高原 黃定明等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2018-11-19
來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年12月第36卷第6期
作者：高原 張雨 周學(xué)東 黃定明（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041
摘要和關(guān)鍵詞
[摘要] 牙髓及根尖周病的本質(zhì)是感染，良好的感染控制是病變愈合的前提和基礎(chǔ)。根管預(yù)備是感染控制的最關(guān)鍵程序，根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)、根管自身感染程度、根管預(yù)備過(guò)程中的物理切削以及清理措施的選擇均會(huì)影響根管感染控制的質(zhì)量。治療前應(yīng)正確評(píng)估根管感染程度及解剖形態(tài)難度并選擇相應(yīng)的預(yù)備方案，合理配合使用成形與清理手段，嚴(yán)重感染的根管建議可選用新型鎳鈦系統(tǒng)、超聲和激光等多種根管清理措施以更好地控制感染，促進(jìn)組織愈合。
[關(guān)鍵詞] 根管預(yù)備； 感染控制； 影響因素
正文
牙髓及根尖周病是細(xì)菌感染牙髓及根尖周組織所引起[1]，細(xì)菌可定植整個(gè)根管系統(tǒng)甚至超出根尖孔外[2]。清除感染成為牙髓及根尖周病治療中最核心的目標(biāo)。由于尚無(wú)研究[3]表明根管內(nèi)微生物可通過(guò)某種方法完全去除，因此根管預(yù)備的目標(biāo)在于盡可能地減少和控制感染，而非徹底消除感染。目前公認(rèn)根管預(yù)備是根管內(nèi)感染控制最關(guān)鍵的程序，而感染控制受根管系統(tǒng)解剖形態(tài)、根管感染程度、根管預(yù)備過(guò)程中的物理切削以及清理措施等四大因素影響。本文旨在詳細(xì)論述這些影響根管感染控制的因素，并提出相應(yīng)的感染控制策略，以助臨床上更好地控制根管感染，促進(jìn)組織愈合，提高根管治療成功率。
1、根管系統(tǒng)解剖形態(tài)
根管及其細(xì)小分枝和發(fā)自髓室底至根分叉處的細(xì)小管道統(tǒng)稱(chēng)為根管系統(tǒng)，因此根管系統(tǒng)不僅包括主根管，還包括側(cè)副根管。已有大量研究[4]表明，根管形態(tài)與彎曲度及側(cè)副根管等特殊根管解剖結(jié)構(gòu)的存在會(huì)嚴(yán)重影響根管清理和消毒措施的進(jìn)行，從而影響感染控制效果。
根管橫截面很少呈圓形，常呈現(xiàn)為橢圓形、啞鈴形、菜豆形、帶形、沙漏形、C形等多種不規(guī)則形態(tài)，這些非規(guī)則形態(tài)區(qū)會(huì)在很大程度上限制物理切削和化學(xué)、超聲等清理消毒的效果，加大感染控制的難度，遺留未預(yù)備區(qū)并藏匿細(xì)菌，往往是導(dǎo)致根管治療失敗的原因之一。同時(shí)，大多數(shù)根管的走向都不是直線(xiàn)的，一般存在不同程度的彎曲，有時(shí)一個(gè)根管甚至存在多個(gè)部位和（或）多個(gè)方向的彎曲，且無(wú)法通過(guò)術(shù)前根尖片判斷彎曲的三維信息，根管彎曲同樣會(huì)限制物理、化學(xué)、超聲等清創(chuàng)措施的進(jìn)行，增加根管治療難度，降低感染控制質(zhì)量。同時(shí)，根管系統(tǒng)通常還存在副根管、根管側(cè)支、根尖分歧、鱗狀突起、管間吻合（如峽部）等多種特殊解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)由于位置隱蔽而狹小，有利于細(xì)菌生物膜躲避清理，無(wú)法通過(guò)常規(guī)切削和沖洗有效去除，殘存的感染微生物通過(guò)側(cè)副根管向牙周組織擴(kuò)散，導(dǎo)致根管治療失敗[5-6]。
2、根管感染程度
細(xì)菌在根管系統(tǒng)中生存模式復(fù)雜，對(duì)感染控制效果影響很大[3]。不同根管內(nèi)細(xì)菌生存方式不同，主要取決于根管感染的程度。在非感染根管，細(xì)菌可能僅以游離方式存在；而在感染根管，細(xì)菌常見(jiàn)的存在模式不僅呈游離態(tài)，還主要有生物膜。組成及結(jié)構(gòu)復(fù)雜的生物膜常常緊密附著于根管壁甚至延伸到根尖外，對(duì)沖洗液或其他抗菌劑（如抗生素、氫氧化鈣等）的敏感性低而耐藥性強(qiáng)[7]，簡(jiǎn)單沖洗不能有效去除。并且，細(xì)菌可以侵入并定植于牙本質(zhì)小管內(nèi)200~1 500 μm深度，從而躲避清理[8]。因此，選擇不同力度的感染控制措施前應(yīng)該正確評(píng)估根管感染程度。一般來(lái)說(shuō)，牙髓活性與根管感染狀態(tài)及根管治療成功率密切相關(guān)，活髓牙根髓常存在活力，感染較輕，治療成功率相對(duì)較高[9]；牙髓壞死和根尖周骨質(zhì)發(fā)生吸收的患牙，根管感染嚴(yán)重，根尖周病損與根尖存在細(xì)菌的可能性成正相關(guān)[1,9]；髓腔暴露于口腔的患牙，因唾液中細(xì)菌的數(shù)量超過(guò)1×1010 CFU·mL-1，會(huì)極大加重根管內(nèi)感染；有竇（瘺）道的患牙，常存在根尖外感染，表明根管內(nèi)感染已延續(xù)到根尖外，導(dǎo)致感染控制的復(fù)雜化[1-2]。
本文參考第四版《牙體牙髓病學(xué)》、第五版《Endodontics：Principles and practice》并結(jié)合大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出“根管感染分級(jí)”概念，將根管按初診時(shí)的感染程度分為四級(jí)，級(jí)數(shù)越高，根管感染程度越嚴(yán)重，感染控制越困難，即感染程度：Ⅳ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅱ級(jí)>Ⅰ級(jí)，具體見(jiàn)表1。判斷根管感染等級(jí)時(shí)應(yīng)按表1由下往上核對(duì)，以更高等級(jí)的感染為準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)指出的是，感染分級(jí)由根管本身的感染狀態(tài)及程度決定，分級(jí)越高，感染越嚴(yán)重，細(xì)菌的生存方式可能更復(fù)雜，形成生物膜的可能性越高，細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管深度增加的可能性更大，感染控制越困難，在預(yù)備過(guò)程中需要更強(qiáng)更嚴(yán)格的感染控制措施。
3、根管預(yù)備過(guò)程中的物理切削
根管預(yù)備的本質(zhì)是清理和成形，成形可為沖洗與充填提供空間，清理可加強(qiáng)感染控制，二者相輔相成。預(yù)備過(guò)程由于包含機(jī)械切削，具有一定的清理效果，有助于感染控制。根管預(yù)備及消毒過(guò)程中，為完成感染控制目標(biāo)而進(jìn)行的機(jī)械預(yù)備操作稱(chēng)為成形手段（或切削手段，因?yàn)楦艹尚嗡a(chǎn)生的感染控制效果通過(guò)切削完成），成形效果主要取決于擴(kuò)銼號(hào)數(shù)、器械錐度及器械種類(lèi)的選擇。
根管成形的標(biāo)準(zhǔn)化由來(lái)已久，大多規(guī)定主尖銼需比初尖銼大2~3號(hào)，后來(lái)有學(xué)者開(kāi)始意識(shí)到人為規(guī)定根尖預(yù)備大小的局限性與機(jī)械性，但仍未能將其統(tǒng)一化，因?yàn)椴荒軉渭兊貙⒊尚蔚奈锢砟繕?biāo)當(dāng)作核心任務(wù)，成形只是實(shí)現(xiàn)感染控制目標(biāo)的途徑和手段之一。根管清理的結(jié)果具有不確定性且基線(xiàn)很難保持一致，盡管關(guān)于根管成形的標(biāo)準(zhǔn)化操作指南尚未形成，由于其結(jié)果具有確定性與可比性，且易保持基線(xiàn)一致，因此仍被用作感染控制效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[10-11]。本文首次將根管感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定成表（表1），當(dāng)選擇感染控制措施時(shí)應(yīng)提前評(píng)估感染等級(jí)，采取相應(yīng)的感染控制方案。等級(jí)越高的根管感染越嚴(yán)重，感染控制越難，需去除的感染牙本質(zhì)層更厚，對(duì)根管預(yù)備和消毒的要求更高。
3.1 根尖預(yù)備的直徑大小
根尖直徑預(yù)備的大小取決于主尖銼號(hào)數(shù)。較小的根尖預(yù)備可減少預(yù)備失誤，而較大的根尖預(yù)備能加強(qiáng)根管清理[12]，減少細(xì)菌量，但增大削弱根尖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致側(cè)穿及抗折性能降低。根尖大小及其預(yù)備技術(shù)的選擇爭(zhēng)論已久，有學(xué)者[10-11]建議主尖銼的選擇應(yīng)取決于牙位，但即使在相同牙位主尖銼號(hào)數(shù)的選擇上仍未達(dá)成共識(shí)。
然而，根管預(yù)備強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)感染控制目標(biāo)，成形只是控制感染的手段之一，而非最終的本質(zhì)性目標(biāo)，故根尖預(yù)備直徑的大小應(yīng)取決于根管感染的程度。不同等級(jí)的根管實(shí)現(xiàn)感染控制目標(biāo)的難度不一，例如，去齲未盡穿髓的下前牙根管屬于Ⅱ級(jí)根管，感染控制目標(biāo)在于去除可能進(jìn)入根管的少數(shù)浮游菌，容易實(shí)現(xiàn)，成形要求滿(mǎn)足沖洗及充填需求即可；而伴根尖周暗影的再治療后牙屬于Ⅲ級(jí)根管，根管?chē)?yán)重感染甚至可能存在根尖外感染，需去除更厚的感染牙本質(zhì)層，該根管的終末預(yù)備號(hào)數(shù)可能還會(huì)大于前者。因此，主尖銼號(hào)數(shù)（即根尖直徑）的選擇不應(yīng)拘泥于牙位及初尖銼的直徑大小，而應(yīng)該以感染控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為主，術(shù)前應(yīng)正確評(píng)估感染等級(jí)，制定相應(yīng)的感染控制方案后選擇合適的擴(kuò)銼號(hào)數(shù)。只要能在控制感染的基礎(chǔ)上成形根管，形成根尖止（基）點(diǎn)，該根尖孔直徑就是合適的。嚴(yán)重感染的Ⅳ級(jí)根管可通過(guò)“輕微過(guò)度”預(yù)備和成形以及適當(dāng)加大擴(kuò)銼號(hào)數(shù)來(lái)加強(qiáng)感染控制。
3.2 根管預(yù)備的錐度大小
現(xiàn)有器械錐度從0.02到0.12不等，尚無(wú)證據(jù)表明何種錐度具有最佳清理效果。需要指出的是，根管預(yù)備過(guò)程中不同器械錐度選擇的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是根管感染控制的需求，它反映的是器械在某個(gè)長(zhǎng)度上的橫截面直徑大小，本質(zhì)上仍屬于“直徑性”概念，因此，預(yù)備中應(yīng)將錐度和根尖直徑兩個(gè)概念結(jié)合起來(lái)理解，共同發(fā)揮器械的物理清創(chuàng)功能。部分研究顯示，大錐度器械對(duì)根管中上段的清創(chuàng)效果更好，即使采取較小的根尖直徑，它也能因?yàn)殡S長(zhǎng)度快速增加的直徑完成對(duì)根管中上段的有效清理。在感染較嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ級(jí)根管可適當(dāng)采取大錐度預(yù)備加強(qiáng)感染控制，但同時(shí)也要考慮到剩余牙體組織量，防止牙體抗折性能不足、帶狀穿孔或側(cè)穿等并發(fā)癥。
3.3 新型鎳鈦系統(tǒng)的使用
傳統(tǒng)機(jī)用鎳鈦銼與手工銼相比優(yōu)勢(shì)主要在于良好的安全性，能減少預(yù)備過(guò)程中多種并發(fā)癥的發(fā)生，且在規(guī)則形態(tài)根管的預(yù)備效率較高。然而，大多數(shù)根管形態(tài)不規(guī)則和（或）存在峽部、鱗狀突起等特殊解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)器械很難較好地清理這些區(qū)域。the Self-Adjusting File（SAF）、XP-endo finisher（XPF）、XP-endo Shaper（XPS）、TRUShape等多種新型鎳鈦系統(tǒng)的問(wèn)世在一定程度上解決了該問(wèn)題。SAF在國(guó)外已有近10年的使用歷史，它由無(wú)核中空的鎳鈦器械壓縮而成，可調(diào)節(jié)適應(yīng)任何橫斷面的根管壁，配合pre-SAF可很好地清理與成形橢圓根管[13]，尤其在扁橢圓形根管。另外，SAF中空的圓管有利于預(yù)備過(guò)程中連續(xù)沖洗根管，及時(shí)帶走預(yù)備產(chǎn)生的碎屑，防止根管堵塞，并在根尖區(qū)的清理效果優(yōu)于其他鎳鈦系統(tǒng)[14]。XPF與XPS采用特殊鎳鈦合金MaxWire制作而成，擁有良好的形態(tài)記憶功能，在根管內(nèi)體溫條件下能頻繁膨脹和收縮以清理和成形根管。XPF型號(hào)為25/0.00，根尖尺寸較小，無(wú)錐度，對(duì)根管牙本質(zhì)壁切割影響最小，能更靈活而安全地預(yù)備其他器械難以到達(dá)的根管解剖區(qū)域，還適用于去除根管內(nèi)充填物（如牙膠尖、氫氧化鈣、抗生素等）和提高沖洗液的沖洗效率。XPF與XPS適用范圍極廣，可在任何器械預(yù)備根管（至少#25）后作為清理根管難到達(dá)區(qū)的補(bǔ)充手段使用，如此聯(lián)用程序被稱(chēng)作聯(lián)合技術(shù)，可減少各器械單獨(dú)使用的缺點(diǎn)，提高成形和清理效率[15]。
4、根管預(yù)備過(guò)程中清理措施
根管預(yù)備及消毒過(guò)程中為完成感染控制目標(biāo)而進(jìn)行的非機(jī)械預(yù)備操作稱(chēng)為非切削手段或清理措施，包括化學(xué)沖洗、超聲與聲波、激光等。
4.1 化學(xué)沖洗
化學(xué)沖洗對(duì)感染控制至關(guān)重要，豐富的沖洗可帶走機(jī)械預(yù)備動(dòng)作產(chǎn)生的碎屑[16]，常用的沖洗液有次氯酸鈉、氯己定、MTAD、QMix等。次氯酸鈉是最常用的沖洗液，可機(jī)械性沖洗碎屑，溶解牙髓及壞死組織，具有一定的抗菌性能及潤(rùn)滑性能[17]。然而，次氯酸鈉需接觸組織才能發(fā)揮作用，這可能會(huì)限制其對(duì)根管系統(tǒng)內(nèi)所有區(qū)域的消毒效果。QMix是一種較新的沖洗劑，它與6%次氯酸鈉對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌細(xì)菌的殺滅效果相似，均強(qiáng)于1%或2%次氯酸鈉溶液[18]。影響沖洗效果最主要的因素是沖洗液的量，而非沖洗液的種類(lèi)[19]，因此與其在沖洗液的選擇上大費(fèi)周折，不如增加沖洗液的使用量來(lái)加強(qiáng)根管清理和消毒效果。適當(dāng)加熱沖洗液能提高沖洗效率，超聲、激光、部分新型鎳鈦刮蹭銼（如XPF、XPS）即能通過(guò)提高根管內(nèi)溫度來(lái)加強(qiáng)沖洗液的沖洗效果，超聲還能通過(guò)增加次氯酸鈉向根管壁的滲透深度促進(jìn)清除牙本質(zhì)小管內(nèi)更深處的細(xì)菌。沖洗液在根管內(nèi)的停留時(shí)間也對(duì)消毒效果有影響，一般建議細(xì)菌暴露于沖洗液至少1 min并采用間歇性多次沖洗。
4.2 超聲與聲波
聲波與超聲都能在根管消毒和提高沖洗效率方面發(fā)揮重要的輔助和補(bǔ)充作用，對(duì)器械無(wú)法到達(dá)的根管解剖部位有一定的清理效果[20]。聲波對(duì)根管消毒影響的研究較少，超聲由于被普遍證明清除根管碎屑優(yōu)于聲波和單獨(dú)沖洗液沖洗而研究較多。超聲與化學(xué)沖洗結(jié)合已經(jīng)被證明可大大增加根管消毒的效果，具體作用機(jī)制尚未完全明確，主要有空穴效應(yīng)、微聲流效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)等觀點(diǎn)，空穴效應(yīng)和微聲流效應(yīng)被認(rèn)為是超聲滅菌的主要機(jī)制。超聲蕩洗結(jié)合化學(xué)沖洗的方法能更好地控制根管感染，促進(jìn)組織愈合。
4.3 激光
目前CO2、Nd:YAG、二極管及鉺激光等技術(shù)已經(jīng)獲得較好的臨床療效，其中Nd:YAG激光在抗菌性能上表現(xiàn)優(yōu)異，研究最多[21]。激光主要通過(guò)熱效應(yīng)破壞細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)發(fā)揮滅菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的殺滅作用更佳。當(dāng)激光與次氯酸鈉等沖洗液聯(lián)用時(shí)，可以通過(guò)二次空穴效應(yīng)和震蕩作用促進(jìn)次氯酸鈉向牙本質(zhì)小管層的滲透，從而加強(qiáng)根管消毒作用[4]。有研究[22]證實(shí)激光對(duì)根管根尖1/3的細(xì)菌生物膜有較好的清理作用。
此外，有研究表明光活化消毒（photo-activated disinfection，PAD）、抗菌光動(dòng)力療法（anti-microbial photodynamic therapy，APDT）、臭氧等多種清理措施能加強(qiáng)感染控制效果。除人為減少感染因素，還應(yīng)注意避免向根管內(nèi)帶入更多細(xì)菌造成“醫(yī)源性根管感染”，建議全程使用橡皮障隔離，診間保持良好的冠封閉，可適當(dāng)增加診間封藥的時(shí)間和次數(shù)。
根管治療的核心在于實(shí)現(xiàn)感染控制目標(biāo)，而對(duì)預(yù)備成形的物理目標(biāo)不應(yīng)做過(guò)多要求，與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的是，感染控制目標(biāo)是建立在盡量減少根管內(nèi)微生物的生物學(xué)觀點(diǎn)之上的，而不再單純強(qiáng)調(diào)物理成形目標(biāo)，即成形只作為實(shí)現(xiàn)感染控制的手段之一。目前所有器械均無(wú)法對(duì)根管行徹底清創(chuàng)[23]，也沒(méi)有臨床證據(jù)及共識(shí)表明何種技術(shù)或器械的設(shè)計(jì)或類(lèi)型具有顯著優(yōu)越性[3]。實(shí)際操作中還存在很多不確定因素，需考慮根管彎曲度、剩余牙本質(zhì)厚度、牙體抗折性能等因素，不能盲目追求完全去除感染牙本質(zhì)層厚度，可通過(guò)物理切削聯(lián)用多種清理消毒措施來(lái)加強(qiáng)感染控制。操作前應(yīng)正確評(píng)估根管感染等級(jí)，選用合理感染控制方案，力求在感染控制前提下實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，最大限度保存牙體組織；高等級(jí)根管感染重，較難實(shí)現(xiàn)感染控制，在權(quán)衡與評(píng)估剩余牙體組織量后應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)預(yù)備成形手段（采用更大的根尖和錐度預(yù)備），并強(qiáng)烈建議有條件者采取盡量多的清理措施加強(qiáng)根管消毒；而對(duì)有復(fù)雜或特殊解剖結(jié)構(gòu)的根管系統(tǒng)，可采取傳統(tǒng)銼與SAF、XPF、XPS等新型鎳鈦銼結(jié)合使用的聯(lián)合技術(shù)來(lái)控制難預(yù)備區(qū)的感染?？衫斫鉃楦腥究刂颇繕?biāo)是成形手段和清理措施之和，即感染控制目標(biāo)=切削成形手段+清理措施，應(yīng)視患牙具體情況用不同的成形與清理措施，只要最終這些手段之和足以實(shí)現(xiàn)感染控制即可。
本文首次依據(jù)根管感染等級(jí)提出不同感染狀態(tài)根管在預(yù)備過(guò)程中的感染控制方案。當(dāng)選擇感染控制措施時(shí)應(yīng)提前評(píng)估根管感染等級(jí)（表1），以選擇相應(yīng)的感染控制方案。具體為：Ⅰ級(jí)根管與Ⅱ級(jí)根管分別為潔凈根管和非感染根管，感染控制難度低，重點(diǎn)在于防止向根管內(nèi)帶入新的細(xì)菌，治療過(guò)程中應(yīng)橡皮障隔離預(yù)防口腔細(xì)菌感染根管，機(jī)械器械預(yù)備僅需基本成形根管，滿(mǎn)足沖洗與充填要求即可；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)根管為感染根管，根管深部已受感染，并可能伴尖周組織輕微感染，細(xì)菌可能已經(jīng)以生物膜形式存在且致病力強(qiáng)于游離細(xì)菌，不僅應(yīng)橡皮障隔離以防加重根管感染，還應(yīng)大量沖洗根管[16]，可另適當(dāng)增加沖洗液濃度和（或）采取超聲蕩洗等措施加強(qiáng)感染控制；嚴(yán)重感染根管感染范圍超出根管系統(tǒng)本身，細(xì)菌數(shù)量龐大，種類(lèi)復(fù)雜，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物可滲透至牙本質(zhì)小管深部，且細(xì)菌多以生物膜形式存在，對(duì)沖洗液及抗菌藥物的敏感性低，耐藥性強(qiáng)[7]，感染控制難度極大。應(yīng)采取較高濃度的沖洗液或多種沖洗液交替使用以及超聲、激光等消毒措施，可“輕微過(guò)度”切削預(yù)備，即適當(dāng)加大預(yù)備器械的號(hào)數(shù)和錐度，充分采取機(jī)械成形結(jié)合化學(xué)、超聲及激光等輔助手段來(lái)達(dá)到清理根管、控制感染的目的。
綜上所述，根管治療中應(yīng)該以控制感染目標(biāo)為主，影響感染控制的四大主要因素主要是根管系統(tǒng)解剖形態(tài)、根管感染程度、根管成形過(guò)程中的物理切削以及清理措施的選擇。正確評(píng)估根管感染等級(jí)后，應(yīng)結(jié)合患牙實(shí)際情況（如根管感染等級(jí)、彎曲度、剩余牙本質(zhì)厚度等）選擇不同強(qiáng)度組合的感染控制措施?？傊燃?jí)越高的根管感染越嚴(yán)重，感染控制難度越大，需去除的感染牙本質(zhì)層更厚，對(duì)根管預(yù)備和消毒的要求更高。本文關(guān)于根管感染程度的分級(jí)以及各等級(jí)根管感染措施方案的建議不可避免地帶有一定的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，因此，僅能作為根管感染的分級(jí)與控制方案的參考和提示，最終操作指南仍依賴(lài)于將來(lái)大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果。盡管如此，臨床醫(yī)生都應(yīng)知道目前根管預(yù)備面臨這四大挑戰(zhàn)，不同根管的感染程度不同，根管預(yù)備操作的核心應(yīng)在于感染控制目標(biāo)，并在實(shí)際臨床環(huán)境中加以運(yùn)用。
[參考文獻(xiàn)]（略）
詳見(jiàn)《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年12月第36卷第6期
