牙周病是人類最常見的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。在牙周病的病發(fā)初期，牙周支撐組織的結(jié)構(gòu)遭到破壞，隨著病情的加重，逐漸發(fā)展為牙周附著的結(jié)構(gòu)喪失，最后造成牙齒脫落。

獲得牙周組織再生的手術(shù)治療稱為再生性手術(shù)。主要有引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)、植骨術(shù)和與生長因子有關(guān)的促進(jìn)再生的方法，或上述方法的聯(lián)合應(yīng)用。

在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。

1、合適的隔離膜必須具備以下性質(zhì)：

1）良好的組織相容性和生物相容性；

2）理想的硬度和強度；

3）能有效地起到物理屏障作用，產(chǎn)生及維持再生空間；

4）良好的細(xì)胞封閉性能，屏蔽細(xì)胞同時通過營養(yǎng)物質(zhì)；

5）外科手術(shù)使用方便，臨床可操作性好等。

2、兩種GTR生物膜材料類型的比較

1）不可吸收性膜

包括聚四氟乙烯膜（ePTFE）和鈦加強的聚四氟乙烯膜。其優(yōu)點是性能穩(wěn)定，可根據(jù)病情靈活選擇放置時間。新型的鈦加強膜還能更好地抵抗和支撐牙齦組織，保證膜下再生空間的維持。缺點是需二次手術(shù)取出膜材料，對新生組織造成機械損傷而影響其愈合過程，去除膜后齦瓣可能不能完全覆蓋新生組織，而且還增加患者痛苦和費用。

2）可吸收性膜

包括天然的膠原膜和人工高分子聚合物膜（包括常用的聚乳酸膜、聚羥基乙酸膜等）。其優(yōu)點在于能在體內(nèi)隨時間而逐漸降解，避免了二次手術(shù)，減少了損傷。缺點是當(dāng)發(fā)生膜的暴露時不能去除，從而使感染擴(kuò)散至膜下的新生組織。 

應(yīng)用實踐表明這兩大類生物膜均能顯著增加牙周附著水平，二者之間并無明顯差異；但在可吸收性膜之間比較，似乎高分子聚合物膜效果更佳。

GTR技術(shù)主要適用于單個牙病損的修復(fù)：

1、垂直型骨缺損：垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差；

2、根分叉病變：II度或III 度根分叉病損， II度效果最好；

3、個別牙根面裸露：涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者；

4、種植體手術(shù)（牙槽嵴加高、創(chuàng)面保護(hù)等） 。

1）患者全身系統(tǒng)狀況良好，無其他重大疾病；

2）自身的創(chuàng)傷愈合潛能較好；

3）有較強烈的治療愿望；

4）有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣（菌斑控制程度高）；

5）對醫(yī)囑依從性高，無不良嗜好（不吸煙）；

6）基礎(chǔ)治療后復(fù)查殘留菌斑或輕度炎癥的部位<15%者為GTR術(shù)首選。

如術(shù)區(qū)患牙無咬合創(chuàng)傷；為垂直性骨吸收且在III度以內(nèi)；殘留骨壁數(shù)目多（三壁骨下袋）；骨缺損窄而深（角度<250°，深度>3mm）；牙齦組織較寬且厚度 >1mm（抗張強度大及血供充分）時；則臨床附著水平和骨量增加顯著。另外，根據(jù)病損牙位的特征（前牙、后牙、鄰間隙、根分叉等）選擇不同形狀、大小的屏障膜也很重要。

需根據(jù)病損區(qū)選擇手術(shù)方式（手術(shù)切口和手術(shù)通路），關(guān)鍵是保證術(shù)后有充足的牙齦組織瓣能嚴(yán)密覆蓋創(chuàng)面；術(shù)區(qū)要仔細(xì)清創(chuàng)；結(jié)合應(yīng)用的生物屏障膜類型和病損區(qū)狀況決定是否聯(lián)合應(yīng)用支撐填充材料；減張縫合；同時，要求手術(shù)者有較高的操作水平。

需有術(shù)后的短期抗感染措施（藥物）和長期菌斑控制措施（口腔衛(wèi)生保?。?，并保證其有效性；如需二次手術(shù)取出不可吸收性膜，則應(yīng)特別注意保護(hù)再生組織。

1、術(shù)前準(zhǔn)備

完成基礎(chǔ)治療(齦上潔治、齦下刮治)且牙周炎癥已控制后2～6周，方可考慮進(jìn)行GTR。若炎癥未控制就進(jìn)行手術(shù)，可導(dǎo)致手術(shù)時出血多、視野不清晰和術(shù)后牙齦退縮及膜暴露等問題出現(xiàn)。

2、基本操作方法及步驟

麻醉、消毒

病損區(qū)常規(guī)行牙周翻瓣術(shù)，去除感染的牙周袋內(nèi)壁上皮和肉芽組織，根面和骨面清創(chuàng)后，根據(jù)骨缺損和牙根外形選擇并修剪屏障膜，使之能完全覆蓋病損面并固定之，然后齦瓣復(fù)位嚴(yán)密縫合。

3、手術(shù)切口設(shè)計

需根據(jù)手術(shù)目的、預(yù)后、美觀效果等綜合平衡決定，可根據(jù)患者和病損區(qū)實際情況靈活選擇溝內(nèi)切口、內(nèi)斜切口、保留齦乳頭切口等，但要注意以盡量保留較多的角化牙齦組織為原則，也即要盡量多保留牙齦乳頭，以保證術(shù)后牙齦能覆蓋膜材料，避免外露導(dǎo)致感染、炎癥等。尤其在鄰面牙間隙處應(yīng)盡量選用齦乳頭保存術(shù)。一般應(yīng)做縱切口和在根方做松弛切口，以保證齦瓣能充分移動和避免過大的張力。

4、膜材料的選擇

一般而言，不可吸收性膜的硬度較可吸收性膜高，其支架作用更強。因此在較寬的病損區(qū)（X線顯示角度大）或缺乏解剖結(jié)構(gòu)支持（如二壁骨缺損）時，可選用不可吸收性膜；對于窄而且有支持的病損區(qū)（如三壁骨缺損），則應(yīng)用可吸收性膜更為有利。雖然各種膜材料的臨床療效無明顯差別，但如果聯(lián)合應(yīng)用植骨材料時，選用可吸收性膜則僅需一次手術(shù)，損傷小，操作也便利。

5、膜材料的邊緣位置和固位

原則是生物膜能充分覆蓋病損區(qū)。冠方緊鄰釉牙骨質(zhì)界，根方伸展至骨邊緣下 2~3mm，保證在組織愈合過程中能確切阻止口腔上皮和牙齦結(jié)締組織與牙根面接觸。

當(dāng)生物膜放置就位后，為防止受齦瓣的擠壓而移位后影響療效，應(yīng)用細(xì)線穿過生物膜的上部邊緣使之緊緊環(huán)抱牙齒，并采用懸吊縫合將其固定于牙面上。

6、膜下空間的維持

一般可采取兩種方式來改善單純屏障膜的不足。一種是改進(jìn)型的鈦材加強屏障膜，它是在不可吸收性膜的表面附加鈦絲或鈦網(wǎng)，能更好的抵抗牙齦組織的壓力；另一種是支撐和填充材料的聯(lián)合應(yīng)用，即在骨缺損內(nèi)填充不同的植骨材料（包括自體骨、異體脫礦凍干骨、去有機化成分的異種骨、合成的骨替代品等）。

這兩種方法均能有效地防止膜的塌陷和牙齦退縮，保持膜下空間以利再生。在臨床上可根據(jù)病損區(qū)狀況和使用的膜種類來決定其應(yīng)用。但是，目前對加用植骨材料后的臨床療效是否一定優(yōu)于單純應(yīng)用屏障膜仍存在爭議，有待進(jìn)一步的深入比較研究。

7、縫合技術(shù)

創(chuàng)面和生物膜的覆蓋至關(guān)重要，如術(shù)后膜有暴露，極易污染，各種細(xì)菌將在膜上附著、增殖，進(jìn)而膜下空間會有急性炎性浸潤，導(dǎo)致再生過程停止。因此對術(shù)后牙齦瓣的松弛、覆蓋嚴(yán)密性和原位固定要求很高。

建議每一病例均結(jié)合采用二種縫合方式，一種是減張縫合，另一種則是對位縫合以關(guān)閉齦瓣。目的是充分保證齦瓣復(fù)位后能完全覆蓋住膜，在上端采取對位和懸吊縫合以防止膜和牙齦的根尖向移位，在鄰間隙處建議多采用水平交叉褥式縫合以削減過大的張力。

8、牙周塞治劑，10~14天拆線

膜的暴露被認(rèn)為是最主要的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率曾高達(dá) 70%-80%，其主要危險在于細(xì)菌的污染加重，阻礙了臨床附著水平的增加。但應(yīng)用改良齦乳頭保存術(shù)和牙間組織保存后膜的暴露率已大幅度降低。其預(yù)防主要從手術(shù)切口、齦瓣松弛度和縫合技術(shù)幾方面多加仔細(xì)設(shè)計和操作。

其他較少的并發(fā)癥還有充血、水腫、化膿、組織壞死、齦瓣穿孔、膜脫落、術(shù)后疼痛等，如注意術(shù)后清潔護(hù)理、抗生素應(yīng)用等一般均能得到很好的控制。

1. 術(shù)后常規(guī)使用1.22g/L的洗必泰液含漱，并可服用抗生素1周。

2. 術(shù)區(qū)避免咀嚼或機械性刺激（包括潔治），可由醫(yī)生每周使用橡皮杯進(jìn)行牙齒清潔一次，還可加用抗生素凝膠治療以改善局部微生態(tài)環(huán)境。

3. 不可吸收性膜一般在術(shù)后4-6 周取出。此時需特別注意保護(hù)膜下新生組織，觀察牙齦組織量是否能完全覆蓋創(chuàng)面，必要時最好做游離齦瓣或結(jié)締組織瓣移植以充分保護(hù)再生組織。

4. 如術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)而對癥處理無效時，應(yīng)立即取出屏障膜。

5. 6-8周后可延長至每月做牙周維護(hù)治療一次，需堅持約 1年。此期間仍應(yīng)避免探查或深部刮治術(shù)區(qū)。

來源于齒道