來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年12月第34卷第6期

作者：譚葆春¹  肖健平¹  閆福華（通信作者）¹  宦泓²

作者單位：1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院•南京市口腔醫(yī)院牙周科，南京210008；2.南通市口腔醫(yī)院牙周科，南通226000

[摘要]  目的  探索重度牙周炎牙齒的牙髓治療時(shí)機(jī)及牙周牙髓聯(lián)合治療對(duì)重度牙周炎的療效。方法  采用多中心研究方法，選擇重度牙周炎患牙180顆，隨機(jī)分為牙周牙髓聯(lián)合治療組（試驗(yàn)組）和單純牙周治療組（對(duì)照組），各90顆患牙。對(duì)照組僅進(jìn)行牙周治療；試驗(yàn)組記錄牙髓狀態(tài)，行根管治療及牙周治療；兩組分別在治療前和治療后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行檢查，記錄臨床指標(biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組90顆患牙中，22顆牙髓完全壞死，45顆部分壞死（冠髓壞死或根髓部分壞死），23顆為活髓。治療前，對(duì)照組和試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床指標(biāo)開(kāi)始出現(xiàn)差異（P<0.05）。結(jié)論  牙髓活力遲鈍的重度牙周炎患牙及時(shí)進(jìn)行完善的牙髓治療，可控制炎癥的發(fā)展，有利于牙周組織的愈合。

[關(guān)鍵詞]  重度牙周炎；牙周牙髓聯(lián)合治療；牙髓活力；根管治療

   長(zhǎng)期以來(lái)，中到重度牙周炎對(duì)牙髓的影響都是牙周臨床研究的焦點(diǎn)。有學(xué)者^[1]認(rèn)為，對(duì)于牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的患牙，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行牙髓治療，這有利于牙周組織病變的愈合；但目前在臨床治療中對(duì)牙髓尚有活力的重度牙周炎患牙通常選擇單純牙周治療，只有出現(xiàn)牙髓炎癥狀時(shí)才選擇牙周牙髓聯(lián)合治療。2014年，閆福華^[2]提出，在牙周臨床工作中應(yīng)重視牙周炎患牙的牙髓狀態(tài)，并需對(duì)病變牙髓進(jìn)行治療。本研究采用多中心研究方法，于2014年1—12月對(duì)就診于南京市口腔醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南通市口腔醫(yī)院、鹽城市口腔醫(yī)院、無(wú)錫口腔醫(yī)院及蘇州華夏口腔醫(yī)院的180例重度牙周炎患者，進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將患者隨機(jī)分為牙周牙髓聯(lián)合治療組和單純牙周治療組，記錄患牙的牙髓狀態(tài)（牙周牙髓聯(lián)合治療組）及臨床治療效果，以明確牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的牙齒是否應(yīng)該進(jìn)行牙髓治療，為重度牙周炎患牙的牙髓治療時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

1  材料和方法

1.1  病例選擇

   選擇重度牙周炎患者180人的180顆重度牙周炎患牙為研究對(duì)象。參照Armitage^[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥35歲且≤70歲，患牙附著喪失≥5mm或根尖片顯示牙槽骨破壞超過(guò)根長(zhǎng)1/2，松動(dòng)度小于3度，無(wú)臨床牙髓炎癥狀且牙髓活力測(cè)試遲鈍。使用RAYPEX6根測(cè)儀（德國(guó)，VDW股份有限公司）測(cè)試患牙的牙髓活力，與同名對(duì)照牙相比，測(cè)試有反應(yīng)且讀數(shù)在40~80以內(nèi)即判斷為牙髓活力遲鈍。為避免電測(cè)儀的假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，同時(shí)進(jìn)行牙髓溫度測(cè)驗(yàn)，選擇小冰棒和牙膠棒，先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)測(cè)試牙，若測(cè)試后片刻才有反應(yīng)，施加強(qiáng)刺激才有微弱感覺(jué)或遲緩反應(yīng)性痛，記錄為牙髓活力遲鈍。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患牙有牙體牙髓疾病，作過(guò)深齲或牙髓治療，隱裂牙，重度磨耗牙；2）可疑根折患牙，包括根管影像增寬者；3）近12個(gè)月接受過(guò)牙周治療；4）近3個(gè)月接受過(guò)抗生素、非甾體類藥物治療；5）相關(guān)系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、腎炎、血液病等疾??；6）妊娠期患者。

    180顆患牙隨機(jī)分為牙周牙髓聯(lián)合治療組（試驗(yàn)組）和單純牙周治療組（對(duì)照組），各90顆。試驗(yàn)組患牙根據(jù)牙髓治療中牙髓的狀態(tài)分為試驗(yàn)1組（牙髓有活力組，23顆）、試驗(yàn)2組（牙髓壞死組，包括部分或全部壞死，共67顆）。

1.2  治療方法

   患者由6名牙周?？漆t(yī)師完成治療（6家合作醫(yī)院各1名）。6名醫(yī)師完成標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)并在治療中采用標(biāo)準(zhǔn)化方案。以赫爾辛基宣言為臨床試驗(yàn)部分的準(zhǔn)則。在試驗(yàn)前，試驗(yàn)方案經(jīng)過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院•南京市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意（批準(zhǔn)號(hào)：2013NL-007），對(duì)所有患者進(jìn)行詳盡的解釋和告知，納入患者同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

   依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，進(jìn)行全面檢查，做牙周記錄，給予患者口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，依照標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)牙。先行全口超聲齦上潔治術(shù)，記錄試驗(yàn)牙的臨床指標(biāo)（基線指標(biāo)），拍攝標(biāo)準(zhǔn)系列根尖片。試驗(yàn)組患牙進(jìn)行根管治療（根管治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：X線片顯示充填適度，根管內(nèi)充填嚴(yán)密，根充物距根尖0.5~2mm；患者無(wú)不適癥狀，對(duì)患牙功能及外形恢復(fù)滿意），治療后1周使用超聲潔治器配合Gracey齦下刮治器械分兩次完成齦下刮治術(shù)并進(jìn)行根面平整。對(duì)照組患牙未進(jìn)行根管治療，其余步驟與試驗(yàn)組相同。

1.3  療效觀察

   試驗(yàn)組及對(duì)照組分別在治療前和治療后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行檢查，記錄臨床指標(biāo)，包括探診深度（probingdepth，PD）、附著喪失（attachmentloss，AL）、齦溝出血指數(shù)（sulcusbleeding index，SBI）、松動(dòng)度（根據(jù)松動(dòng)方向，頰/唇舌方向松動(dòng)者為Ⅰ度，頰/唇舌和近遠(yuǎn)中方向均有松動(dòng)者為Ⅱ度，頰/唇舌、近遠(yuǎn)中和垂直方向均有松動(dòng)者為Ⅲ度）。治療前和治療后3、6、12個(gè)月拍攝標(biāo)準(zhǔn)系列根尖片。對(duì)照組患牙在不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)診時(shí)檢查牙髓的狀態(tài)，若出現(xiàn)牙髓炎癥狀及時(shí)進(jìn)行根管治療，并將該病例排除。

1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

   采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2  結(jié)果

   本研究共納入180例患者的180顆牙齒，患者中男79例，女101例，年齡37~68歲，平均44.66歲。180顆牙齒中單根牙7顆，多根牙173顆。為了統(tǒng)一試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，避免結(jié)果偏倚，因單根牙數(shù)量較少，測(cè)量臨床指標(biāo)時(shí)將單根牙排除在外，只對(duì)多根牙進(jìn)行研究。試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組有3人，試驗(yàn)1組有2人失訪，共175例患者完成試驗(yàn)，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行失訪校正。對(duì)照組中有1人于治療后7個(gè)月拔除患牙；有2人分別于治療后3個(gè)月及9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)牙髓炎癥狀，已行根管治療。試驗(yàn)1、2組各有1人行截根手術(shù)，試驗(yàn)2組有1人行牙半切術(shù)。

2.1  試驗(yàn)組患牙的牙髓情況

    試驗(yàn)組90顆患牙開(kāi)髓后的牙髓情況見(jiàn)表1：23顆患牙為活髓（試驗(yàn)1組）；其余67顆患牙為試驗(yàn)2組，其中22顆牙髓完全壞死（無(wú)活力），45顆部分壞死（冠髓壞死或根髓部分壞死），但滲出較多。

2.2  臨床指標(biāo)

   基線時(shí)，各組的各項(xiàng)臨床指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后1個(gè)月，各組的各項(xiàng)臨床指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，各組的臨床指標(biāo)出現(xiàn)差異。

2.2.1  PD的比較  各觀察階段PD的變化見(jiàn)表2?；€和治療后1個(gè)月，3組PD的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個(gè)月，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)2組（牙髓壞死組）PD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后6個(gè)月，試驗(yàn)2組的PD與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后12個(gè)月，試驗(yàn)1組（牙髓有活力組）、2組的PD與對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)1組與試驗(yàn)2組PD的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。