牙齦翻瓣治療法（flap elevation）

牙齦翻瓣的方法分為以下幾種，全厚瓣，半厚瓣以及全厚瓣和半厚瓣結(jié)合3種方法。根據(jù)牙周外科的目的，分為這三類。另外我們必須理解每種翻瓣方法的優(yōu)缺點。（圖9,11,13）

各種翻瓣方法【翻瓣法種類】

全厚瓣剝離法 

半厚瓣剝離法

半厚瓣+全厚瓣剝離法

各種翻瓣方法有其優(yōu)缺點，以下內(nèi)容會對其優(yōu)缺點進行詳細說明。

A全厚瓣剝離法

▼圖9  全厚瓣截面圖。手術(shù)刀到達骨面處后進行切開，為使骨面完全露出，使用骨膜剝離器，剝離含骨膜部分。

全厚瓣的優(yōu)點和缺點

優(yōu)點：

牙齦翻瓣中最容易的

肉芽組織容易去除

在大范圍里可以做骨外科處理

出血量較少

缺點：

牙齦瓣的復(fù)位很難控制到術(shù)者理想的位置

治愈后容易造成牙齦形態(tài)不良（牙齒間的坑洞以及牙齦邊緣部位的縫隙）

治愈后容易造成較深的牙齦溝和牙周袋。

全厚瓣翻瓣的臨床病例

▼圖10-1（左）  術(shù)前狀態(tài)。上頜前牙部有4~7mm的牙周袋。

▼圖10-2（右）  術(shù)前X片。

▼圖10-3（左）  進行浸潤麻醉后，在入刀前一定要用探針確認牙槽嵴頂?shù)奈恢茫╯ounding）。此時，要預(yù)測好手術(shù)刀的角度。

▼圖10-4（右）  進行Submarginal incision之前，首先做切線設(shè)計，之后將手術(shù)刀片朝著牙槽嵴頂做深切。

▼圖10-5（左）  利用骨膜分離器進行全厚瓣翻瓣。根面處留存一層薄薄的包含牙周袋內(nèi)緣上皮的組織（頸領(lǐng)）。

▼圖10-6（右）  除去牙冠周圍組織的狀態(tài)。將肉芽組織完全去除后，出血變少牙槽骨和牙根的移行部變得明了，徹底清理變得更容易。

▼圖10-7（左）  進行了徹底的SC/RP（潔牙、根面平整）后，將齦瓣復(fù)位。上頜前牙部有審美性要求，因而要盡量減少根面露出的情況下，為了減少切除的組織，將submarginal incision的位置從齦緣處調(diào)整齦緣0.5mm處。

▼圖10-8（右）  縫合后的狀態(tài)。恰當進行切開、翻瓣的話，齦瓣和牙根之間應(yīng)該不會殘留間隙。齦瓣和根面的情況好的話，術(shù)后很少會出現(xiàn)疼痛和出血，治愈也會更快。

B半厚瓣（Partial thickness flap或Split thickness flap）翻瓣

▼圖11  半厚瓣斷層圖。通過將上皮和骨膜之間的結(jié)締組織切開，將骨膜殘留在牙槽骨上，形成不含骨膜的粘膜瓣。

半厚瓣翻瓣法的優(yōu)點、缺點

優(yōu)點：

通過骨膜縫合使得齦瓣的位置是確定的。

通過保留骨膜使牙槽骨得以保護。

可以將被確認的牙周袋去除，治愈后的牙齦溝可以變到最淺。

治愈后易獲得生理性牙齦形態(tài)。

缺點：

技術(shù)操作層面略難。

牙齦薄的情況下難以適用。

出血較多。

半厚瓣翻瓣的臨床病例

▼圖12-1  通常，半厚瓣翻瓣是利用手術(shù)刀片和帶鉤的組織鑷進行。首先進行切線設(shè)計，然后切入3~4mm，之后從根尖側(cè)朝牙冠側(cè)方向入刀切開。

▼圖12-2  半厚瓣切開圖。上皮和骨面之間的結(jié)合組織用手術(shù)刀片切斷。

▼圖12-3  半厚瓣分離后，將牙冠周圍組織去除后的狀態(tài)?？煽吹窖啦酃巧蠚埩粲泄悄?。

▼圖12-4（左）  骨膜縫合用的縫合針穿過骨膜的狀態(tài)。通過骨膜縫合，可以將牙齦瓣固定在術(shù)者想要固定的位置。 

▼圖12-5（右）  通過骨膜縫合將齦瓣固定在了根尖側(cè)位置。

B全—半厚瓣（Full-partial thickness）翻瓣法

▼圖13  全-半厚瓣斷面圖。僅在必要進行外科處理的部位做全厚瓣翻瓣，其余部分為保護骨面、做齦瓣的固定，因而進行半厚瓣翻瓣。

全-半厚瓣翻瓣法的優(yōu)缺點

優(yōu)點：

牙齦—牙槽粘膜邊界附近用全厚瓣進行翻瓣，而根尖側(cè)運用半厚瓣翻瓣，因此，相對于半厚瓣翻瓣來說更為簡單。

骨外科處理也能在較廣范圍實施。

因為可以進行骨膜縫合，所以齦瓣位置的固定比較容易。

邊緣牙齦保存地厚一些。

缺點：

與全厚瓣相比難度略高。

與半厚瓣相比，骨膜縫合難度略高。

牙齦翻瓣使用的器械

牙齦翻瓣需要使用以下器械

①骨膜分離器

②牙齦刀

（Goldman Fox #7）

③手術(shù)刀片，手術(shù)刀柄

④組織鑷（帶鉤或不帶鉤鑷子）

⑤骨鑿

⑥ oruba 翻瓣器

去除牙冠周圍組織，對不良肉芽組織進行搔刮

進行切開、翻瓣之后，接下來要將牙冠周圍的不良肉芽組織去除。此處理結(jié)果會對術(shù)后過程產(chǎn)生很大影響。這是由于，如果不良肉芽組織沒有完全清除，那么根面就無法確保清創(chuàng)，止血變困難，手術(shù)也難以保證。也就是，通過確保肉芽組織完全去除后，牙根和牙槽骨以及移行部可清楚看到，手術(shù)止血變得可能，根面清創(chuàng)處理和骨外科更容易進行?？偠灾?，手術(shù)的預(yù)知性變高。

去除牙冠周圍組織，對不良肉芽組織進行搔刮的要點和術(shù)式

[肉芽組織搔刮的要點]

將牙冠周圍纖維通過手術(shù)刀片等完全切斷（圖14-1,4），盡可能一此行將肉芽組織去除（圖14-2），從結(jié)果上來看，可使手術(shù)時間縮短。

可以利用超聲波潔牙機可以將血液沖洗掉，使肉芽組織易于識別。

用刮治器的刃面向骨面輕刮可以更容易的將肉芽組織去除。（圖14-3）

上頜腭側(cè)的牙齦對根面和骨面的附著比較強，利用骨鑿（Ochsenbein No.2）比較容易去除。

深處的骨缺損也可以用牙周外科用車針處理（圖14-5）。

▼圖14-1（左）  用牙齦刀（ARUBA翻瓣器）將牙間部的牙間水平纖維以及牙槽嵴頂纖維切斷。

▼圖14-2（右）  將完全切割分離的組織用牙齦鉗將整塊比較容易的去除。

▼圖14-3  根面和骨面殘存的小肉芽組織，利用刮匙完全去除。炎癥性肉芽組織如果能去除，出血就會變少，清創(chuàng)處理會容易進行。

▼圖14-4  顯示牙冠周圍纖維切斷的圖片。要點是利用手術(shù)刀片或牙齦刀（aruba翻瓣器）將根面與骨面結(jié)合的纖維群徹底的切斷。

▼圖14-5  在去除不良肉芽組織上，需要利用刮匙等，但根據(jù)具體情況，也有可能會用到骨鑿和牙周外科用車針。

去除牙冠周圍組織，搔刮不良肉芽組織會用到一下器械

SC/RP（齦下刮治/根面平整）

肉芽組織去除后，接下來將牙根表面附著的牙結(jié)石和污染物質(zhì)去除。齦下刮治和根面平整是最重要的一部分。必須要有充分的時間將根面徹底清創(chuàng)。

肉芽組織去除后，出血就可以得到控制，殘存牙結(jié)石的附著狀態(tài)可以更清楚，骨吸收狀態(tài)和骨缺損狀態(tài)的有無也能夠明確知道。另外，術(shù)后治愈效果也會良好。清除牙結(jié)石時，注意不要有殘留（圖15-1~3）。

▼圖15-1  顯示牙齦翻瓣進行齦下刮治和根面平整的圖像。不良肉芽組織的去除和包含SC/RP在內(nèi)的清創(chuàng)處理決定了牙周外科處理結(jié)果是否良好。

▼圖15-2（左）  不良肉芽組織去除后出血變少

▼圖15-3（右）  在進行牙冠形成的牙齒上，可以用牙周外科用車針進行SC/RP,手術(shù)時間得以大幅縮短。

SC/RP（齦下刮治/根面平整）時使用的器械

①超聲波潔牙機

②格蕾絲刮治器

③刮匙（universal type SKN3/4， Columbia 4R/4L, Bahnhart 1/2）

④牙周外科用車針（Periodontal Surgical Set）

來源：醫(yī)涯學(xué)識