圖26.1 引導(dǎo)組織再生術(shù)

圖26.2 引導(dǎo)組織再生術(shù)膜的種類

圖26.3 引導(dǎo)組織再生術(shù)：膜的放置

圖26.4 Emdogain®的使用過程

圖26.5 使用Emdogain®和PerioGlas®處理的一個病例。（a）手術(shù)位點(diǎn)的術(shù)前放射線圖像。（b）頰側(cè)瓣的影像。（c）使用EDTA調(diào)節(jié)器后應(yīng)用Emdogain®。（d）瓣的復(fù)位與縫合。（e）術(shù)后18個月的放射線圖像

圖26.6 牙周組織再生的潛在生長因子。生長因子可以刺激成骨細(xì)胞，其在牙周組織再生過程中的潛在作用是研究熱點(diǎn)

再生性牙周治療包含大量的手術(shù)過程，這些手術(shù)的目的旨在通過生成新的牙周膜而不是長結(jié)合上皮使牙周破壞愈合。這些技術(shù)包括：

·引導(dǎo)組織再生術(shù)。

·釉基質(zhì)衍生物（Straumann®， Emdogain）。

·骨移植物。

·生長因子。

引導(dǎo)組織再生術(shù)

傳統(tǒng)的翻瓣術(shù)，細(xì)胞由覆蓋的上皮很快向根方遷移。長結(jié)合上皮形成并通過修復(fù)機(jī)制在愈合中附著到清潔的牙根表面，并未模擬原始牙周組織附著。

引導(dǎo)組織再生術(shù)（GTR）將細(xì)胞的移行重新排序，使來源于牙周韌帶的細(xì)胞能夠增殖并且移行到愈合位點(diǎn)，形成新的而非修復(fù)好的牙周膜（圖26.1）。

這項(xiàng)技術(shù)包括膜的放置，它隔開移行的上皮和結(jié)締組織，在清潔的牙根表面創(chuàng)造一個空間。它使細(xì)胞重新附著然后成熟形成新的牙周韌帶纖維，插入到骨組織。

膜的類型

膜有兩種類型（圖26.2）:

·不可吸收性膜。

·可吸收性膜。

不可吸收性膜

開發(fā)的第一種膜是不可吸收性膜。加入鈦加固產(chǎn)生有效地維持了瓣與牙根面的空間。這種類型膜的一個缺點(diǎn)是需要二次手術(shù)將膜移除。

可吸收性膜

設(shè)計這種類型的膜是為了避免二次手術(shù)取出膜。聚乳酸膜在三羧酸循環(huán)中通過酶降解掉。膠原膜通過膠原酶以及其他蛋白酶破壞掉。膠原膜來源于動物膠原而且通過一種方式制作確保它們沒有抗原性。

GTR的應(yīng)用

·二壁或者三壁骨內(nèi)缺損的處理。

·根分叉缺損的處理：Ⅱ級根分叉病變預(yù)后較好。

·根面凹陷的處理。

·牙槽骨邊緣缺損以及放置種植體時新骨產(chǎn)生有限。

手術(shù)步驟

·使用內(nèi)斜切口在缺損處翻瓣。這么做是為了實(shí)現(xiàn)如下幾個目的：

·盡可能地保留更多的角化的附著齦。

·分離牙周袋上皮。

·清理根表面。

·修剪膜使它大小既能覆蓋缺損同時輕輕延伸超過它的邊緣（圖26.3）。

·大多數(shù)膜需要縫合［Atrisorb®（Tolmar股份有限公司）不需要縫合］。

·復(fù)位瓣使膜的任何部位不要暴露在口腔里。

· 不可吸收膜放置4～6周后被取出。當(dāng)愈合的組織表現(xiàn)出紅色的膠狀材料時，小心地將膜分離并取出。

·可吸收性膜過一段時間會降解。

GTR可以單獨(dú)應(yīng)用也可以聯(lián)合釉基質(zhì)衍生物或者骨移植物共同應(yīng)用。

結(jié)局

盡管一些研究已經(jīng)證實(shí)了應(yīng)用GTR可使骨水平和臨床附著顯著增加，研究的結(jié)果有很大的差異。尚未發(fā)現(xiàn)徹底地解決骨內(nèi)缺損的方法。對于Ⅱ級根分叉缺損，GTR能夠獲得附著，尤其在下磨牙區(qū)，但是Ⅲ級根分叉缺損結(jié)果是未知的。可能影響預(yù)后的因素包括菌斑水平、位點(diǎn)的形態(tài)以及與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的因素。膜的穩(wěn)定性是獲得成功重要的因素，膜的暴露以及接下來細(xì)菌感染是與附著喪失相關(guān)的。最近的研究已經(jīng)證實(shí)了不可吸收膜與可吸收膜的結(jié)局是相似的。

釉基質(zhì)衍生物（Emdogain®）

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)釉基質(zhì)蛋白可以誘導(dǎo)牙骨質(zhì)形成和牙周再生。這個作為商業(yè)產(chǎn)Straumann®， Emdogain已經(jīng)被使用了。據(jù)報道，與GTR有相似的臨床結(jié)果，但是手術(shù)技術(shù)簡單得多（圖26.4）。

Straumann®， Emdogain也可以被用在骨移植材料的結(jié)合處，例如作為骨沉積的支架（圖26.5）的Bio-Oss®（GeistlichPharma AG），PerioGlas®或者StraumannBoneCeramic 400-700®。Emdogain®還可以與GTR技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

生長因子

生長因子及細(xì)胞調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)細(xì)胞移行以及增殖等活性（圖26.6）。它們以低濃度在局部發(fā)揮作用。它們結(jié)合高親和力細(xì)胞膜受體并激活細(xì)胞相關(guān)機(jī)制。

骨形成蛋白是一組屬于轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）群的蛋白。這些因子能夠刺激骨，軟骨以及牙骨質(zhì)發(fā)生。在牙周位點(diǎn)，它們能夠刺激來源于剩余牙周韌帶的細(xì)胞以及來源于例如瓣的其他組織。關(guān)于這個領(lǐng)域的研究非常多，商業(yè)產(chǎn)品不久的將來可能被開發(fā)。

關(guān)鍵點(diǎn)

·引導(dǎo)組織再生術(shù)包含放置一個膜為細(xì)胞在牙周纖維表面遷移創(chuàng)造一個空間

·作為Emdogain，釉基質(zhì)衍生物是可以獲得的，它誘導(dǎo)牙骨質(zhì)和牙周的再生

·生長因子可能對牙周組織的再生具有未來的潛能

來源于口腔領(lǐng)航