牙周手術(shù)的類型

圖25.1 牙齦切除術(shù)

圖25.2 （a～c）根向復(fù)位瓣。（a）斜向直接插入到牙槽嵴頂（虛線）。（b）瓣從嵴頂移開（箭頭）。（c）瓣僅在牙槽嵴頂上縫合

圖25.3 （a～c）改良Widman翻瓣術(shù)。（a）斜向直接插入到牙槽嵴頂（虛線）。（b）隨著牙周袋內(nèi)壁被切除牙根面能夠被清理。（c）瓣被放在手術(shù)前或接近手術(shù)前位置

圖25.4 （a～c）游離端處理過程：（a）咬合面。切口沿著最后一顆磨牙周圍組織的邊緣被去除。（b）垂直面觀。組織邊緣被去除，瓣變薄而且接近下面的骨組織。（c）臨床圖像。游離端手術(shù)的切口。

用到的技術(shù)可以分為如下幾類：

1. 消除疾病和創(chuàng)造條件使復(fù)發(fā)可能性降到最小的手術(shù)（本章大綱）：

·消除或者減少牙周袋：

·牙齦切除術(shù)（圖25.1）。

·根向復(fù)位瓣術(shù)（圖25.2）。

·接近牙根利于清潔：

·復(fù)位于牙頸部的瓣（改良Widman翻瓣術(shù)）（圖25.3）。

·游離端切除和隆起降低（圖25.4）。

2. 消除疾病和重建失去的牙周結(jié)構(gòu)的手術(shù)：

·引導(dǎo)組織再生術(shù)。

·釉基質(zhì)衍生物（Emdogain®，Biora）。

·骨移植。

3. 利于根面覆蓋的手術(shù)（膜齦手術(shù)）：

·帶蒂移植物：

·旋轉(zhuǎn)瓣：側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)或者雙乳頭轉(zhuǎn)位瓣術(shù)。

·復(fù)位瓣術(shù)：冠向復(fù)位瓣術(shù)或者冠向復(fù)位瓣術(shù)加上釉基質(zhì)衍生物。

·游離齦移植術(shù)。

·引導(dǎo)組織再生術(shù)。

·上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。

牙齦切除術(shù)

應(yīng)用范圍：

·持續(xù)的牙齦變大，例如藥物性牙齦增生。

·暴露含有較寬附著齦的根分叉，為口腔衛(wèi)生維護(hù)提供通路。

·持續(xù)的牙周膿腫，牙周袋>5mm，術(shù)后留有足夠的附著齦。

這個(gè)技術(shù)減少了附著齦的寬度，所以不應(yīng)該被用在附著齦寬度有限的病例。與牙齦變形或者增生無關(guān)的用于消除牙周袋的牙齦切除術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)大量地被翻瓣術(shù)取代。

手術(shù)過程

·用牙周標(biāo)記鑷或者牙周探針確定牙周袋基底位置（圖25.1）。

· 一個(gè)斜向的牙齦切除術(shù)的切口應(yīng)在頰舌／腭側(cè)，45°，由根方指向標(biāo)記處。一般做連續(xù)切口而不是扇形切口。

·用刮匙將組織去除。

·對暴露的根面進(jìn)行清創(chuàng)。

·放置牙周塞治劑。

愈合

結(jié)締組織被血凝塊覆蓋。伴隨著血凝塊的再次機(jī)化出現(xiàn)了短暫的急性炎癥反應(yīng)。7～14天敞開的創(chuàng)口上皮形成，覆蓋位點(diǎn)，2～3周角化。

根向復(fù)位瓣術(shù)

這個(gè)過程通過將瓣根向復(fù)位在牙槽嵴頂縫合消除牙周袋。這個(gè)技術(shù)保留了附著齦區(qū)域。術(shù)后牙根暴露，所以與大量應(yīng)用的改良Widman翻瓣術(shù)相比，美學(xué)效果較差而且術(shù)后更加敏感。

手術(shù)過程

· 在瓣的任何一邊做直達(dá)骨面的兩個(gè)垂直向的，水平向的松弛切口。頰舌側(cè)都做。需要注意的是舌向做末端松弛切口避免傷害舌神經(jīng)。

· 沿著牙齦邊緣，環(huán)繞牙頸部做內(nèi)斜切口，將牙周袋內(nèi)壁和感染的結(jié)締組織從瓣上分離（圖25.2）。

·掀起瓣，被分離的牙周袋內(nèi)壁保留在原位。

·用刮匙將被分離的牙周袋內(nèi)壁和結(jié)締組織從根面去除。

·對牙根面進(jìn)行清創(chuàng)。

·頰舌側(cè)瓣根向復(fù)位縫合。腭側(cè)瓣不能被復(fù)位，所以僅單獨(dú)用內(nèi)斜切口處理。

·放置牙周塞治劑幫助維持牙槽嵴頂?shù)囊莆弧?/p>

愈合

隨著牙齒和瓣之間的血凝塊再次機(jī)化變成肉芽組織，會出現(xiàn)短暫的急性炎癥反應(yīng)（1周）。

肉芽組織被結(jié)締組織取代（2～5周）。

上皮移行開始于瓣的邊緣而且產(chǎn)生新的結(jié)合上皮（大約4周）。

翻瓣會導(dǎo)致牙槽骨邊緣出現(xiàn)輕度吸收。細(xì)心的手術(shù)技術(shù)可使吸收量降至最小。

長期觀察，牙齦邊緣可能會向冠方移動大約1mm。

牙頸部復(fù)位瓣（改良Widman翻瓣術(shù)或者改良翻瓣術(shù)）

這項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于當(dāng)有清理牙根的通路時(shí)，由于該術(shù)式保留了組織，被應(yīng)用于重視美學(xué)效果的情況。如果有持續(xù)的深牙周袋可以用改良Widman翻瓣術(shù)。

手術(shù)過程

· 于頰舌／腭向牙齦邊緣1mm處做內(nèi)斜切口，將牙周袋上皮和感染的結(jié)締組織從瓣上分離（圖25.3）。

·被分離的組織可以直接用刮匙去除或者完成余下兩切口后切除：

·一個(gè)切口從牙周袋底到牙槽嵴頂。

·翻瓣后一個(gè)水平切口從牙槽嵴頂?shù)窖栏妗?/p>

·翻瓣（注意這個(gè)技術(shù)里沒有松弛切口）。

·牙根面清創(chuàng)。

·瓣原位縫合。嘗試獲得牙間充分覆蓋避免牙根暴露。必要時(shí)放置牙周塞治劑。

愈合

隨著牙齒和瓣之間的血凝塊再次機(jī)化變成肉芽組織，會出現(xiàn)短暫的急性炎癥反應(yīng)（1周）。肉芽組織會被結(jié)締組織取代（2～5周）。

上皮移行開始于瓣的邊緣而且產(chǎn)生新的結(jié)合上皮。這種改變數(shù)周內(nèi)會發(fā)生而且容易被早期的探診破壞。長結(jié)合上皮附著于清潔的牙根表面會使牙周袋變淺。長期觀察，牙齦邊緣可能會向冠方移動大約1mm。

游離端切除和隆起降低

圍繞在最后一個(gè)牙齒上的過多的松弛的組織末端被切除來削減牙周袋同時(shí)能夠?qū)⒃撐稽c(diǎn)的牙根表面清創(chuàng)。翻瓣以及楔形樣組織被去除（圖25.4），瓣變薄接近下面的骨組織。

關(guān)鍵點(diǎn)

·牙周手術(shù)的種類：

·消除疾病以及制造條件使復(fù)發(fā)降低到最小的手術(shù)

·消除疾病以及使失去的牙周組織結(jié)構(gòu)再生的手術(shù)

·使根面覆蓋的手術(shù)

·牙齦切除術(shù)用于切除多余組織并使牙周袋變淺

·根向復(fù)位瓣用于消除牙周袋

·原位瓣用于獲得進(jìn)入牙根的通路，不會實(shí)現(xiàn)即刻的術(shù)后牙周袋變淺

·隨著愈合過程中長結(jié)合上皮的形成牙周袋變淺

來源于北京北一