摘要

  近年來口腔種植的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，顯現(xiàn)出多中心數(shù)據(jù)支持的臨床研究結(jié)果，對種植義齒修復(fù)后該如何評價(jià)種植體的狀態(tài)以及判斷種植修復(fù)的效果，選擇哪些指標(biāo)來進(jìn)行評價(jià)，逐步達(dá)成了一些共識(shí)。本文的目的是總結(jié)出臨床最常用的評價(jià)種植修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 口腔種植體；修復(fù)體；成功；標(biāo)準(zhǔn)

前言

   隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高，口腔種植修復(fù)已成為一種長期治療牙齒缺失的方法，但醫(yī)生要意識(shí)到不是所有存留下來的植入體都是成功的。種植修復(fù)的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷完善和升級(jí)的過程，本文將對這些共識(shí)性的意見進(jìn)行總結(jié)。

1、種植體成功標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

   1978年美國國立衛(wèi)生研究所提出的種植體成功的標(biāo)準(zhǔn)[1]，列出主客觀兩種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合兩項(xiàng)要求并能保存75%的行使功能至少5年。在此階段，多使用以單個(gè)作者在文獻(xiàn)上提出和國際協(xié)會(huì)推薦的比較綜合的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1986年Albrektsson等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)得到大家廣泛的認(rèn)可，主要包括：種植體無松動(dòng)、種植體周圍無透影區(qū)、種植體負(fù)載1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm；種植后無持續(xù)性或不可逆的并發(fā)癥，5年滿足以上條件達(dá)85%以上，10年達(dá)80%以上。

  此時(shí)，種植體的成功率已經(jīng)通過留存率、持續(xù)的初期穩(wěn)定性、影像學(xué)檢測骨吸收和是否存在種植體周圍炎等來評估。

   一直以來，Br?nemark教授的骨整合理論仍是指導(dǎo)臨床種植義齒的主要參考[3]。隨著骨整合的成功率越來越高，2004年Belser等[4]提出種植修復(fù)體的外觀形態(tài)和周圍軟組織應(yīng)該模擬天然牙齒和牙齦的形態(tài)，美學(xué)的評價(jià)結(jié)果應(yīng)該被應(yīng)用于臨床評估，這也是反應(yīng)種植修復(fù)發(fā)展的必然趨勢。但是，仍缺少關(guān)于種植體和上部修復(fù)結(jié)構(gòu)一體化的長期臨床研究。因此，針對外科手術(shù)與美學(xué)相輔相成的關(guān)系，Chen等[6]提出：種植時(shí)機(jī)的選擇和骨增量技術(shù)影響美學(xué)效果，良好的預(yù)后和較低的并發(fā)癥與治療的成功密不可分（圖1）。

  另外，根據(jù)影像資料，采用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行三維重建，能夠可視化地顯示種植體植入的三維空間和分布，從而為種植體植入的位置和上部修復(fù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)提供可靠的參考和精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)[7]（圖2）。

2 、臨床的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

   鑒于輔助檢測手段的不斷提高和患者對口腔種植修復(fù)體期望的日益增強(qiáng)，引入新的參數(shù)實(shí)現(xiàn)對仿真的種植體修復(fù)的成功率評估也是不可獲缺的，其內(nèi)容涵蓋了種植體水平、種植體周圍軟組織水平、修復(fù)結(jié)構(gòu)水平和患者對修復(fù)效果的滿意度[8]。

2.1  種植體水平

   2007年國際種植義齒?？漆t(yī)師學(xué)會(huì)[9]提出的臨床評估級(jí)別在國際上得到廣泛認(rèn)可，分為4個(gè)等級(jí)：成功、狀況良好、狀況一般、失?。ū?）。

1）疼痛：如果沒有侵犯到眶下和下頜的主要神經(jīng)，一旦種植體初步愈合，患者不該出現(xiàn)疼痛。上部修復(fù)義齒完成后，疼痛的出現(xiàn)通常是修復(fù)結(jié)構(gòu)不合適或者壓迫軟組織，此時(shí)在垂直或側(cè)向力（高達(dá)500 g）下無疼痛也是評估的主要標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)患者術(shù)后感覺疼痛輕微，但疼痛程度因手術(shù)方式而異，例如牙周整形手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)范圍延展和麻醉量等因素會(huì)加重疼痛。種植牙后的神經(jīng)性疼痛非常罕見（0.3%），其中存在三叉神經(jīng)病變的可能略高，可影響0.5%的患者，年齡較大的女性患者似乎更容易發(fā)生這些并發(fā)癥。

2）松動(dòng)：骨整合在組織學(xué)上定義為在光鏡下種植體表面與周圍骨是直接接觸的，而無松動(dòng)是確定種植體是否存在骨整合的最常用的臨床檢測指標(biāo)。初期穩(wěn)定性也是種植體獲得成功的首要因素，通過不同的骨增量技術(shù)能夠提高初期穩(wěn)定性，然而對于頰側(cè)骨增量的長期效果，文獻(xiàn)報(bào)道相對較少。

 3）骨吸收量：成功的種植體要求在負(fù)載第1年骨吸收量<1.5 mm，之后每年<0.2 mm[8,13]。影像學(xué)檢查是作為種植早期方案制定、術(shù)后初期穩(wěn)定性診斷和成功率評估的重要指標(biāo)。相對于口內(nèi)和全景片檢查，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能夠更準(zhǔn)確地測量種植體周圍骨組織量并進(jìn)行三維重建（圖3）。其中，種植體的位置和結(jié)構(gòu)是影響骨吸收量的重要因素，患者有牙周病史和吸煙習(xí)慣更容易導(dǎo)致骨質(zhì)流失。

4）感染：外科手術(shù)必須嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行感染控制及種植體周圍炎的預(yù)防和治療。其中，即刻種植對感染控制的要求更高，植入受感染的牙槽窩增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生種植體周圍炎，采取早期的檢測和支持治療來干預(yù)可維持療效。

2.2  種植體周圍軟組織水平

  種植體周圍軟組織水平主要通過探診深度（probing depth，PD）、探診出血（bleeding on probing，BOP）、菌斑指數(shù)、附著齦寬度等指標(biāo)來衡量[20]。常規(guī)檢查包括觀察黏膜是否充血紅腫，有無異常增生，是否出現(xiàn)溢膿和瘺管的癥狀，若出現(xiàn)相應(yīng)癥狀則提示種植體周圍炎的發(fā)生。以輕壓力（0.25 N）使用普通牙周探針進(jìn)行探診檢查，記錄種植體頰側(cè)和舌側(cè)近中、中點(diǎn)、遠(yuǎn)中６個(gè)位點(diǎn)的PD、改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）、改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）（圖4）。

若PD>5 mm，則可考慮種植體周圍炎的發(fā)生。定期對種植體進(jìn)行探診檢查，若探診深度不斷增加，則提示種植體周圍炎的發(fā)展。mSBI：0=探診后無出血；1=分散的點(diǎn)狀出血；2=溝內(nèi)呈線狀出血；3=重度或自發(fā)出血。mPLI：0=無菌斑；1=只有以探針尖輕劃過種植體表面才能發(fā)現(xiàn)菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢。

  種植體周圍炎是一種發(fā)生在種植體周圍組織的與菌斑有關(guān)的病理狀態(tài)，其特征是種植體周圍黏膜炎癥的出現(xiàn)和骨組織的逐漸吸收。關(guān)于附著齦的喪失對種植體周圍炎發(fā)生率的影響，目前國際上尚缺少長期的臨床研究，未能達(dá)成共識(shí)。維持角化黏膜對防止周圍骨吸收很重要，缺乏附著齦時(shí)可通過軟組織移植術(shù)來增加角化黏膜的寬度（圖5）。第七屆歐洲牙周學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出把BOP是否伴隨進(jìn)行性的PD增加和骨吸收作為診斷種植體周圍炎的重要指標(biāo)。

  第九屆歐洲牙周學(xué)術(shù)研討會(huì)再次重申BOP可以作為一個(gè)可靠的參數(shù)來評估穩(wěn)定的種植體周圍狀況或病程進(jìn)展情況。此外，完整的齦乳頭依靠鄰牙或種植體鄰面牙槽嵴的支持，可以通過選擇合適的種植體、良好的外科技術(shù)來保持齦乳頭高度、降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3  修復(fù)結(jié)構(gòu)水平

   成功的種植上部修復(fù)在滿足功能的同時(shí)伴有極少的并發(fā)癥，然而，臨床的穩(wěn)定骨結(jié)合不能作為評價(jià)結(jié)果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還包括如何客觀的評價(jià)美學(xué)效果[28]（圖6）?？谇环N植分為單冠種植義齒（single crown，SC）、無牙頜種植義齒（fixed complete dental prothesis，F(xiàn)CDP）、多數(shù)牙缺失的種植義齒（fixed partial denture，F(xiàn)PD）、種植覆蓋義齒（implant over-denture，IOD），本文以文獻(xiàn)報(bào)道較多的SC的美學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主要的研究對象。

 Furhauser在2005年提出的粉色美學(xué)評分（pink esthetic score，PES）[30]采用7個(gè)指標(biāo)：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦邊緣水平、牙齦外形、牙齦顏色、牙齦質(zhì)地和牙槽嵴缺損，每個(gè)指標(biāo)分0、1、2三個(gè)等級(jí)，總分14分。在此基礎(chǔ)上，2009年Belser等[31]提出的白色美學(xué)評分（white esthetic score，WES），改良為5個(gè)指標(biāo)組成，即形態(tài)、顏色、大小、表面質(zhì)地和透明度，每個(gè)指標(biāo)分0、1、2三個(gè)等級(jí)，總分10分。綜合之后，紅白美學(xué)的臨床評價(jià)更全面并且操作更為簡捷[30]（表2、3）。

2.4  患者的滿意度

    臨床醫(yī)生的客觀評價(jià)有時(shí)會(huì)和患者的主觀感受不一致，因此，有必要將患者的總體滿意度納入評價(jià)體系，評價(jià)良好或者滿意才可以達(dá)到成功的標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩闹饔^感受包括有無不適感、外觀滿意度、咀嚼能力、總體滿意程度來評定。醫(yī)生做治療之前就要針對患者的期望和治療計(jì)劃做出一個(gè)合理的預(yù)估，并在臨床檢查之前，通過讓患者對種植修復(fù)義齒的顏色、周圍牙齦外形等滿意程度做出評價(jià)。

3 、小結(jié)

   種植材料處理技術(shù)的提升、修復(fù)義齒結(jié)構(gòu)的優(yōu)化以及骨增量技術(shù)的發(fā)展等有效降低了骨量的吸收率，然而，如何維持骨量和減少種植體周圍炎的發(fā)生仍是待解決的課題。因此，種植體修復(fù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求可以作為長期的評測方法，滿足功能要求的同時(shí)，仍存在一定的美學(xué)提升的空間。

  另外，這種方式要具有便捷性、可操作性和可重復(fù)性，以期從不同的角度滿足治療需求，而文獻(xiàn)報(bào)道的長期臨床（10年以上）效果評估多采用種植體的留存率和骨吸收量，而不是成功率，并且對周圍軟組織水平和患者主觀評價(jià)較少，所以對于長期的整體評價(jià)仍需進(jìn)一步臨床研究。

來源；滿毅，孫瑤等  華西口腔醫(yī)學(xué)雜志