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引用本文：李智勇, 孟柳燕. 口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志, 2020, 55(4).

作者：李智勇1   孟柳燕2

單位：1武漢大學口腔醫(yī)學院醫(yī)療質量控制辦公室; 2武漢大學口腔醫(yī)學院牙體牙髓科

通信作者：孟柳燕, Email：[email protected]

摘要

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情在短期內擴散至全球25個國家和地區(qū)，確診和死亡病例數量持續(xù)上升，成為被世界衛(wèi)生組織認定的“國家關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。正確的防控措施可以阻斷新型冠狀病毒在醫(yī)院內的傳播，降低感染發(fā)生風險，有效防止疫情的進一步擴散?？谇粚I(yè)因診療操作的特殊性，交叉感染的風險較高，嚴格的防控措施尤其重要。本文從新型冠狀病毒的流行病學特點、口腔診療醫(yī)院感染特點、患者評估以及診療操作和環(huán)境的防控等方面進行討論，并提出相應的建議。

新型冠狀病毒自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來，其引發(fā)的肺炎——新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）傳染性強，人群普遍易感[1]。最近，這一病毒被正式命名為嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。國家衛(wèi)生健康委員會收到各地上報確診、疑似和死亡病例數不斷攀升[2]。有研究報道可能存在包括醫(yī)護人員在內的院內感染，比例高達41%[3]，疫情防控形勢嚴峻。

2020年1月以來，全國多個省市相繼啟動公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級應急響應，鑒于口腔診療操作的特殊性，交叉感染風險高，建議私立口腔醫(yī)院和門診暫?？蓳衿诘脑\療項目，公立口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科保留口腔門診急診?？谇辉\療過程中采取正確的防護措施是預防醫(yī)院內感染的重要手段。目前，有關呼吸道疾病傳播期間尤其是NCP疫情期間口腔科診療防控的文獻較少，筆者根據國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》[1，4]，查閱國內外口腔診療感染預防和控制相關的指南和文獻，結合筆者臨床經驗，提出相應的防控建議，供口腔醫(yī)務人員參考。

一、流行病學特點

NCP患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍具有易感性[1]。目前傳播途徑有：①經呼吸道飛沫傳播，當患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時，存在于患者呼吸道黏液或纖毛上皮脫落細胞中的病毒通過飛沫直接被易感者吸入導致感染；②接觸傳播，密切接觸者手被病原體污染后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染，血液或帶血體液中病原體也可經黏膜或破損的皮膚進入人體造成感染；③氣溶膠傳播和糞-口傳播途徑尚待明確。

二、口腔診療中醫(yī)院感染的特點

口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，結構環(huán)境特殊，初、復診病人較多，醫(yī)護與患者接觸密切、頻繁。由于新型冠狀病毒感染性較高，且傳播方式尚未完全明確，無癥狀的感染者也可能成為感染源，使口腔醫(yī)務人員面臨接觸新型冠狀病毒的風險。

口腔診療具有其特殊性。在口腔檢查時，醫(yī)護人員與患者面對面近距離接觸。患者出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏，口腔操作時切削牙體硬組織或使用超聲器械等，可使患者的分泌物、唾液或血液向周圍飛濺。若無防護措施，大顆粒液滴可直接噴濺污染醫(yī)務人員的眼結膜、口鼻黏膜造成感染；霧化的分泌物、唾液、血液形成直徑較小的氣溶膠粒子懸浮于空氣中，吸入后也可造成醫(yī)護人員與患者之間或患者之間的交叉感染?？谇豢破餍捣N類繁多，使用后可附著各種致病微生物。當醫(yī)護人員的手接觸這些污染器械，尤其是尖銳器械時，若不慎扎傷，病原體通過血液進入扎破的皮膚，或直接接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染[5]。

三、患者評估

口腔門診應建立預檢分診以篩查發(fā)熱患者。預檢處應保持良好通風，分診人員配備快速體溫監(jiān)測設施、物品、皮膚表面消毒劑及個人防護用品（表1）。對就診患者，應常規(guī)測量體溫并詢問：①是否有發(fā)熱癥狀或咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀？是否使用了退燒藥等？②近14天內是否有疫區(qū)旅行史或居住史？③近14天是否與確診為NCP、發(fā)熱患者或有呼吸道癥狀的患者接觸？

門診預檢分診時如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，應登記其個人信息，及時給予患者至少為防護級別的口罩并指導患者立即至綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就診。如患者在近14天內曾有疫區(qū)旅行史、居住史或接觸史，建議患者自行隔離，至疫情解除后再行口腔檢查。

在疫情傳播地區(qū)，口腔醫(yī)護人員難以甄別無癥狀感染者和普通人群，應以口腔急癥處理為原則[5-7]。

有文獻報道，SARS-CoV感染患者治愈后，口腔診療應延至出院1個月后進行[7]。NCP患者治愈后是否采取類似措施，尚無相關報道。

四、診療操作防控

目前對呼吸道疾病傳播期間口腔醫(yī)療機構診療操作防控尚無統(tǒng)一認識。建議口腔醫(yī)護人員接診過程中應做好個人防護，在緩解患者疼痛的基礎上盡量減少或避免可產生飛沫和（或）氣溶膠的操作（表2）。

1.個人防護：

（1）手衛(wèi)生：嚴格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源（包括新型冠狀病毒）傳播的一種簡單有效的方法[1，4-5，8]。與其他冠狀病毒相比，新型冠狀病毒在體外存活時間較長。這加強了對良好手部衛(wèi)生的需求，以及對物品表面進行徹底消毒的重要性。

口腔醫(yī)護人員工作期間不戴個人物品；非清潔的手不接觸口、鼻、眼等部位；在診療工作和摘脫個人防護用品過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，按照七步洗手法洗手；嚴格落實“兩前三后”的手衛(wèi)生原則，即接觸患者前進行無菌操作前，接觸患者后、體液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后進行手衛(wèi)生；配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設施（紙巾、干手機）等；戴手套不能代替洗手，脫手套后需要進行洗手或手消毒。

（2）個人防護用品：包括手套、帽子、口罩、護目鏡、防護面罩、隔離衣和防護服等，旨在防止眼、口、鼻部等部位皮膚和黏膜接觸患者唾液、血液或其他體液的飛濺。醫(yī)務人員應掌握各類防護用品的選擇指征及使用方法，能正確且熟練地穿脫防護用品。

飛沫傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑之一。醫(yī)用外科口罩對日常的口腔診療可提供足夠的保護，但此類口罩并不能被用來抵御如結核桿菌或直徑小于5μm的飛沫核[9]。根據WHO的建議，接觸NCP患者，需佩戴防護等級等同于或高于美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院認證的N95口罩或歐盟FFP2標準的口罩[10]。建議口腔醫(yī)務工作者根據不同崗位及操作的感染暴露風險，工作時佩戴口罩（表1）。佩戴口罩前清潔雙手，口罩應完全覆蓋口鼻和下巴，與面部吻合嚴密，內里不戴其他口罩，檢查佩戴的嚴密性，且口罩持續(xù)使用時間不超過4 h。

個人防護用品在診療過程中一旦被血液、體液、分泌物等污染，應立即更換或做消毒處理。在治療中不能用手觸摸口罩、護目鏡、防護面罩以及非治療區(qū)域。隔離衣在診療單元（椅旁）使用，離開診室需脫下；脫去手套、口罩、隔離衣等防護用品后立即進行手衛(wèi)生；脫下防護用品時手應避免接觸污染面，隔離衣里朝外放置。

使用后的護目鏡和防護面罩使用75%乙醇清潔消毒或放入500~1 000 mg/L的含氯消毒劑中浸泡30 min后流動水沖洗，晾干備用；更換工作服，下班后有條件者可淋浴，無條件者可洗手、洗臉、洗頭，回家后建議先淋浴。

2.四手操作：口腔診療中四手操作可以提高醫(yī)療質量和工作效率，有利于感染控制[11]。有條件的地區(qū)，護理人員應按治療需要準備相關器械與物品，保證一人一用，防止交叉感染。在診療過程中使用強、弱吸引器及時吸唾，可減少飛沫、氣溶膠等產生。值得注意的是，使用弱吸引器時，應囑患者勿閉唇咬住吸頭、吸引器柄部盡可能位于患者口腔下方，且不要同時使用強吸引器，以避免產生回吸導致交叉感染[5]。

3.口腔檢查：口腔檢查前，患者可使用聚維酮碘（1%）、西吡氯銨（0.05%~0.10%）或含香精油成分的漱口水等漱口，有效降低口腔操作產生的飛沫、氣溶膠中的微生物數量[5，12]。體外研究表明：聚維酮碘含漱液可抑制SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）的活性[13-14]，西吡氯銨溶液也可抑制MERS-CoV活性[15]，對新型冠狀病毒是否有抑制作用尚未見報道。

口腔檢查時，應避免引起患者咳嗽、咽反射的操作，可調節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)，必要時使用牽拉器，及時吸唾。檢查時應盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產生。如需進行冷熱診測試，應盡量減少小冰棒或熱的牙膠條對患者的刺激，或可改用電活力測試檢測牙髓活力。

口內X線片是目前最常使用的口腔影像學檢查。但膠片在口內放置時，可刺激患者唾液的分泌。部分患者牙弓狹窄、口底較淺、咽反射敏感，可能對膠片存在不適，引發(fā)惡心、咳嗽、嘔吐，帶出飛沫[16]。因此，在NCP疫情期間，可考慮選擇口外成像技術，包括曲面體層X線片和錐形束CT。

4.口腔急癥的處理：口腔急癥是指在短時間內迅速發(fā)生和發(fā)展，需即刻進行治療的口腔疾病，主要包括牙齒疼痛、牙外傷、顳下頜關節(jié)脫位、口腔頜面部外傷及感染等[17-18]。

（1）牙齒疼痛：患者主訴的牙齒疼痛主要包括齲病、牙髓炎、根尖周炎、咬合痛及智齒冠周炎等。若患者在服用消炎止痛藥后仍疼痛難忍，前來就醫(yī)，可行常規(guī)口腔檢查及診斷。必要時使用橡皮障隔離患牙，對癥治療。橡皮障的使用，可以有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物[19]。若需使用高速手機或超聲器械，應配合強吸引器操作，可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[20-21]。

若需使用注射器（包括局部麻醉注射或局部沖洗），應檢查注射針頭是否通暢。按壓活塞時應緩慢下壓，或使用帶螺口的注射器，防止液體迅速噴出產生飛沫。開髓后如需暫封，冠方可使用成品暫封材料直接充填；如需延長暫封時間，髓腔內可放置暫封材料，冠方玻璃離子充填，以減少細菌滲漏。根據患牙情況，擇期完成后續(xù)治療。

（2）牙外傷：牙震蕩，建議觀察。牙脫位根據患者年齡、牙脫位程度、根尖發(fā)育情況以及患牙離體時間等決定行觀察、局麻下復位、松牙固定和（或）根管治療等處理[22-24]。操作時動作宜輕柔，以最大程度減少患者血液及唾液濺出。

牙折患者若缺損較小，可建議擇期治療；若累及牙本質，患者冷熱刺激敏感，可行間接蓋髓、玻璃離子充填，擇期樹脂修復。若患牙露髓，可視牙髓活力及根尖發(fā)育狀況決定行直接蓋髓、活髓切斷或牙髓摘除術，且在局麻后橡皮障強吸下操作。如患牙無法保留，建議在局麻后微創(chuàng)拔牙；如需縫合的拔牙創(chuàng)口，建議使用可吸收縫線嚴密縫合，以減少患者復診次數。

（3）顳下頜關節(jié)脫位：通過詢問病史及口腔檢查確定脫位類型，醫(yī)護人員在做好個人防護措施下行手法復位加限制下頜運動的治療方法，擇期下一步專科治療。如外傷導致髁突骨折，在保守治療無效的情況下建議擇期手術治療。

（4）口腔頜面部創(chuàng)傷和（或）感染：對面部軟組織挫傷患者，可行清創(chuàng)縫合術。建議緩慢沖洗傷口，及時使用吸引器，避免噴濺。對口腔頜面部復合傷未危及生命者，可在緊急處理后延期手術；如有危及生命者應緊急入院治療，做好患者以及醫(yī)護人員的防護。

牙齦、黏膜等淺表組織膿腫，觸及明顯波動感，可行膿腫切排術，并沖洗膿腔、開放引流，抗炎治療?？谇活M面部間隙感染，不影響患者呼吸、不危及生命的，可建議抗炎治療3~5 d；若不緩解或進行性加重則應及時開放引流；對影響患者呼吸、危及患者生命的口底多間隙感染，應緊急收入院治療。

需要注意的是，口腔頜面部創(chuàng)傷和（或）感染患者常伴體溫升高，可通過流行病史、病因、臨床檢查、血液分析和胸部CT等方法與新型冠狀病毒引起的發(fā)熱進行鑒別診斷。

（5）口腔頜面部出血：牙齦炎癥，口腔頜面部血管瘤、血管畸形破裂，拔牙創(chuàng)口處理不當，或患者有血液系統(tǒng)疾病時可出現(xiàn)口腔出血。若局部少量滲血，可囑患者保持口腔衛(wèi)生，擇期治療；若出血明顯或出血量多時，醫(yī)護人員在做好個人防護措施的情況下可采取創(chuàng)口壓迫，碘仿紗條填塞止血，或嚴密縫合止血，必要時使用止血藥。如患者有血液系統(tǒng)疾病，建議在內科醫(yī)師指導下用藥。

五、診療環(huán)境防控

1.診療環(huán)境消毒方法：目前尚無依據嚴格方法學制定的NCP疫情期間的院內診療環(huán)境消毒方案。國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》符合臨床需要（表3）[4]，具有可行性，可在沒有更優(yōu)方案時應使用，各醫(yī)院也可根據實際情況在一定限度內進行調整[25] 。

2.診療環(huán)境防控注意事項：診室內可使用紫外線照射，每天2次，每次30 min；保持良好的通風，每天2~3次，每次至少30 min。診療區(qū)域應加大患者物理間隔，對于非獨立牙椅診室，可間隔一臺牙椅安排就診。診療區(qū)域臺面盡量少擺放物品，不可擺放個人生活物品。

地面濕式拖地，每天2次，每次用500 mg/L含氯消毒劑；遇疑似或確診NCP病例，應用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒對物體表面和地面消毒。地面和物體表面消毒的抹布、拖布等清潔用品應標識清楚，分區(qū)使用，使用后按規(guī)范消毒。

六、醫(yī)療器械和物品管理

醫(yī)療器械和物品的妥善處理是防止疫情擴散和醫(yī)院感染的有效措施。在口腔診療中對醫(yī)療器械和物品的處理應注意：①盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低溫滅菌設備進行消毒或滅菌。②需重復使用的織物，先用 500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，然后按常規(guī)清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機中，同時進行洗滌消毒 30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量[5]。③對疑似或確診的新型冠狀病毒感染患者使用后的可復用器械、器具和物品，應即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒劑的容器中消毒30 min，用雙層器械回收袋密閉封裝，包外標明“特殊感染器械”字樣，通知消毒供應中心集中收送。

七、醫(yī)療廢物管理

所有醫(yī)療廢棄物的處置應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求。對疑似或確診患者進行口腔診療操作后的醫(yī)療廢物應使用雙層防滲漏醫(yī)療廢物專用包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，專用袋、銳器盒的外表面應有“特殊感染”的醒目標識，盛裝前認真檢查確保其無破損、無滲漏，封口嚴密。按醫(yī)療廢物處置要求進行登記后運送，運送醫(yī)療廢棄物的運送工具和存放處可選用含有效氯1 000 mg/L 的含氯消毒液消毒處理[26]。

面對此次突發(fā)的NCP重大疫情，雖然還有許多未知、亟待解決和需要深入研究的問題，包括對于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應對與處理、新發(fā)致病微生物傳播的阻斷與防控、新發(fā)傳染病的診斷、臨床疾病的認知等，相信隨著對新型冠狀病毒研究的進一步深入，國家對防控措施的進一步加強，疫情必會得到有效控制。在疫情防控期間，口腔醫(yī)務工作者應積極學習新型冠狀病毒防控知識，做好患者管理工作，在診療操作過程中做好個人防護，預防交叉感染，防止疫情擴散，確保醫(yī)療質量和患者安全。

志謝  中山大學光華口腔醫(yī)學院章小緩主任醫(yī)師和武漢大學口腔醫(yī)學院程勇教授的指導性建議、武漢大學口腔醫(yī)學院夏天娟副主任護師、李智主任醫(yī)師、蔡育主任醫(yī)師、張露主任醫(yī)師對臨床問題的建議以及王富市博士的文獻檢索

來源：原創(chuàng) 李智勇 孟柳燕  中華口腔醫(yī)學雜志

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