復(fù)合樹脂是牙體修復(fù)的主要材料。近年來，隨著納米材料及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的可用于直接充填、具有流動性的新型復(fù)合樹脂問世。但臨床醫(yī)師對新一代的流動復(fù)合樹脂尚了解不多。為使臨床醫(yī)師能夠正確理解并掌握新一代流動樹脂的臨床應(yīng)用，筆者對流動復(fù)合樹脂的發(fā)展進(jìn)行回顧，對新一代流動樹脂的原理及特性進(jìn)行簡要闡述，并配合具體病例說明流動樹脂的臨床應(yīng)用。針對目前新一代流動樹脂的現(xiàn)狀，提出相關(guān)問題并進(jìn)行討論和展望。

一、流動復(fù)合樹脂的發(fā)展

1、復(fù)合樹脂的發(fā)展

復(fù)合樹脂材料從20世紀(jì)50年代出現(xiàn)至今，隨著化學(xué)與材料科學(xué)的進(jìn)步，其理化特性、力學(xué)性能及美觀性等各方面均有顯著改善，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。復(fù)合樹脂主要由樹脂基質(zhì)和無機(jī)填料組成。在光敏引發(fā)劑的作用下，基質(zhì)發(fā)生聚合反應(yīng)，形成立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將填料包裹其中。填料的硬度較基質(zhì)大，決定了復(fù)合樹脂的物理性能，如強(qiáng)度、黏度及光潔度等。復(fù)合樹脂的發(fā)展最重要的改進(jìn)之一是填料顆粒大小的變化。隨著填料粒徑依次從大顆粒、超微顆粒、小顆粒、微混合顆粒到納米顆粒的發(fā)展，復(fù)合樹脂材料的表面光潔度及耐磨性均得到顯著提升，已成為牙體修復(fù)的主流材料[1]。

復(fù)合樹脂的優(yōu)點為美觀、環(huán)保，主要缺點是存在聚合收縮。聚合收縮取決于復(fù)合樹脂材料的黏彈性（viscoelasticity）。理論上，復(fù)合樹脂的填料比例越高，黏度越高，產(chǎn)生的聚合收縮越低。然而，復(fù)合樹脂的高黏度使材料的彈性模量更高，可以產(chǎn)生更大的收縮應(yīng)力。目前成熟的混合型復(fù)合樹脂填料比為80%左右[1]。

2、流動樹脂的發(fā)展

1995年流動復(fù)合樹脂首次出現(xiàn)。與普通復(fù)合樹脂相比，流動復(fù)合樹脂的填料含量降低，從70%~80%降低至50%~70%，材料的黏度降低，流動性和貼合性增強(qiáng)，能夠進(jìn)入細(xì)小的裂隙或角落，與洞壁能良好地貼合，并具有操作簡便、固化時間短等優(yōu)點。

但最初的流動復(fù)合樹脂由于填料含量低，物理、力學(xué)性能較差，易磨耗，不適合作為充填材料用于應(yīng)力承受區(qū)，其適應(yīng)證僅為Ⅴ類洞修復(fù)、點隙裂溝封閉或小的Ⅰ、Ⅲ類洞修復(fù)、間接修復(fù)體缺陷的修復(fù)、陳舊修復(fù)體邊緣缺陷的修復(fù)以及襯洞[2]。流動樹脂特別適合用于牙體微創(chuàng)修復(fù)。

3、關(guān)于流動樹脂襯洞的爭議

由于流動復(fù)合樹脂的彈性模量較低，能夠吸收聚合收縮產(chǎn)生的部分應(yīng)力，從而增強(qiáng)修復(fù)體的邊緣適應(yīng)性，因此臨床上將流動復(fù)合樹脂用于襯洞，作為常用的減少聚合收縮的方法之一[2]。

第1代流動復(fù)合樹脂用于襯洞可以減少聚合收縮的觀點目前受到挑戰(zhàn)和否定。體外實驗表明，用流動復(fù)合樹脂在Ⅱ類洞的齦壁襯洞可以減少齦方的微滲漏[3]。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，流動復(fù)合樹脂本身的聚合收縮率較大，用于襯洞時，盡管材料厚度薄，但固化過程中的體積收縮仍可對洞壁產(chǎn)生應(yīng)力[4]。因此，流動復(fù)合樹脂的應(yīng)力吸收作用被其自身體積收縮產(chǎn)生的收縮應(yīng)力抵消，使應(yīng)力吸收的效果變得不明顯。更多的體外研究否定了流動樹脂襯洞的作用，甚至有學(xué)者提出流動樹脂襯洞增加了聚合收縮應(yīng)力[5]。

在臨床研究方面，一項對非齲性頸部缺損患者進(jìn)行的兩年臨床觀察顯示，流動復(fù)合樹脂襯洞并不能改善Ⅴ類充填體的臨床效果[6]。van Dijken JW和Pallesen[7]完成了一項為期7年的Ⅱ類洞流動樹脂襯洞的臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)流動樹脂襯洞并未改善修復(fù)體的臨床效果。Boeckler等[8]的臨床研究也與此結(jié)論一致。

盡管對流動樹脂減少微滲漏的結(jié)論尚存在爭議，流動樹脂在充填過程中的操作方便性，尤其是在減少材料的空泡和縫隙、增加與洞緣的貼合性等方面還是優(yōu)于傳統(tǒng)的膏狀樹脂。

二、新一代流動復(fù)合樹脂

針對第1代流動樹脂物理、力學(xué)性能差、不能直接充填以及通用的納米混合樹脂物理、力學(xué)性能好但需分層充填的情況，在幾年前問世的新一代流動樹脂通過改良填料技術(shù)和基質(zhì)單體，實現(xiàn)了直接修復(fù)的目的。

新一代流動樹脂分為可直接填充的流動樹脂和大塊填充的流動樹脂兩種類型。

1、可直接填充的流動樹脂

第1代流動樹脂的性能不能滿足直接填充的原因在于填料比例較低。新一代流動樹脂在保持流動性的同時，顯著提高了填料的比例，因此具有與納米混合型復(fù)合樹脂相似的性能，可用于窩洞的直接修復(fù)，包括應(yīng)力承受區(qū)的修復(fù)。

隨著納米技術(shù)的發(fā)展，納米顆粒作為混合型復(fù)合樹脂的主要填料，提高了復(fù)合樹脂的各項性能。傳統(tǒng)納米顆粒的表面積與體積比很大，因此表面能較大，容易凝聚成直徑0.5 mm左右的微粒，從而失去納米顆粒的特性。通過化學(xué)方法，如使用硅烷偶聯(lián)劑對納米顆粒進(jìn)行硅化處理，使納米顆粒表面改性，表面能失活，使其呈分散狀態(tài)不再聚集成團(tuán)。改性后的納米顆粒分散于樹脂基質(zhì)中呈液體狀。而相同數(shù)量未進(jìn)行表面處理的納米顆粒與樹脂基質(zhì)混合后呈固體膏狀，具有較強(qiáng)的黏性。這一技術(shù)可以使樹脂的填料含量提高到80%，與納米混合型復(fù)合樹脂的填料比例相近，又保持了樹脂的流動性。同時，納米顆粒的表面處理還有另一功能，填料通過硅烷偶聯(lián)劑可與基質(zhì)單體發(fā)生緊密的化學(xué)結(jié)合，減少聚合應(yīng)力。填料含量的增加意味著此類流動復(fù)合樹脂的物理、力學(xué)性能均得到顯著改進(jìn)，強(qiáng)度增強(qiáng)，黏性增高，聚合收縮減小，成為可用于直接充填的修復(fù)材料[9]。

除了在填料方面進(jìn)行改進(jìn)外，樹脂的基質(zhì)也進(jìn)行了改進(jìn)。常規(guī)復(fù)合樹脂的基質(zhì)單體為雙酚A?雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（bisphenol?A diglycidyl ether dimethacrylate，Bis-GMA）、乙氧基雙酚A雙甲基丙烯酸酯（ethoxylated bisphenol?A?dimethacrylate，Bis-EMA）。通過增加一種高相對分子質(zhì)量的雙甲基丙烯酸尿烷酯（urethane dimethacrylate，UDMA），可以推遲基質(zhì)的凝膠化時間，減少聚合收縮，對聚合度無影響[10]。目前已上市的代表性產(chǎn)品見表1[9，11-13]。

2、大塊填充樹脂

常規(guī)復(fù)合樹脂填充時，為減少和控制聚合收縮，必須采用多層填充（最多2 mm）技術(shù)，逐層充填，逐層固化。其優(yōu)點是不僅可以減少聚合收縮，還有利于恢復(fù)接觸，面雕刻成形，保證洞緣的貼合，前牙修復(fù)時可進(jìn)行分色美學(xué)修復(fù)。但多層充填技術(shù)耗費時間，尤其是在后牙修復(fù)時，還可能在多層之間出現(xiàn)空泡或充填不實。

為縮短充填時間，可進(jìn)行大塊充填的流動樹脂應(yīng)運(yùn)而生。大塊充填樹脂首先必須能減輕聚合應(yīng)力，其次要保證4 mm以上的固化深度，同時還應(yīng)具備良好的耐磨性和可操作性。這種材料的問世，是納米填料技術(shù)、新基質(zhì)單體材料、新引發(fā)技術(shù)等多種技術(shù)綜合應(yīng)用的結(jié)果[11]。

在填料技術(shù)上，改性后的納米填料不僅可以保證樹脂的強(qiáng)度、黏稠度，可控的聚合收縮，還能提供光學(xué)效果。納米顆粒的折射率與樹脂基質(zhì)的折射率相同，能減少光線在填料-基質(zhì)界面的散射或吸收，使光線可以無阻礙地通過基質(zhì)，達(dá)到4 mm的深度。

在基質(zhì)方面，大塊填充樹脂使用了新的高相對分子質(zhì)量單體，如UDMA、芳香簇UDMA（AUDMA）、1，12-十二烷二醇雙甲基丙烯酸酯（1，12-dodecanediol dimethacrylate，DDDMA）等。這些高相對分子質(zhì)量單體具有低放熱曲線，能減小聚合應(yīng)力及黏度?；|(zhì)的色度比常規(guī)樹脂的本體色或釉質(zhì)色更透明，有利于光線的透射。

在光敏引發(fā)技術(shù)方面，除了常規(guī)的樟腦醌、?；趸變煞N引發(fā)劑外，在大塊充填樹脂中增加了一種新的引發(fā)劑（聯(lián)苯甲酰鍺衍生品）。增加新的引發(fā)劑后，最大吸收光譜為370～460 nm。新引發(fā)劑有更高的光吸收系數(shù)，能增加量子效率，比樟腦醌或?；趸桩a(chǎn)生更多的光反應(yīng)，保證固化更深。這種引發(fā)劑不影響樹脂材料的透光性、顏色等光學(xué)性能。新引發(fā)劑可認(rèn)為是聚合反應(yīng)助推器。這些因素的聯(lián)合作用使樹脂能夠?qū)崿F(xiàn)4 mm以上的固化，從而使大塊充填技術(shù)成為可能。

大塊充填樹脂有低黏度型（low-viscosity）和高黏度型（high-viscosity）兩種類型。低黏度型大塊充填樹脂硬度較低，推薦用于恢復(fù)牙本質(zhì)層，表面還需覆蓋一層常規(guī)的混合型或納米復(fù)合樹脂。高黏度型大塊充填樹脂在機(jī)械強(qiáng)度、邊緣密合性方面均有提高，可實現(xiàn)真正意義上的一步充填[12]。目前已上市的代表性產(chǎn)品見表1[9，11-13]。

近年來圍繞大塊充填樹脂有較多的體外研究報道。體外研究表明，即使在C因素較高的窩洞中，大塊充填流動復(fù)合樹脂與牙本質(zhì)之間仍能獲得滿意的粘接強(qiáng)度[14]。最新研究發(fā)現(xiàn)，高黏度大塊充填樹脂的聚合收縮和間隙形成與對應(yīng)的納米通用型樹脂相似，而低黏度大塊充填樹脂雖然固化深度顯著大于通用樹脂，但聚合收縮和間隙形成也大于通用樹脂[15]。

三、第2代流動復(fù)合樹脂的臨床應(yīng)用

與第1代相比，新一代流動復(fù)合樹脂具有的高黏度、高機(jī)械強(qiáng)度及低聚合收縮特性，使其應(yīng)用范圍從襯洞劑、窩溝封閉劑拓展到各類洞型的直接充填及修補(bǔ)充填體等。下文將以臨床實例說明新一代流動復(fù)合樹脂在各方面的應(yīng)用。

1、微創(chuàng)修復(fù)窩溝淺齲

圖1為1例右上第一磨牙的窩溝淺齲，經(jīng)微創(chuàng)去齲、自酸蝕粘接后，使用可直接充填的流動樹脂充填窩溝，操作簡便，取得了較好的修復(fù)效果。

2、恢復(fù)Ⅱ類洞鄰面壁

圖2為1例左下第一、二前磨牙及第一磨牙鄰面洞修復(fù)，使用可充填流動樹脂恢復(fù)鄰面壁。即使鄰面齦壁較深，也能借助材料的流動性與窩洞邊緣形成良好的接觸和貼合，避免形成縫隙。由于樹脂流動性較大，頰舌側(cè)可能有多余材料溢出，需用刀片或金剛砂車針去除。

3、前牙分層修復(fù)的腭壁修復(fù)

圖3為1例左上中切牙切角缺損，使用直接法制作硅橡膠導(dǎo)板后，應(yīng)用可填充流動樹脂首先恢復(fù)腭側(cè)壁，再分層修復(fù)切角缺損。因腭側(cè)導(dǎo)板的存在，若使用常規(guī)樹脂將與腭側(cè)牙體組織貼合困難，影響修復(fù)效果。流動樹脂因良好的流動性，可與剩余牙體組織貼合良好，且有一定的耐磨性。術(shù)后唇、腭側(cè)形態(tài)均恢復(fù)理想。

4、修復(fù)非齲性牙頸部缺損

圖4為1例右下第一前磨牙非齲性牙頸部缺損，應(yīng)用流動復(fù)合樹脂修復(fù)方便省時，修復(fù)后的牙體色澤與形態(tài)均與鄰牙協(xié)調(diào)一致。研究表明，流動復(fù)合樹脂修復(fù)非齲性牙頸部缺損，經(jīng)兩年觀察可取得滿意的臨床效果[16]。

5、后牙大塊充填樹脂直接充填

圖5為1例右上第一磨牙近中鄰面缺損，使用大塊樹脂直接充填。在聲波的作用下，固態(tài)的復(fù)合樹脂黏度下降，流動性增加，從而加強(qiáng)了樹脂與洞壁的貼合性；聲波的能量同時能減小聚合收縮應(yīng)力，使充填體具有更好的邊緣密合性。

6、修補(bǔ)充填體

圖6為1例左下第一、二磨牙繼發(fā)齲及窩溝齲，微創(chuàng)去齲后，應(yīng)用流動復(fù)合樹脂充填窩溝及修補(bǔ)舊充填體。追蹤長達(dá)10年的臨床研究表明，修補(bǔ)有缺陷的復(fù)合樹脂充填體是一種微創(chuàng)、安全、有效的延長充填體壽命的方式[17]。

四、問題與討論

1、新一代流動樹脂的命名及分類

與傳統(tǒng)樹脂或第1代流動樹脂不同，新一代流動樹脂表現(xiàn)出更佳的物理、力學(xué)性能，可用于牙體直接修復(fù)。但新一代流動樹脂的命名尚未統(tǒng)一和規(guī)范，容易產(chǎn)生誤解。

如果仍籠統(tǒng)地使用“流動樹脂”的命名而不進(jìn)行細(xì)分，實質(zhì)上混淆了第1代與新一代流動樹脂的不同，結(jié)果可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能正確選擇和使用材料。例如，將第1代流動樹脂當(dāng)成新一代流動樹脂用于直接充填，或認(rèn)為新一代流動樹脂還是傳統(tǒng)的流動樹脂，不能用于直接充填，均不利于新一代流動樹脂的推廣和使用。不同的新一代流動樹脂間也存在區(qū)別，有的可直接多層或一次填充，有的需要用常規(guī)復(fù)合樹脂進(jìn)行表層覆蓋。因此，需要一種新的命名和分類，既能體現(xiàn)傳統(tǒng)流動樹脂與新一代流動樹脂以及不同新一代流動樹脂之間的區(qū)別，又能對臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)作用。

有學(xué)者建議將流動樹脂稱為流體樹脂。流體，是與固體相對應(yīng)的一種物體形態(tài)，是液體和氣體的總稱，對應(yīng)英文為“fluid”，顧名思義是不合適的。“flowable resin”指可流動的樹脂，故還是稱為流動樹脂為佳。

能否將新一代流動樹脂稱為注射型樹脂？這個建議值得商榷。第1代和新一代流動樹脂均使用注射劑型，這樣命名顯然也無法區(qū)分這兩種流動樹脂，還是存在誤用的可能。

為了區(qū)分不能用于充填的第1代流動樹脂與可直接充填的新一代流動樹脂，借鑒牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的分類，筆者認(rèn)為可以將所有的流動復(fù)合樹脂分為4種類型，Ⅰ型：第1代流動樹脂；Ⅱ型：可直接修復(fù)的高強(qiáng)度流動樹脂；Ⅲ型：低黏度大塊充填樹脂；Ⅳ型：高黏度大塊充填樹脂。每種類型的代表性產(chǎn)品、材料特點與臨床應(yīng)用見表1。

2、大塊充填樹脂是否還需要再覆蓋

Ⅲ型大塊充填樹脂即低黏度大塊充填樹脂，需要兩次充填，即第1次大塊樹脂充填后，在表面再充填一層（2 mm厚）常規(guī)混合型樹脂。體外研究證實，低黏度大塊充填樹脂雖然可以實現(xiàn)4 mm充填，但力學(xué)性能低于混合型樹脂[13]。因此，必須在大塊樹脂充填后再用混合型樹脂覆蓋。但這樣又帶來了臨床操作的不方便，筆者認(rèn)為低黏度大塊充填樹脂是一種過渡性產(chǎn)品，應(yīng)該很快被高黏度大塊充填樹脂替代。

3、臨床效果評價

盡管近年來對新一代流動樹脂的研究逐年增加，但多集中于材料性能的體外評價。這些研究是必需的，為臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。但是有關(guān)新一代流動樹脂的臨床研究，特別是高質(zhì)量的前瞻性臨床研究還非常欠缺。

2014年底巴西學(xué)者發(fā)表了1篇比較Ⅱ型流動樹脂與常規(guī)納米復(fù)合樹脂的隨機(jī)化自身對照的前瞻性臨床研究，經(jīng)2年隨訪，兩種復(fù)合樹脂充填Ⅱ類洞均有可接受的臨床效果，流動復(fù)合樹脂與常規(guī)復(fù)合樹脂的修復(fù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。

2014年瑞典和丹麥學(xué)者共同發(fā)表了1篇大塊充填樹脂的隨機(jī)化對照前瞻性臨床研究，3年隨訪觀察76例Ⅱ類洞和28例Ⅰ類洞，1年失敗率僅為1.3%，與常規(guī)通用型樹脂分層充填的效果相當(dāng)[19]。

五、展望

隨著新一代流動樹脂產(chǎn)品逐漸增加，流動樹脂的臨床應(yīng)用必將呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。雖然臨床操作方便是新一代流動樹脂的顯著優(yōu)勢，但其遠(yuǎn)期臨床效果仍需更多的研究證實。未來流動樹脂可能的發(fā)展方向包括加強(qiáng)其機(jī)械性能、進(jìn)一步改善其美學(xué)效果、開發(fā)新型自粘接流動復(fù)合樹脂并提高其粘接強(qiáng)度?？梢灶A(yù)見，新一代流動復(fù)合樹脂完全有可能替代目前常規(guī)使用的納米混合型復(fù)合樹脂。新一代流動樹脂的問世應(yīng)為牙體修復(fù)學(xué)的一個里程碑。

【作者簡介】 陳智 醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會第四屆理事，中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會常委，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會副會長，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會委員，國際牙科研究協(xié)會會員，Oral Diseases副主編，《口腔醫(yī)學(xué)研究》副主編，《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》等多本學(xué)術(shù)期刊的編委。

研究方向：主要從事牙髓生物學(xué)和牙體修復(fù)方面的研究。近年主持國家自然科學(xué)基金面上項目5項，國際合作重點項目1項，國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）前期項目1項。擔(dān)任專著《牙體修復(fù)》共同主編、住院醫(yī)師規(guī)培教材《口腔醫(yī)學(xué)：口腔內(nèi)科學(xué)》共同主編及本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第5版）副主編。

來源：原創(chuàng)  中華口腔醫(yī)學(xué)雜志