建立新附著

植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)

恢復(fù)美觀和功能需要

裸露根面的覆蓋、增寬附著齦

改變系帶位置、牙冠延長術(shù)

牙周手術(shù)的基本原則

正確選擇手術(shù)時機及適應(yīng)癥

時機：牙周基礎(chǔ)治療后1～3個月

適應(yīng)癥：

刮治后牙周袋≥5mm，且探診出血

后牙Ⅱ°、Ⅲ°根分叉病變

牙槽骨外形不規(guī)則、骨袋等

齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等

重視術(shù)前準備和術(shù)后處理

術(shù)前：牙周基礎(chǔ)治療

患者掌握控制菌斑的方法

了解患者全身健康狀況有無禁忌癥

必要的化驗檢查（血小板等）

術(shù)后：用含漱劑等，避免感染、利于愈合

牙周手術(shù)的基本原則

無菌觀念

無痛操作

牙周塞治劑的應(yīng)用

牙周手術(shù)禁忌癥

凡不能進行外科手術(shù)的全身疾病患者

如：半年內(nèi)急性發(fā)作的心臟病患者

風濕性心臟病患者

病情未控制的糖尿病患者

菌斑控制不佳者

局部炎癥和病因未消除者

牙周手術(shù)種類

切除性手術(shù)（resective)

基本思想：切除病變的牙齦和“壞死”的牙槽骨，使牙周袋消失

牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)

重建性手術(shù)(reconstructive)

手術(shù)主要目標：使牙周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制

改良Widman翻瓣術(shù)

再生性手術(shù)（regenerative)

手術(shù)最終目標：牙周附著裝置的再生

引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)

其它：膜齦手術(shù)、利于修復(fù)的手術(shù)等

牙齦切除術(shù) GINGIVECTOMY

簡稱齦切術(shù)

是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)的手術(shù)方法

1884年 Robicsek首次提出

1951年 Goldman改進，目前仍應(yīng)用此法

齦切術(shù)的適應(yīng)癥

基礎(chǔ)治療后牙齦仍肥大增生

后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾日?/p>

位置基本正常的智齒，冠周齦片影響自潔者

骨上袋的慢性牙周膿腫

非適應(yīng)癥

未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者

袋底超過膜齦聯(lián)合的深牙周袋

牙槽骨缺損及形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者

前牙牙周袋切除后會導(dǎo)致牙根外露者

淺牙周袋但附著齦過窄者

齦切術(shù)手術(shù)方法及步驟

麻醉及消毒

標記袋底及切口線位置

切口線位于袋底連線根方2mm

切除牙齦：外斜切口

刀刃與牙長軸呈45度角

切入直達袋底處

齦乳頭的切除

清創(chuàng)：清除牙石及肉芽組織

修整牙齦外形:形成牙齦的生理外形

清洗及壓迫止血

放置牙周塞治劑

塞治劑的作用：止血、止痛、保護傷口、防止感染、固定軟組織等

術(shù)后注意事項

術(shù)后術(shù)區(qū)暫不刷牙，用0.12%氯己定含漱。

不用患側(cè)咀嚼，防止塞治劑脫落及傷口出血。

齦切術(shù)術(shù)后愈合

組織學(xué)：真正完全需5-6周愈合

上皮：5-7天基本覆蓋創(chuàng)面

2-3周完成角化

結(jié)締組織

結(jié)合上皮：4-5周形成新的結(jié)合上皮

臨床上：術(shù)后2周牙齦外觀正常，建立正常的齦溝

牙齦成形術(shù) GINGIVOPLASTY

對因牙齦病變所致的形態(tài)異常進行修整，達到重建牙齦正常生理外形，建立良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境。

用牙齦切除術(shù)的方法對牙齦外形進行修整。

翻瓣術(shù) FIAP SURGERY

通過手術(shù)方法翻開牙齦組織瓣，在暴露情況下徹底清除根面牙石、病變牙骨質(zhì)及感染的袋壁組織和肉芽組織，然后將軟組織瓣復(fù)位縫合，從而達到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進骨修復(fù)的目的

目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)

1918年Widman首次提出

1974年Ramjford等提出改良Widman翻瓣術(shù)(modified Widman fiap surgery)

翻瓣術(shù)適應(yīng)癥

基礎(chǔ)治療后牙周袋仍³5mm，并有探診后出血者

牙周袋形態(tài)復(fù)雜范圍廣泛，基礎(chǔ)治療不能徹底清除炎性組織者

根分叉病變、畸形舌側(cè)溝等處深牙周袋

袋底超過膜齦聯(lián)合不宜做齦切術(shù)者

其它手術(shù)的基礎(chǔ)：

有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者

牙周牙髓聯(lián)合病變者及需做截根術(shù)者

非適應(yīng)癥

牙周炎癥較重，溢膿及出血癥狀明顯，未經(jīng)基礎(chǔ)治療控制炎癥者

牙周袋不深者

全身性疾病病情未控制者

手術(shù)步驟

（以改良Widman翻瓣術(shù)為例）

麻醉及常規(guī)消毒鋪巾

切口：內(nèi)斜切口（internal bevel incision)、溝內(nèi)切口、牙間水平切口

翻瓣

刮治及根面平整

軟組織瓣復(fù)位

縫合

壓迫、止血

牙周塞治

瓣的設(shè)計原則：切口

內(nèi)斜切口（internal bevel incision）：

優(yōu)點：

.將袋內(nèi)壁上皮和炎癥組織切除

可根據(jù)袋深度及美觀要求選擇切口位置

保留了附著齦

齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快,

痛苦小, 愈合后牙齦外形良好

溝內(nèi)切口

縱切口：松弛切口

瓣的設(shè)計原則：全厚瓣與半厚瓣

全厚瓣（full thickness flap）

全厚度齦瓣及粘骨膜瓣，

用于常規(guī)牙周翻瓣術(shù)

半厚瓣（patial-thickness flap)

適用于膜齦手術(shù)，防止骨直接暴露

要求：牙齦需有足夠的厚度

操作者需有一定手術(shù)技術(shù)

幻燈片24

瓣的設(shè)計原則：瓣復(fù)位位置

根據(jù)不同目的，復(fù)位于不同位置

原位復(fù)位瓣（undisplaced flap)

根向復(fù)位瓣 (apically replaced flap)

冠向復(fù)位瓣(cronal flap)

改良Widman翻瓣術(shù)

特點：

內(nèi)斜切口能徹底切除袋內(nèi)壁上皮及炎癥組織

翻瓣僅達牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣復(fù)位時將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質(zhì)。

手術(shù)結(jié)束時，健康的牙齦結(jié)締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合

適用于：中等或深牙周袋，不需做骨成形者

根向復(fù)位瓣術(shù)

特點：

切口時盡量保留牙齦組織

必做縱切口，并超過膜齦聯(lián)合

齦瓣復(fù)位至剛剛覆蓋于骨嵴頂處

正確選用縫合法及塞治劑應(yīng)用，

以保證齦瓣固定而不向冠方移位

適用于：袋底超過膜齦聯(lián)合的深袋

根分叉區(qū)牙周袋

牙周骨手術(shù)(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY)

用手術(shù)方法修整病變牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)和生理功能

骨成形術(shù)（osteoplasty)

在術(shù)中去除無支持作用的骨，修整骨形態(tài)

骨切除術(shù)（osteoectomy）

在術(shù)中去除部分因病變而改形的、對牙齒仍有支持作用的牙槽骨，為使骨外形恢復(fù)至正常形態(tài)，骨嵴高度稍有降低。

骨成形術(shù)和骨切除術(shù)的適應(yīng)癥

牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀

淺的一壁骨袋、寬而淺的二壁骨袋，難以有新骨修復(fù)者

鄰面凹坑狀吸收，骨再生可能性較小者

在傾斜牙傾斜側(cè)窄而深的骨下袋

根分叉病變區(qū)的根間骨緣，失去根間縱溝外形者

“反波浪形”牙槽邊緣

植骨術(shù) BONE GRAFTS

采用骨或骨替代品等移植材料來修復(fù)因牙周炎造成的牙槽骨缺損的手術(shù)方法

目的是恢復(fù)牙槽骨的解剖形態(tài)，促進牙周軟硬組織的生物性結(jié)合，形成新附著，并發(fā)揮其正常生理功能

植骨術(shù)的適應(yīng)癥

二壁或三壁骨下袋，

三壁骨袋效果最好

2度根分叉病變

植骨材料

自體骨：取自口腔內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)、拔牙創(chuàng)口、牙周骨手術(shù)中切除的骨等）或取自身體其他部位（髂骨等）

異體骨：來自不同的個體，新鮮松質(zhì)骨和骨髓，或滅菌的松質(zhì)骨、骨髓、或凍干骨等。需特殊處理，消除抗原性。目前國外有商品化的凍干骨和脫礦凍干骨

異種骨：來自不同物種的骨，經(jīng)過化學(xué)處理、滅菌、凍干處理等（小牛凍干骨等）。也有經(jīng)過處理，去除能引起反應(yīng)的有機質(zhì)，保留無機質(zhì)骨架結(jié)構(gòu)，作為植骨材料（Bio-OSS）

骨替代材料：人工合成的材料（羥基磷灰石、磷酸三鈣、生物活性玻璃等）

植骨術(shù)的手術(shù)方法

麻醉消毒

手術(shù)切口

翻瓣、清創(chuàng)、根面平整和（根面處理）

供骨區(qū)取骨

填入植骨材料

軟組織瓣復(fù)位，嚴密覆蓋植骨區(qū)

縫合

牙周塞治

引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù) GUIDED TISSUE REGENERATION

采用生物相容性的屏障膜，阻止齦瓣上的牙齦上皮及牙齦結(jié)締組織與根面接觸，引導(dǎo)牙周膜內(nèi)的細胞向冠方增殖并占據(jù)根面，分化出成牙骨質(zhì)細胞、成骨細胞和成纖維細胞，形成新的牙骨質(zhì)、牙槽骨，并有新的牙周膜纖維埋入其中，從而形成牙周新附著，這種手術(shù)方法稱為引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)（簡稱GTR）

原理

牙周手術(shù)后愈合過程中，有四種不同來源的組織參與，互相競爭占據(jù)根面，從而形成不同的愈合：

牙齦上皮——生長速度最快，首先占據(jù)根面，形成長結(jié)合上皮（long junctional epithelium)愈合

牙齦結(jié)締組織——生長速度次于牙齦上皮，若其首先附著根面，會導(dǎo)致牙根吸收

牙槽骨組織——生長速度最慢，若來源于此的組織首先占據(jù)根面，會形成骨固連

牙周膜——生長速度慢于牙齦上皮及結(jié)締組織，牙周膜來源的組織首先占據(jù)根面，能產(chǎn)生新的牙骨質(zhì)和牙槽骨，并有牙周膜纖維埋入其中，即形成新生的牙周組織，形成新附著性愈合

新附著與再附著

新附著(New attachment)：是通過牙周組織主要是牙周膜中的前體細胞分化和再生，在原來暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面上，重新有牙骨質(zhì)形成，其中埋入新形成的牙周膜纖維，其另一端與新生的牙槽骨相連，結(jié)合上皮附著的位置也比手術(shù)前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持組織。

再附著(Re-attachment)：指原來正常的牙周附著結(jié)構(gòu)被急性破壞后，在短期內(nèi)由原來的膠原纖維重新與沒有病變的牙骨質(zhì)及牙槽骨連接。例如翻瓣術(shù)中將患牙鄰近的牙周組織剝離后的重新愈合。

原理

GTR是在翻瓣術(shù)中，采用生物相容性的屏障膜，隔離齦瓣與牙根面的接觸，防止生長較快的牙齦上皮及結(jié)締組織首先占據(jù)根面，并在膜與根面之間形成一定間隙，引導(dǎo)牙周膜來源的細胞向冠方生長，占據(jù)根面，從而形成新附著性愈合

生物相容性膜材料

不可吸收性材料：聚四氟乙烯

可吸收性材料：膠原膜等

GTR適應(yīng)癥

骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好

Ⅱ度根分叉病變

涉及不同牙面的牙槽骨缺損

GTR非適應(yīng)癥

口腔衛(wèi)生不良者

吸煙者的愈合效果較差

口腔內(nèi)其余牙的牙周組織未經(jīng)治療和控制

作者簡介：

歐陽翔英，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，牙周科副主任。1983年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院，并工作于北京醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院（北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院以前名稱）。1990年獲北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，2003年獲北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1996年10月至1997年1月在香港大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院作訪問學(xué)者，隨后赴瑞士伯爾尼大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院作訪問學(xué)者一年。2003年赴日本九州大學(xué)齒學(xué)部任客座教授，進行合作研究。歷任北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科醫(yī)師、主治醫(yī)師、副教授、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教授（2001年起）、主任醫(yī)師（1999年），博士生導(dǎo)師，牙周科副主任，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會牙周病學(xué)專業(yè)委員會常委，為亞太牙周病學(xué)協(xié)會（APSP）會員和國際牙科研究會(IADR)會員。目前兼任中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志、上?？谇会t(yī)學(xué)雜志、中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志編委。