獲得足夠數(shù)量的自體細(xì)胞以供移植在支架上

到目前為止，五種人牙體干細(xì)胞的分離和表征已經(jīng)成熟。這些是牙髓干細(xì)胞（DPSCs），干細(xì)胞脫落的乳牙（SHED），根尖乳頭干細(xì)胞（SCAP），牙周韌帶干細(xì)胞（PDLSCs），和牙胚祖細(xì)胞（TGPCs）干細(xì)胞。

雖然人牙體干細(xì)胞具有很好的再生治療應(yīng)用，但從實(shí)際來(lái)看，獲得自體干細(xì)胞是具有挑戰(zhàn)性的，獲得一個(gè)子群的干細(xì)胞更是困難。雖然干細(xì)胞存在于所有的牙齒中，但滿足條件的能夠提取出來(lái)的干細(xì)胞的數(shù)量是有限的。脫落的切牙和尖牙若不發(fā)生病理改變，至少有三分之一的根是SHED的來(lái)源，但在臨床中，往往不止一個(gè)發(fā)生齲齒，如果齲齒時(shí)間長(zhǎng)久，它可能導(dǎo)致牙根吸收，從而牙髓吸收，因此，沒(méi)有干細(xì)胞存在。干細(xì)胞體外分離培養(yǎng)后往往難以擴(kuò)增，它們的表型也難以維持。

為了克服這些問(wèn)題，我們探索了其他來(lái)源的干細(xì)胞。最近的報(bào)告描述了骨髓間充質(zhì)干/祖細(xì)胞的存在與人炎性牙髓再生能力和根尖周炎癥組織間的關(guān)系，有待深入探討。RS等研究采用仿生牙髓細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和支架材料，并使用其他來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）后發(fā)現(xiàn)牙髓干細(xì)胞衍生ECM支架刺激牙源性PDLSCs和hMSCs分化無(wú)需添加外源性生長(zhǎng)和分化因子。馬拉塞氏上皮殘留體（ERMS）也能夠發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)型。Cai等報(bào)道了在尿中干細(xì)胞發(fā)育成牙的方法。在他們的研究中得到的干細(xì)胞為多能干細(xì)胞（iPSCs），來(lái)自人體尿液誘導(dǎo)，在一組小鼠實(shí)驗(yàn)中產(chǎn)生牙齒樣結(jié)構(gòu)。成功率高達(dá)30%。所產(chǎn)生的牙齒的物理性質(zhì)類(lèi)似于正常人的牙齒，但硬度僅約三分之一人齒的硬度。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是非侵入性的技術(shù)，低成本，并使用每天尿液排泄的體細(xì)胞（而不是胚胎）。另外，尿源性干細(xì)胞與其他干細(xì)胞移植時(shí)沒(méi)有形成腫瘤。從患者自己的身體來(lái)源的細(xì)胞減少了排斥反應(yīng)的可能性。

支架

支架作為特定細(xì)胞類(lèi)型的載體，它們引導(dǎo)和支持組織再生。支架，常用于再生過(guò)程的是天然支架材料如膠原、殼聚糖、絲綢、纖維蛋白和人工合成支架材料如聚乙交酯、聚甘油癸二酸等。血凝塊、富血小板血漿以及富血小板纖維蛋白最近已嘗試作為支架用于牙髓再生。許多其他材料，包括天然nanotoliths納米纖維與微藻螺旋藻、細(xì)菌纖維素納米復(fù)合材料、納米纖維支架和各種纖維蛋白凝膠已被研究作為潛在的支架。

目前必須要解決的問(wèn)題是：一個(gè)合適的血管支架應(yīng)促進(jìn)形成大組織結(jié)構(gòu)。大多數(shù)組織工程構(gòu)建的尺寸?。?-2mm），因此能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的擴(kuò)散限制在非血管支架內(nèi)。因此，使用支架為基礎(chǔ)的方法的研究往往依賴于在體內(nèi)成熟的小支架，其次植入到下頜，形成一個(gè)齒狀結(jié)構(gòu)。在體外的方法需要克服的問(wèn)題是，通過(guò)沖洗或流體的生物反應(yīng)器，促進(jìn)支架內(nèi)分子的有限擴(kuò)散的問(wèn)題。

微尺度技術(shù)支持血管增強(qiáng)擴(kuò)散可以幫助大體組織結(jié)構(gòu)的形成。微細(xì)加工技術(shù)已被用來(lái)制造微工程的毛細(xì)血管床的支架材料。微型和納米通道提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)支持細(xì)胞組織工程的構(gòu)建的擴(kuò)散。光刻是一種技術(shù)，支架的血管網(wǎng)絡(luò)是由選擇性地曝光感光液而感光的手段。曝光的溶液聚合，而未曝光的則被沖走造成微通道。

細(xì)胞在支架中的分布

聯(lián)合使用支架技術(shù)和生物電可使細(xì)胞均勻分布在整個(gè)生物材料中。

三維細(xì)胞打印技術(shù)可用于精確定位的細(xì)胞和創(chuàng)建的組織結(jié)構(gòu)，模仿的天然牙牙髓組織結(jié)構(gòu)。

以支架為基礎(chǔ)的方法具有潛在的、快速形成正確的功能性的牙齒形狀，它需要克服的是與下頜的附著，感染，反復(fù)運(yùn)動(dòng)，承受負(fù)載的能力。

生長(zhǎng)因子

生長(zhǎng)因子是誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和/或分化的信號(hào)。再生醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵生長(zhǎng)因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）。

生長(zhǎng)因子的主要缺點(diǎn)是，不同來(lái)源的干細(xì)胞需要不同的生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)特定的分化。由此安全性、數(shù)量和時(shí)間因素構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)使用仿生ECM嵌入式支架，可以大批量生產(chǎn)，無(wú)并發(fā)癥患者特異性免疫反應(yīng)，并且不需要任何外源性生長(zhǎng)因子。

另一個(gè)缺點(diǎn)是較高的生長(zhǎng)因子濃度補(bǔ)償他們的生理溶解度，導(dǎo)致不必要的副作用和有限的空間控制。微膠囊或這些因素的結(jié)合可以緩解這些問(wèn)題。含有生長(zhǎng)因子的微?？梢杂脕?lái)控制細(xì)胞的活性。

消毒技術(shù)

消毒不成熟的根管是相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性的，并需要更有效的抗菌藥物，創(chuàng)造一個(gè)有利的環(huán)境。雖然三重抗生素膏（TAP）可以作為抗菌藥膏使用，但它有它的缺點(diǎn)。TAP透亮，TAP（丙二醇）可能很難從牙本質(zhì)表面除去，需要額外去除TAP，增加了污染的風(fēng)險(xiǎn)。含有抗生素的支架可以解決這些問(wèn)題。

靜電紡絲納米纖維聚合物支架加入抗生素，可以用體外藥物釋放裝置，用于根管消毒。由于其較大的表面積，它的使用可以改善藥物傳遞，相互連接的結(jié)構(gòu)，允許控制藥物釋放和改善根管管壁的藥物適應(yīng)性。由于材料隨著時(shí)間降解，它不需要取出，從而減少了細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)。

根間抗生素能治療感染嗎？

在根管內(nèi)封抗生素的唯一目的就是消除微生物。如果可通過(guò)其他手段來(lái)實(shí)現(xiàn)的，那么就可以避免使用抗生素了。EndoVac根間負(fù)壓沖洗就可以解決這一問(wèn)題。EndoVac的沖洗劑能安全、充分的清理至根管末端，從而去除有機(jī)物和微生物污染物。同時(shí)，它是唯一能清潔至根管狹窄區(qū)的方式。因此，不使用抗生素是創(chuàng)造再生根管治療的最佳條件。研究有也顯示，根尖負(fù)壓次氯酸鈉沖洗導(dǎo)致細(xì)菌減少，其效果與在未成熟恒牙和類(lèi)似礦化組織和修復(fù)過(guò)程中使用根尖正壓沖洗和三聯(lián)抗生素的效果相似。此外，采用負(fù)壓沖洗和次氯酸鈉也避免了藥物抗性、牙齒變色和過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

變色

TAP是由于存在米諾環(huán)素，它與牙本質(zhì)中的鈣形成不溶性復(fù)合物而嚴(yán)重變色。在使用TAP時(shí)要避免染色，髓室應(yīng)使用牙本質(zhì)黏結(jié)劑密封，確保TAP仍然于釉牙骨質(zhì)界（CEJ）。臨床醫(yī)生應(yīng)用干凈的棉球和無(wú)水酒精擦拭將殘留的牙髓清除干凈。

改進(jìn)的TAP是將米諾環(huán)素用不變色的藥物替代，如克拉霉素、磷霉素、頭孢呋辛、頭孢克洛等，均已證明能有效消除牙髓病的病原體，能夠避免牙冠永久染色。氫氧化鈣也可以交替使用或用EndoVac根尖負(fù)壓沖洗和次氯酸鈉沖洗，可以用來(lái)避免抗生素的使用。

此外，灰色礦物三氧化物聚合體（MTA）和白色MTA可能是另一種導(dǎo)致變色的可能，使用替代牙齒顏色的生物活性物質(zhì)，如在血凝塊中用富鈣混合物（CEM）水泥而避免變色。

不可預(yù)測(cè)的結(jié)果

ADA給出了牙髓再生的后續(xù)評(píng)估，包括臨床癥狀和功能性牙齒的再生。6-12個(gè)月時(shí)影像學(xué)評(píng)價(jià)顯示根尖透射。牙本質(zhì)壁厚度的增加也可以看到。12-24個(gè)月時(shí)，X線片顯示牙本質(zhì)壁厚增加，隨著根長(zhǎng)增加。

根據(jù)這些準(zhǔn)則，已有很多文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了成功的報(bào)道。近日，Torabinejad和Faras就臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織學(xué)的研究結(jié)果顯示，使用富血小板血漿（PRP）作為支架治療根管再生后出現(xiàn)“活性髓樣結(jié)締組織”。類(lèi)似的病理報(bào)告是由Shimizu等人提出的。他們?cè)诎纬难例X中發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的根管內(nèi)充滿了牙髓樣疏松結(jié)締組織，完成了牙髓再生的治療。在某些情況下，牙髓對(duì)冷和/或電活力試驗(yàn)發(fā)生了積極的反應(yīng)。這些結(jié)果表明，根管再生的治療的成功。

與此相反，也有文獻(xiàn)報(bào)道了一些情況下，盡管遵循適當(dāng)?shù)姆绞?，牙髓再生和根系發(fā)育失敗。Lenzi和Trope發(fā)現(xiàn)根尖未閉合的上頜中切牙牙髓治療后出現(xiàn)壞死的空的根管。Nosrat等人的研究顯示，治療后6年的根尖未閉合的壞死的上頜切牙的根管內(nèi)缺乏有活力的組織。Nosrat等人發(fā)現(xiàn)雖然上頜中切牙的牙髓再生過(guò)程導(dǎo)致了根管空洞，但最終也發(fā)生了根尖閉合。nosrat等人。采用組織工程技術(shù)后，根管壁上有牙骨質(zhì)樣硬組織沉積，根管骨島也開(kāi)始出現(xiàn)。冠內(nèi)MTA和根尖之間形成一個(gè)硬組織屏障是另一個(gè)不利結(jié)果。

這些研究結(jié)果可能不被認(rèn)為是“臨床失敗”，但表明目前的治療方法對(duì)牙髓再生的來(lái)說(shuō)，其結(jié)果可能是不可預(yù)測(cè)的。

FUTURE PROSPECTIVE

牙髓再生的治療是不斷更新的且有利于牙醫(yī)學(xué)各方面的發(fā)展。美國(guó)牙髓基礎(chǔ)協(xié)會(huì)近日撥款170萬(wàn)美元予以評(píng)價(jià)兩種再生方法的有效性（REGENDO和REVASC）與傳統(tǒng)的MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的比較。實(shí)驗(yàn)將在洛瑪連達(dá)大學(xué)開(kāi)展合作，德克薩斯大學(xué)健康科學(xué)中心的圣安東尼奧和馬里蘭大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院預(yù)計(jì)在2019年12月完成。Iohara等旨在使用牙髓干細(xì)胞與粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）再生牙髓/牙本質(zhì)。Misako Nakashima （日本）說(shuō)，牙髓再生的臨床試驗(yàn)已經(jīng)與日本衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部批準(zhǔn)啟動(dòng)。最近，PRF盒已宣稱可產(chǎn)生均勻的增厚的水合滲出物，富含血小板，玻連蛋白，白細(xì)胞和纖維血凝塊表達(dá)的纖維連接蛋白，改進(jìn)了富血小板纖維蛋白（PRF）血凝塊的處理。這是可能是再生牙科的治療套系的下一個(gè)進(jìn)步方向，這將使牙科醫(yī)生能將牙髓再生治療作為常規(guī)牙科實(shí)踐應(yīng)用于日常中。

CONCLUSION

再生治療具有巨大的潛力，是一種有效的，安全的生物模式，用于保存結(jié)構(gòu)不完整的牙齒提供了可能性。目前仍需要大量的研究和開(kāi)發(fā)工作，以推進(jìn)再生治療的進(jìn)展。新的發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新的理念和高質(zhì)量的研究，在未來(lái)，再生牙髓病的范圍可能會(huì)包括根尖周組織、牙齦，甚至整個(gè)牙齒。

信息來(lái)源：口腔視界