西方一半以上的臨床指南缺乏完整、系統(tǒng)的證據(jù)支持，剩下的很多存在利益沖突或不適合中國國情，因此大部分指南是不可靠的。

臨床指南是診治病人的重要依據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療實踐的推薦和建議。尤其是國家和國際指南，一旦推出，會影響千千萬萬個醫(yī)生，繼而影響更多數(shù)量的病人，對一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系影響重大。

西方大部分臨床指南是不可靠的

因此，制定指南必須十分謹(jǐn)慎。2018年8月28日J(rèn)AMA(美國醫(yī)學(xué)會雜志)認(rèn)為，指南制定有很大進(jìn)步，但還存在嚴(yán)重問題，未來亟待改進(jìn)[1]。JAMA指出，制定指南必須有系統(tǒng)綜述的支持，必須把證據(jù)質(zhì)量和推薦力度區(qū)分對待，必須控制利益沖突。這“三個必須”指向的正是指南目前存在的主要問題，是幾十年來制定和使用指南中累積的重要經(jīng)驗結(jié)晶。

系統(tǒng)綜述是總結(jié)醫(yī)學(xué)實踐需要的證據(jù)最可靠的科學(xué)方法[2]。2011年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（National Academyof Medicine，即前Institute of Medicine）直接把系統(tǒng)綜述放到了指南的定義里：“[指南是]以系統(tǒng)綜述和益害評估的結(jié)果為基礎(chǔ)，以優(yōu)化臨床實踐和管理為目的的臨床實踐建議”。這個定義強(qiáng)調(diào)，任何指南必須首先系統(tǒng)地回顧和總結(jié)現(xiàn)有的證據(jù)，明確了系統(tǒng)綜述在指南制定中不可缺少的地位，強(qiáng)調(diào)指南的建議應(yīng)該以系統(tǒng)綜述提供的研究證據(jù)作為基礎(chǔ)。JAMA發(fā)現(xiàn)，按照這個標(biāo)準(zhǔn)，剔除那些沒有系統(tǒng)綜述證據(jù)的臨床指南，美國國家指南庫（The NationalGuideline Clearinghouse）中的指南數(shù)將減少近一半，從2014年的2619個到2018年的1440個。那些沒有證據(jù)支持的指南可以扔掉。

即使是基于系統(tǒng)綜述提供的證據(jù)，指南也必須將研究證據(jù)的可靠性與臨床實踐的推薦強(qiáng)度區(qū)分開來。GRADE工作組在這方面做了許多工作[3]。是否推薦一項干預(yù)措施以及推薦力度的高低，不僅取決于研究證據(jù)的質(zhì)量、干預(yù)措施是否有效、有關(guān)臨床結(jié)局的重要性，以及效果的大小，還應(yīng)考慮益處和害處（臨床效果和不良反應(yīng)）的平衡，需投入的成本，以及人群的需要、喜好和價值觀。面對相同的問題和證據(jù)，不同地區(qū)會有不同的解讀和考量，價值觀和資源分配取將決定可接受度、可行性和社會公平性等問題，是指南制定者必須考量的因素[4]。比如，世界衛(wèi)生組織有關(guān)艾滋病診療和心血管病初級預(yù)防的指南，就分別對資源豐富和資源有限的地區(qū)做出了不同的推薦。

即使是同一地區(qū)，不同人群（醫(yī)生、病人、政策制定者、醫(yī)療企業(yè)等）的觀念也會不同。不同的人群價值取向不同，重視的結(jié)果也不同。例如，醫(yī)生病人可能更關(guān)注控制病痛和傷殘，政策制定者可能擔(dān)心醫(yī)療成本，醫(yī)療企業(yè)希望提高經(jīng)濟(jì)收益，等等，都是醫(yī)療衛(wèi)生活動中合理的訴求。花錢的觀念因人而異，帶有極強(qiáng)的主觀性。主觀性的大門一旦開啟，利益的影子就可能魚貫而入。不同觀念之間的矛盾會影響對病人利益的呵護(hù)程度，會動搖醫(yī)療實踐的根本目的。因此，指南如何充分體現(xiàn)病人的利益，是指南制定者必須解決的問題。

例如，對于同一疾病，很多機(jī)構(gòu)都在制定自己的指南，而且經(jīng)常會給出不同的建議。40-50歲的女性應(yīng)不應(yīng)該進(jìn)行乳腺癌篩查？II型糖尿病的降糖目標(biāo)是否應(yīng)該設(shè)置在糖化血紅蛋白8.0%以下？高血壓的診斷切點是否應(yīng)該下移到80/130mmHg？固然，這些爭吵可能是源于對研究結(jié)果解讀的不一致，尤其是對療效大小的可取性上的判斷，以及混淆了干預(yù)在次要替代結(jié)局和重要終末結(jié)局上的效果，等等。另一方面，這也間接反映了不同指南制定者不同的價值取向。JAMA同時還指出，指南制定過程中存在普遍的、嚴(yán)重的利益沖突[1]，可能是不同指南的推薦大相徑庭的更重要的原因。

這個利益沖突主要來自于藥企在指南制定中的滲透和干擾。例如，2004年一項研究顯示，美國國家指南庫中用藥指南有200多個，其中只有90個公開了相關(guān)利益沖突，31個（10%）自報告無藥企相關(guān)利益[5]。2011年的一項研究發(fā)現(xiàn)，在各種指南制定委員會成員中，6%∽80%接受過藥企咨詢費，4%∽78%接受過藥企的研究資助，2%∽17%持有藥企股份，56%∽87%則與藥企有其他形式的相關(guān)利益[6]。盡管現(xiàn)在指南制定者都被要求公開利益沖突，但是實際存在的利益沖突比公開出來的更嚴(yán)重。這些相關(guān)利益沖突表現(xiàn)形式可以多種多樣，不僅包括和醫(yī)療企業(yè)既有的利益關(guān)系，還有指南制定完成后可能獲得的潛在利益，如出任藥企高管職位。

因此,JAMA呼吁：指南制定委員會應(yīng)公開具體的利益沖突，并將利益相關(guān)者減少到最少；委員會主席等核心成員應(yīng)該明確沒有利益沖突；期刊應(yīng)該拒絕發(fā)表利益沖突陳述不明確的指南；邀請病人參與指南的制定。最后一點尤為重要，是國際上制定指南的新的、重要的動向，因為指南最終是為病人制定的，最終買單的也是病人，他們應(yīng)該有最終的話語權(quán)，他們的價值取向應(yīng)該主導(dǎo)指南的建議。還需要強(qiáng)調(diào)的是，公開利益沖突不等于最后指南里不存在利益沖突，而且病人也不等于不存在利益沖突。因此，減少或杜絕具有利益沖突的人員（包括專家和病人）參與指南制定，才是根本的解決方法。

就絕大多數(shù)疾病而言，多是歐美等國率先推出臨床指南，然后我國拿來借鑒。如果不小心謹(jǐn)慎，西方指南中存在的利益沖突必然會“轉(zhuǎn)移”到我國的指南中去。另外，因為不同國家的疾病譜差異很大，疾?。ɑ虍惓顟B(tài)，如血壓）的人群分布也不完全一致，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入更是差距甚大。在借鑒國外指南時，要特別考慮對我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的影響。比如，如果將美國2017年的高血壓指南直接用在中國人群，那么我國高血壓患病人數(shù)將翻一倍，從3億增加到6億，全國近一半人口都將帶上高血壓的標(biāo)簽。哪怕只是其中一部分人使用降壓藥物，對我國醫(yī)療和醫(yī)保體系的影響是巨大的，甚至是不可承受的[7]。我國的指南制定者應(yīng)該充分重視診斷切點上這“一小點兒改變”對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可能產(chǎn)生的巨大影響。

指南有沒有用？絕對有！但是，指南的初衷是指導(dǎo)和提升中下水平的醫(yī)生的臨床實踐，也就是希望他們通過指南，把醫(yī)術(shù)提高到平均水平。但是，讓最好的醫(yī)生，都按照指南來辦事，不管是美國的還是我國的，都會限制發(fā)揮他們因人、因時、因地而變通的智慧，最終損害了病人的利益。另外，指南是一般性的指導(dǎo)原則，把它當(dāng)作每個病人的診治教條，就違背了指南的初衷，也限制了最優(yōu)秀的醫(yī)生能力的發(fā)揮。就像做褲子，標(biāo)準(zhǔn)化固然好，可以大大提高生產(chǎn)效率，但是讓全世界男女老少都穿一個號的褲子，顯然是不合理的，也是不可行的。

把一件事情做好還是做壞，經(jīng)常取決于一個字，這個字是“度”，或者叫“分寸”。指南有用，但如何制定和如何使用，把握好度才能使指南起到應(yīng)有的作用。

本文來源：癌圖騰