前牙；美學(xué)修復(fù)；咬合 

前牙修復(fù)是近年來(lái)口腔修復(fù)的熱點(diǎn)之一。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，前牙修復(fù)患者對(duì)美的需求越來(lái)越多。雖然在口腔修復(fù)的傳統(tǒng)治療要求中，對(duì)前牙修復(fù)一直有美觀要求，但是隨著患者期望的提高、口腔修復(fù)技術(shù)和材料的進(jìn)步，美學(xué)修復(fù)即使在治療原則層面上基本等同于傳統(tǒng)修復(fù)原則，卻對(duì)修復(fù)質(zhì)量的追求較傳統(tǒng)口腔修復(fù)有明顯的提高。特別是許多前牙修復(fù)患者尋求治療和常規(guī)口腔修復(fù)的目的不同。常規(guī)口腔修復(fù)大多是為在已有缺損、痛苦的情況下恢復(fù)正常的形態(tài)與功能，而前牙美學(xué)修復(fù)治療是為了追求更高層次的美學(xué)目的和改善生活質(zhì)量，患者對(duì)整個(gè)治療過(guò)程和治療結(jié)果有更高的期待［1-2］。

求美是人類的天性，但是醫(yī)學(xué)上美的實(shí)現(xiàn)不僅僅是某些雕塑作品所呈現(xiàn)的形式美。雖然患者會(huì)比較多地關(guān)注修復(fù)后前牙的形態(tài)、排列、顏色等外在的因素，但是醫(yī)生在滿足患者外在美觀需求的前提下更要注意患者的功能健康。只有在功能協(xié)調(diào)前提下實(shí)現(xiàn)的外在美觀，才能實(shí)現(xiàn)患者綜合生活質(zhì)量的提高，否則會(huì)導(dǎo)致口頜系統(tǒng)功能紊亂，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響［3］?？谇恍迯?fù)醫(yī)生在進(jìn)行美學(xué)修復(fù)前應(yīng)充分認(rèn)識(shí)美學(xué)修復(fù)的高起點(diǎn)、高要求，在充分了解患者治療需求的前提下，讓患者對(duì)治療結(jié)果有相對(duì)正確的預(yù)期，謹(jǐn)慎制定完善的治療計(jì)劃，精細(xì)實(shí)施治療步驟是實(shí)現(xiàn)前牙修復(fù)成功的保障。然而，前牙美學(xué)修復(fù)中的恰當(dāng)咬合處理往往被許多醫(yī)生所忽視，而這恰恰是確保患者美學(xué)修復(fù)后口頜系統(tǒng)功能健康和效果長(zhǎng)期穩(wěn)定的最重要因素［4］。

修復(fù)治療手段是直接在牙組織上進(jìn)行操作，能在很短時(shí)間內(nèi)改變咬合狀態(tài)；而正畸對(duì)咬合的調(diào)整有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的過(guò)程，這也意味正畸治療患者有較長(zhǎng)的時(shí)間適應(yīng)咬合變化，其口頜系統(tǒng)的調(diào)整相應(yīng)也有一個(gè)緩慢的過(guò)程。對(duì)于前牙咬合關(guān)系嚴(yán)重不良的病例，必須在修復(fù)前進(jìn)行必要的正畸治療或正頜外科治療。希望通過(guò)修復(fù)手段解決嚴(yán)重的牙列擁擠、錯(cuò)牙合畸形等不是一個(gè)合適的治療措施。修復(fù)手段對(duì)涉及牙齒排列問題的解決能力相當(dāng)有限，過(guò)度使用修復(fù)手段會(huì)極大地影響牙齒本身的受力環(huán)境及顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的功能?？谇慌R床中經(jīng)常可見的“前牙截冠、樁核冠修復(fù)排齊前牙”的所謂“快速正畸”，忽視了基本的口腔醫(yī)學(xué)治療原則，片面滿足患者對(duì)治療程序、治療時(shí)間上的需求，這種治療方法是十分不恰當(dāng)?shù)?。只有通過(guò)正頜外科和正畸治療，為上下頜骨位置、牙根的位置和方向創(chuàng)造足夠條件下修復(fù)治療才能形成一個(gè)完善的修復(fù)方法，為良好的遠(yuǎn)期效果提供足夠的保障。

前牙作為人體器官之一，維持美觀的外形只是前牙功能的一部分，前牙還有參與發(fā)音、切斷食物等功能。口腔修復(fù)治療是以通過(guò)修改、改變或重塑牙齒的形狀來(lái)實(shí)現(xiàn)，這種形狀改變?cè)谏舷骂M牙齒接觸的過(guò)程中就會(huì)產(chǎn)生不同的力效應(yīng)。咬合問題處理的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改變?cè)诟鞣N下頜運(yùn)動(dòng)中牙齒的接觸方式，進(jìn)而影響牙齒、牙周膜、顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌等相關(guān)組織的受力，再通過(guò)神經(jīng)反射等作用影響口頜系統(tǒng)的整體功能。因此，前牙修復(fù)中應(yīng)該關(guān)注的咬合問題涉及牙齒排列、上前牙舌側(cè)形態(tài)、下前牙切端位置和形態(tài)、前牙的接觸方式等。

咬合關(guān)系在維持口頜系統(tǒng)功能健康中起重要作用，而前牙在下頜功能運(yùn)動(dòng)中具有引導(dǎo)下頜前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)的功能。對(duì)于一個(gè)健康成年個(gè)體來(lái)說(shuō)，其個(gè)體性的下頜運(yùn)動(dòng)形式必然和個(gè)體的咬合特征、咀嚼肌群的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)方式及顳下頜關(guān)節(jié)的功能性運(yùn)動(dòng)特征和負(fù)荷分布相適應(yīng)。如果在進(jìn)行前牙修復(fù)時(shí)不考慮個(gè)體的下頜運(yùn)動(dòng)特征，勢(shì)必會(huì)對(duì)口頜系統(tǒng)的功能造成較大影響，有可能引起口頜系統(tǒng)功能紊亂，而且這種可能性會(huì)隨著修復(fù)牙齒的增多而增大。因此，在進(jìn)行前牙修復(fù)前必須對(duì)現(xiàn)有的口頜系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，在治療設(shè)計(jì)及治療過(guò)程中應(yīng)盡量使修復(fù)治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的功能影響降低到最小程度，使口腔修復(fù)過(guò)程對(duì)口頜系統(tǒng)的功能沖擊降低到最小，也有利于修復(fù)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

對(duì)于成年人的單個(gè)前牙修復(fù)，首先要分析保持前牙位置穩(wěn)定的受力環(huán)境。這種受力環(huán)境有可能不是一個(gè)理想的力學(xué)平衡環(huán)境（牙齒受力的各向力矩保持平衡），例如前牙開牙合的成年患者，雖然沒有各種咬合狀態(tài)下的咬合接觸，但是由于其牙周組織已經(jīng)適應(yīng)這種狀態(tài)，牙周組織的各種成分在這種力學(xué)條件下已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，因而牙齒的位置也可保持相對(duì)穩(wěn)定，但是當(dāng)修復(fù)改變這種受力環(huán)境時(shí)，則有很大可能引起被修復(fù)相關(guān)牙齒移位和出現(xiàn)其他情況。因此，單個(gè)前牙修復(fù)的咬合處理原則是在保持現(xiàn)有牙齒力學(xué)環(huán)境基本穩(wěn)定的前提下對(duì)形態(tài)、顏色等外在因素的改善。當(dāng)然，在修復(fù)時(shí)也應(yīng)該對(duì)承擔(dān)牙齒力量的牙周組織進(jìn)行必要的評(píng)價(jià)，如果牙周組織已經(jīng)出現(xiàn)一定的病變，其承擔(dān)力量的能力已經(jīng)受損，應(yīng)適當(dāng)減少牙齒的受力。

單個(gè)前牙的修復(fù)是口腔修復(fù)的常見類型，其咬合處理的方法相對(duì)簡(jiǎn)單。在修復(fù)過(guò)程中，一般都會(huì)注意正中牙合不出現(xiàn)咬合早接觸，否則患者會(huì)有明顯的咬合不適而繼續(xù)尋求治療；但是，往往忽視非正中狀態(tài)下的咬合處理，出現(xiàn)下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的咬合干擾。這種咬合干擾如果比較輕微或患者的適應(yīng)能力較強(qiáng)一般不會(huì)出現(xiàn)比較明顯的不良反應(yīng)；但是，比較明顯的前伸和側(cè)方咬合干擾有可能引起髁狀突的前伸受限、壓迫盤后組織出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適，以及咀嚼肌功能狀態(tài)的改變等問題。此外，長(zhǎng)期的非正中運(yùn)動(dòng)干擾有可能會(huì)使被修復(fù)牙齒承受過(guò)大的力量，嚴(yán)重者會(huì)引起牙齒的移位、樁核或冠的脫落和牙根折斷。

在單個(gè)前牙修復(fù)時(shí)應(yīng)該仔細(xì)檢查咬合關(guān)系，特別是非正中狀態(tài)的咬合狀態(tài)，使修復(fù)牙齒受力不大于被修復(fù)前的狀態(tài)或鄰牙。在進(jìn)行咬合檢查時(shí)，除用咬合紙檢查咬合接觸部位外，還應(yīng)該將手指放置在被修復(fù)牙齒和鄰牙的唇面觸診，感受下頜在功能運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的功能動(dòng)度，避免被修復(fù)牙齒承受過(guò)大的力量。因?yàn)楝F(xiàn)有臨床常用的咬合檢查手段（如咬合紙等）對(duì)咬合部位有較好的檢測(cè)能力，但對(duì)力度的檢測(cè)相對(duì)較差。用這種較簡(jiǎn)單的方法對(duì)前牙這種以受側(cè)向力為主的牙齒有比較理想的效果。

多個(gè)前牙修復(fù)時(shí)的咬合處理比單個(gè)牙齒的修復(fù)復(fù)雜。這種復(fù)雜性主要體現(xiàn)在不僅要使被修復(fù)的每個(gè)牙齒受力處于相對(duì)均勻狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)個(gè)別牙在下頜正中和非正中狀態(tài)下受力過(guò)大，而且要使顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不會(huì)因多個(gè)牙齒修復(fù)而出現(xiàn)較大的變化。

在多個(gè)前牙修復(fù)中，如果出現(xiàn)個(gè)別牙受力過(guò)大，就會(huì)影響牙齒位置的穩(wěn)定及長(zhǎng)期修復(fù)效果。在修復(fù)時(shí)還須適當(dāng)考慮修復(fù)材料對(duì)修復(fù)體設(shè)計(jì)的影響，如金屬烤瓷冠須在咬合接觸部位選擇適當(dāng)?shù)牟牧?，避免過(guò)厚的飾面瓷導(dǎo)致崩裂。這部分的要求與單個(gè)前牙修復(fù)的咬合處理要求相同。

前牙在咀嚼和其他下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有引導(dǎo)下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)的功能。前導(dǎo)就是指下頜各個(gè)方向的功能運(yùn)動(dòng)中（包括正中咬合和非正中運(yùn)動(dòng)），上下前牙接觸面的位置關(guān)系，在上下頜牙齒有接觸的情況下，限定了下頜運(yùn)動(dòng)的方式，在非正中運(yùn)動(dòng)時(shí)，使后牙脫離咬合從而起到保護(hù)后牙的作用。一般意義上的前導(dǎo)是切導(dǎo)和尖導(dǎo)功能的總和，切導(dǎo)是指由上切牙引導(dǎo)的下頜前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，下切牙切緣沿上切牙舌面所形成的運(yùn)動(dòng)軌跡。而尖牙引導(dǎo)則是下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，尖牙舌側(cè)引導(dǎo)面所形成的運(yùn)動(dòng)軌跡［5］。但另有一種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)從更廣的范圍來(lái)描述前導(dǎo)，認(rèn)為前導(dǎo)是指下頜沿各個(gè)方向做功能性運(yùn)動(dòng)時(shí)，牙齒接觸關(guān)系對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)的影響。此觀點(diǎn)認(rèn)為：只要是位于髁突前方，在下頜功能運(yùn)動(dòng)中發(fā)生接觸的牙齒，無(wú)論是前牙還是后牙都具有前導(dǎo)的作用，也就是說(shuō)前導(dǎo)不僅僅局限于前牙。

前牙對(duì)下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)的咬合引導(dǎo)必須和口頜系統(tǒng)的其他器官相協(xié)調(diào)，具有顯著的個(gè)體特征并且在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。如果為了追求前牙美觀而過(guò)多地改變前牙對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)的引導(dǎo)功能，就可能會(huì)引起口頜系統(tǒng)咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)的相應(yīng)改變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)器官出現(xiàn)功能障礙［6］。因此，對(duì)于涉及牙弓前部（上下頜前牙和部分雙尖牙）的復(fù)雜前牙修復(fù)，不僅要考慮修復(fù)體的美觀性，更要恢復(fù)其對(duì)下頜的引導(dǎo)功能，避免修復(fù)治療影響口頜系統(tǒng)其他器官功能，確保前牙美觀效果的改善必須在功能健康協(xié)調(diào)的前提下實(shí)現(xiàn)。如果上前牙的舌側(cè)形態(tài)恢復(fù)不佳（即未能建立恰當(dāng)?shù)那皩?dǎo)），就會(huì)產(chǎn)生所謂的 “嵌住效應(yīng) ”（wedging effect），限制了下頜的前伸運(yùn)動(dòng)，使下頜在沒有正確前導(dǎo)的情況下，在更靠后的閉合路徑上運(yùn)動(dòng)。這樣正中牙合時(shí)，髁突和下頜就向遠(yuǎn)中移位（即后退），使關(guān)節(jié)盤的移動(dòng)受到限制，從而產(chǎn)生一系列相應(yīng)的口頜系統(tǒng)癥狀［7］。 

前導(dǎo)對(duì)前牙的美觀和發(fā)音也有很大影響，如前牙唇舌向傾斜度和唇側(cè)突度能顯著影響口唇的豐滿度，進(jìn)而改變面部外形。修復(fù)時(shí)，前牙切緣位置應(yīng)根據(jù)唇的長(zhǎng)短、松弛程度來(lái)確定，形成協(xié)調(diào)的唇齒位置關(guān)系。牙齒與頜面部其他結(jié)構(gòu)（如上腭、舌、唇等）之間的位置關(guān)系發(fā)生變化可導(dǎo)致語(yǔ)音功能的減退，或是與原有的發(fā)音方式產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致發(fā)唇齒音、舌齒音等時(shí)出現(xiàn)障礙。也有少部分患者在前牙修復(fù)后由于改變了前導(dǎo)，出現(xiàn)發(fā)音過(guò)程的牙齒接觸干擾而不能適應(yīng)［8-9］。

目前關(guān)于咬合、顳下頜關(guān)節(jié)等口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以往對(duì)咬合形態(tài)和功能的一些觀點(diǎn)以循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)判斷尚缺乏足夠的說(shuō)服力。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于以改善美觀為目的的前牙修復(fù)應(yīng)盡量保持現(xiàn)有的功能狀態(tài)，避免出現(xiàn)由于前牙修復(fù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的習(xí)慣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)出現(xiàn)過(guò)度的干擾［10］。而對(duì)于已經(jīng)喪失前導(dǎo)的病例，應(yīng)使用具有診斷作用的臨時(shí)性修復(fù)體，經(jīng)過(guò)患者口內(nèi)的調(diào)整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)，然后轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作［11-12］。在臨床上，前導(dǎo)的轉(zhuǎn)移和復(fù)制須使用半可調(diào)牙合架，口腔修復(fù)體的體外制作工藝要求在修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)，技師能從臨床獲得足夠的前導(dǎo)信息用于在修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)形成個(gè)體性的功能特征。對(duì)牙合架原理的深入了解和熟練應(yīng)用是轉(zhuǎn)移和復(fù)制前導(dǎo)成功的重要保證［13］。其具體步驟如下：（1）制取修復(fù)前上下頜印模，并進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，對(duì)下頜正中、前伸、左右側(cè)方咬合關(guān)系進(jìn)行咬合記錄。（2）在半可調(diào)牙合架上，按照牙合架的操作程序進(jìn)行模型上牙合架。（3）個(gè)別切導(dǎo)盤的制作。將未做牙體預(yù)備的模型上到牙合架上，前導(dǎo)盤置于 0度，導(dǎo)針位于其上方 1 mm。調(diào)合專用樹脂放在前導(dǎo)盤上，合上牙合架，導(dǎo)針插入樹脂中約 3 mm，引導(dǎo)上頜模型沿著下前牙做前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)，此時(shí)，導(dǎo)針將在前導(dǎo)盤的樹脂中形成移動(dòng)的運(yùn)動(dòng)軌跡。待樹脂硬固，便形成該患者的個(gè)別前導(dǎo)。對(duì)有可調(diào)切導(dǎo)的牙合架也可通過(guò)調(diào)整前導(dǎo)的參數(shù)獲得一定程度的前導(dǎo)模擬［14］。（4）前牙牙體預(yù)備，確認(rèn)預(yù)備后所取得模型與之前取的咬合記錄吻合，以確保前后兩個(gè)模型在牙合架上的可互換性。再將前牙預(yù)備后的模型上到牙合架上，根據(jù)確定好的進(jìn)行上前牙修復(fù)體的制作。此時(shí)要注意：整個(gè)過(guò)程中，髁導(dǎo)的數(shù)值和上下頜模型在牙合架中的位置不能改變。

在前后牙均須修復(fù)的情況下，前牙修復(fù)遵循的原則基本和多個(gè)牙列修復(fù)的原則相同，就是在考慮單個(gè)牙受力的情況下，兼顧顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的健康。涉及牙弓后部時(shí)前牙咬合處理，有時(shí)可以考慮后牙適當(dāng)分擔(dān)前牙在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)承受的力量，前、后牙受力的分配可以在遵循修復(fù)體抗力和固位的前提下進(jìn)行必要調(diào)整［11］。

咬合重建是另一種涉及前、后牙的修復(fù)，其咬合處理原則是在口頜系統(tǒng)功能健康的基礎(chǔ)上追求咀嚼功能的改善和美觀效果的提高，具體的咬合處理步驟因各個(gè)患者的情況不同可能有一定的差異，但是在治療過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)設(shè)計(jì)兼顧治療前后環(huán)節(jié)的咬合處理流程以獲得滿意的治療效果。

總之，在進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)時(shí)，醫(yī)生不僅要改善牙齒的外形、顏色和排列，更須要從口頜系統(tǒng)功能健康的角度考慮修復(fù)方案，對(duì)咬合的關(guān)注要貫穿于修復(fù)治療的設(shè)計(jì)、實(shí)施及完成，以實(shí)現(xiàn)口頜系統(tǒng)功能健康、美觀效果提升。

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