引用本文：

高燕, 蔣曉瓊.  口腔手術(shù)顯微鏡在非手術(shù)根管治療中的應(yīng)用[J]. 口腔疾病防治, 2017,25(6): 341-346.

口腔手術(shù)顯微鏡在非手術(shù)根管治療中的應(yīng)用

高燕, 蔣曉瓊

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,廣東廣州（510055)

【作者簡(jiǎn)介】高燕,女,1987 年畢業(yè)于武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,碩士研究生學(xué)歷?，F(xiàn)為副教授、碩士生導(dǎo)師,擔(dān)任中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科副主任,中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專委會(huì)及美國(guó)牙髓病協(xié)會(huì)（AAE）會(huì)員,廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委,《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版）》編委。以第一作者或通訊作者發(fā)表論著19 篇,參編專著5 部。以第三完成人2010 年獲獎(jiǎng)三項(xiàng),以第七完成人獲2015年國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。承擔(dān)省級(jí)課題4項(xiàng),參與省、部級(jí)課題15項(xiàng)。一直從事牙體牙髓牙周醫(yī)、教、研工作,具有16年的顯微牙髓治療工作經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)牙體牙髓疑難病的診療,齲病早期診斷和微創(chuàng)充填,以及根管治療后牙體CAD/CAM椅旁即刻嵌體修復(fù)技術(shù)。

【摘要】口腔手術(shù)顯微鏡因具有良好的光源和適度的放大倍數(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于根管治療尤其是疑難根管的治療中，顯著提高了臨床患牙的保留率。其在非手術(shù)根管治療中的應(yīng)用，已由過(guò)去主要用于牙體牙髓疑難病例，發(fā)展到用于根管治療術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，如開(kāi)髓、清理、預(yù)備、充填等。本文通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合術(shù)者近16年的臨床顯微根管治療體會(huì)，重點(diǎn)介紹口腔手術(shù)顯微鏡在定位隱蔽遺漏根管口、疏通細(xì)小鈣化根管、去除根管內(nèi)阻塞物、處理根管臺(tái)階和根尖偏移、修補(bǔ)髓壁穿孔等的治療要點(diǎn)，期望對(duì)有志于微創(chuàng)牙髓治療的臨床醫(yī)生有所借鑒。

【關(guān)鍵詞】  口腔手術(shù)顯微鏡； 根管治療； 微創(chuàng)牙髓治療； 分離器械； 髓腔穿孔

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A   【文章編號(hào)】2096-1456（2017）06-0341-06

Use of dental operating microscope in non-surgical endodontic treatment  GAO Yan, JIANG Xiaoqiong.  Department of Operative Dentistry and Endodontics Guanghua School of Stomatology Sun Yat-sen University Guangzhou 510055 China

Corresponding author: GAO Yan, Email: [email protected], Tel: 0086-20-83822804

【Abstract】Dental operating microscope is recommended to complicated root canal therapy, for it could provide increased lighting and superior magnification, so that the survival rate of tooth is highly increased. More refined access of cavity preparation, canal cleaning, shaping and obturating are realized under microscope. This article combined literature reviews with the writers’ clinical experience, and it aims at helping clinicians to improve their ability to more accurately performance and minimally invasive endodontic procedures, such as locating hidden canals obstructed by calcifications, canals reduced in size, removing materials, reducing ledge formation, apical transportation, and repairing perforations.

【Key words】 Dental operating microscope; Root canal therapy; Minimally invasive endodontics; Instrument separation; Perforation

收稿日期: 2016-12-19

基金項(xiàng)目:衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目（衛(wèi)規(guī)財(cái)函[2010]439號(hào)）

通信作者：高燕,副主任醫(yī)師,碩士,Email：[email protected]

    口腔手術(shù)顯微鏡在根管治療領(lǐng)域的使用是牙髓病學(xué)史上的革命性突破[1]。一方面其良好照明和多級(jí)放大功能使醫(yī)生能更清晰地觀察根管系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)[2], 提高根管治療的可視性和可操作性, 減少憑經(jīng)驗(yàn)、靠手感所致的醫(yī)源性損傷, 進(jìn)一步提升牙髓病和根尖周病治療的成功率; 另一方面, 其作為記錄病程、保存手術(shù)資料的良好工具, 可完善醫(yī)患溝通, 也能避免醫(yī)生因坐姿不良導(dǎo)致的重復(fù)性勞損[3]。如今, 口腔手術(shù)顯微鏡在常規(guī)根管治療的各個(gè)環(huán)節(jié), 包括定位隱蔽遺漏根管口、疏通細(xì)小鈣化根管、去除根管內(nèi)阻塞物、處理根管臺(tái)階和根尖偏移、修補(bǔ)穿孔和制作根尖屏障等, 都有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 ，定位隱蔽遺漏根管口

    根管治療中因遺漏根管導(dǎo)致根管治療失敗的發(fā)生率高達(dá)19.7%[4, 5]。相對(duì)于肉眼和外科放大鏡, 口腔手術(shù)顯微鏡下更容易辨別鈣化根管口和周圍牙本質(zhì), 從而發(fā)現(xiàn)細(xì)小的髓室底根管口下3~5 mm處的根管分叉口[6, 7]。一旦懷疑遺漏根管, 應(yīng)首先排除操作失誤, 隨后在高倍鏡下16 × ~ 24 × 配合使用DG16探針或超聲器械尋找根管口并定位遺漏根管, 此時(shí), 采用美藍(lán)染色法或次氯酸鈉發(fā)泡法處理髓底可有助于識(shí)別遺漏根管的根管口。

    顯微鏡下尋找根管口可遵循以下規(guī)律：①髓室底牙本質(zhì)呈不透明黃色或青磚色, 根管口周圍牙本質(zhì)則呈弱透明的黃色或褐色; ②顯微鏡下根管口呈漏斗狀, 且常位于髓室底深色溝即發(fā)育溝末端; ③根管口一般位于髓室底和髓室側(cè)壁的交界處, 溝底和根管口處通常殘留牙髓, 次氯酸鈉沖洗可見(jiàn)該處發(fā)泡。

2， 疏通細(xì)小鈣化根管

    鈣化根管是根管治療過(guò)程中經(jīng)常遇到的棘手問(wèn)題, 徹底疏通鈣化根管是根管治療成功的關(guān)鍵。根尖X線片和CBCT可診斷鈣化根管, 手術(shù)顯微鏡則有助于疏通鈣化根管, 縮短治療時(shí)間, 顯著提高根管治療成功率。

高倍鏡下可鑒別根管壁與鈣化組織, 再視鈣化的部位和程度采取相應(yīng)的措施。若鈣化位于根管口, 超聲器械（通常選用工作尖ET18、ET20或ETBD）去除即可。若鈣化位于根管中上段, 則根據(jù)影像學(xué)資料和診斷插針判斷根管方向, 在顯微鏡引導(dǎo)下用超聲工作尖（可選用ET20或ET25）沿根管走行逐步精確去除鈣化物, 再使用6、8或10號(hào)K銼或C+銼、C形先鋒銼疏通根管, 術(shù)中可配合使用10%~17%的EDTA; 若鈣化位于根管下段, 尤其是根尖1/3彎曲處的鈣化, 通常難以辨別正常牙本質(zhì)和鈣化組織, 此時(shí)不宜用超聲器械強(qiáng)行打通, 否則可能偏離根管走向, 甚至造成根管側(cè)穿等并發(fā)癥, 此時(shí)應(yīng)結(jié)合輔助檢查與患者充分溝通, 權(quán)衡利弊, 適時(shí)采用其他解決辦法。若髓腔完全鈣化無(wú)法明確根管口, 可在顯微鏡下先用低速?gòu)澥謾C(jī)接長(zhǎng)頸小球鉆或超聲工作尖（低功率條件下）去除可疑點(diǎn)處1~2 mm深的鈣化組織, 此時(shí)鏡下的鈣化組織顏色和質(zhì)地, 依鈣化程度和時(shí)間而不同, 通常鈣化時(shí)間長(zhǎng)的組織呈低透明度和質(zhì)硬的白堊色或深褐色, 鈣化時(shí)間短的組織則呈高透明度和質(zhì)韌的淺褐色。

    在疏通鈣化根管的過(guò)程中, 需配合使用牙髓探針（DG16或DG17）和顯微根管銼探查根管口及根管走向, 并大量沖洗牙本質(zhì)碎屑, 結(jié)合X線診斷絲片檢查, 不斷修正切削方向, 如此反復(fù)精細(xì)操作直到疏通根管并達(dá)根尖。對(duì)于正位和偏位根尖片均顯示根管影像不清的病例, 建議加拍CBCT。若CBCT提示有根管影像, 則可在顯微鏡下根據(jù)CBCT導(dǎo)航進(jìn)行疏通; 若CBCT亦顯示根管影像不清的則應(yīng)放棄該根管的探查。對(duì)于根管鈣化不通、X線片顯示該根根尖周無(wú)明顯骨質(zhì)破壞影像、患牙又無(wú)明顯不適時(shí), 可不處理該根管。而對(duì)于根管鈣化不通、根尖X線片顯示低密度影像、同時(shí)患牙又有臨床不適癥狀時(shí), 可進(jìn)一步選擇顯微根尖手術(shù)治療方案。

3 去除根管內(nèi)阻塞物

3.1 根管內(nèi)分離器械的取出

    器械分離是根管治療常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)外研究表明不銹鋼器械分離率為0.25%~6.00%, 而鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械為1.3%~10.0%[8]。根管內(nèi)的分離器械會(huì)妨礙根管的完善清理、預(yù)備、消毒以及充填, 給根管治療的預(yù)后帶來(lái)不確定性。采用傳統(tǒng)方法取分離器械時(shí), 不但取出率低, 而且易造成健康牙體組織切割過(guò)多、根管壁穿孔、臺(tái)階形成、器械二次分離、牙折裂等新的并發(fā)癥[9], 使術(shù)后成功率下降。目前, 口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械處理根管內(nèi)器械分離成為臨床上較為理想的方法, 成功率可達(dá)76.47%[10]和76.9%[11]。

    在處理根管內(nèi)的分離器械前, 首先要根據(jù)既往病史或根尖X線片甚至CBCT, 初步判斷分離器械在根管中的位置、長(zhǎng)度、類型以及根管的彎曲部位、方向和程度, 評(píng)估取出分離器械的難度; 其次需要進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通, 并督促患者簽署知情同意書; 再在中倍鏡下（10 × ）清理髓腔和預(yù)敞分離器械的冠方根管, 可采用超聲工作尖（根管口段選用ET20, 根管中下段選用ET25）去除器械冠方的阻擋牙本質(zhì), 暴露器械斷端, 建立到達(dá)分離器械冠端的直線通路, 定位分離器械, 同時(shí)利用帶柄的顯微根管銼確定分離器械在根管口下的深度。高倍鏡下（16 × ）探清分離器械周圍阻力點(diǎn)或間隙的部位和大小, 依此選擇合適的超聲工作尖（如ET25）或超聲根管銼去除阻力處牙本質(zhì), 此時(shí)應(yīng)注意, 由于根管器械最常分離在根管彎曲部位或彎曲下方, 而根管可以同時(shí)存在頰舌向和近遠(yuǎn)中向的彎曲, 所以分離器械周圍的阻力點(diǎn)可能會(huì)隨著手術(shù)的深入而改變。逐步去除分離器械周圍阻力處的牙本質(zhì), 直到至少暴露分離器械的1/3, 輔以牙髓探針（DG16或DG17）探查器械的松動(dòng)度和周圍間隙的部位和大小, 當(dāng)器械松動(dòng)且周圍有足夠空隙時(shí)可在空隙內(nèi)放入超聲工作尖或超聲銼, 緊貼分離器械, 再在超聲治療儀最大功率出水狀態(tài)下, 逆時(shí)針快速短暫震動(dòng)（反螺旋設(shè)計(jì)的分離器械除外）, 以去除分離器械。若不能取出, 則應(yīng)調(diào)低超聲治療儀功率, 重復(fù)上述暴露器械上段和增隙工作, 直至取出。術(shù)后根據(jù)根尖X線片確認(rèn)器械取出情況。若分離器械過(guò)長(zhǎng)或其下段與根管內(nèi)壁嵌合緊密, 如被根尖孔卡住, 可配合使用機(jī)械性方法如套管技術(shù)等。當(dāng)分離器械位于根管中、重度彎曲根方時(shí), 若難以建立直達(dá)器械斷端的通路, 或?yàn)榱私⒃撝本€通路需要切削過(guò)量健康牙本質(zhì), 同時(shí)患牙有臨床癥狀或異常體征的, 應(yīng)考慮顯微根尖手術(shù)治療, 超出根尖孔的分離器械通常需手術(shù)取出。

    口腔手術(shù)顯微鏡下根管內(nèi)分離器械的取出過(guò)程也是不斷清理根管的過(guò)程。因此, 如有條件, 所有根管內(nèi)的分離器械均應(yīng)行取出術(shù), 而是否一定要成功取出, 則應(yīng)由術(shù)者在取出術(shù)過(guò)程中隨時(shí)權(quán)衡利弊, 選擇取出器械可提高根管的化學(xué)清理、機(jī)械預(yù)備、消毒和充填效果。但是取出術(shù)中對(duì)牙本質(zhì)壁的切削量過(guò)大則勢(shì)必影響牙根的抗折力。

3.2 根管內(nèi)斷樁的拆除

    部分已行樁核冠修復(fù)的患牙, 若原有根管治療失敗, 或原有根管治療成功, 但是患牙因美觀、抗力或設(shè)計(jì)等因素欲更換修復(fù)體時(shí), 則需要拆除現(xiàn)有的根管樁。

    目前最常用的拆除根管樁的方法是顯微鏡配合超聲技術(shù), 可最大限度地保留剩余牙體組織, 避免根管壁過(guò)薄產(chǎn)生根折。拆除根管樁術(shù)前應(yīng)拍攝X線片, 了解根管樁的位置和長(zhǎng)度、根管壁厚度等。根管樁冠端位于根管口外或距離根管口較近時(shí), 可使用Ruddle取樁儀直接取出。若斷樁冠端位于根管口下較深位置時(shí), 可顯微鏡下使用小號(hào)超聲器械去除根管口包繞根管樁的修復(fù)材料, 待1/2~2/3的斷樁松動(dòng)游離后, 再用超聲工作尖緊貼斷樁震動(dòng), 直至取出根管樁。斷樁取出后仍需去除該樁根方的少量粘接材料。由于鑄造金屬樁與根管壁間密合程度高, 顯微超聲取出術(shù)成功率低, 不建議嘗試。

3.3 根管充填物的去除

    目前, 根管內(nèi)充填物主要有牙膠尖、封閉劑、塑化劑和干髓劑等。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡結(jié)合超聲器械去除這類充填物時(shí)殘留量較少。手術(shù)顯微鏡只限于直根管中牙膠或塑化物的取出, 其用于協(xié)助去除彎曲根管中牙膠、塑化物等充填物的有效性有待觀察。

4 ，處理根管臺(tái)階、根尖偏移

    根管臺(tái)階是指根管預(yù)備過(guò)程中人為造成的根管壁的不規(guī)則, 致使根管銼不能通過(guò)原來(lái)通暢的根管到達(dá)根尖, 失去器械尖端在根尖狹窄區(qū)的緊縮感[12]。其發(fā)生率與生物學(xué)因素如根管彎曲度、預(yù)備技術(shù)、器械性能以及醫(yī)源性因素如預(yù)備過(guò)程中根向加壓、沖洗或潤(rùn)滑不足有關(guān)。由于根尖至臺(tái)階之間的根管腔隙很難徹底清理成形, 若處理不當(dāng)會(huì)直接影響根管治療的預(yù)后, 引起持續(xù)性根尖病變, 導(dǎo)致根管治療失敗。

對(duì)于出現(xiàn)根管臺(tái)階的患牙, 可在口腔手術(shù)顯微鏡下清理和探查臺(tái)階上段根管, 確定根管彎曲方向, 使用機(jī)動(dòng)鎳鈦器械、GG 鉆或超聲器械預(yù)敞根管段, 預(yù)彎的小號(hào)手用銼輔以根管潤(rùn)滑劑, 小幅度連續(xù)來(lái)回捻動(dòng), 探尋原根管走向。當(dāng)手用擴(kuò)銼越過(guò)臺(tái)階、進(jìn)入原有的根管后, 小幅度提拉或旋轉(zhuǎn)并逐漸加大運(yùn)動(dòng)幅度, 直至消除臺(tái)階, 預(yù)備過(guò)程中需使用根管潤(rùn)滑劑和足量沖洗。通暢根管后, 再依順序使用大號(hào)器械預(yù)備根管。

當(dāng)主尖銼過(guò)大或過(guò)硬時(shí)可導(dǎo)致根尖偏移, 形成根尖撕裂、根尖拉開(kāi)和淚滴狀根尖孔等不良根管預(yù)備形態(tài), 使預(yù)備后的根尖中心點(diǎn)與原根尖中心點(diǎn)不吻合。發(fā)生根尖偏移后, 根管中殘余碎屑不能被完全清理, 從而影響根管的充填, 降低根管的封閉性。根尖偏移也會(huì)削弱根管的抗折性, 導(dǎo)致根管治療后的根折率增加[13]。

此時(shí)顯微牙髓治療主要針對(duì)解剖根尖孔中度偏移的病例, 在口腔手術(shù)顯微鏡下利用顯微器械或MTA輸送器將生物相容性和封閉性良好的材料, 如MTA、iRoot BP、iRoot BP Plus等, 送至根尖偏移處垂直加壓壓實(shí)根尖1/3, X線確認(rèn)形成良好的根尖屏障后, 再充填該根管上段。iRoot BP為注射型, 可直接注射至根尖偏移處, iRoot BP Plus則為預(yù)混的膏狀型, 輸送方法同MTA。對(duì)于部分根尖破壞較大的患牙, 若無(wú)法行根尖屏障術(shù), 則需顯微根尖手術(shù)治療或拔除。

5 ，修補(bǔ)髓腔穿孔

    髓腔穿孔的發(fā)生率為2.3%~12%[14]。穿孔多為醫(yī)源性操作失誤, 尤其是發(fā)生于牙槽嵴處的穿孔, 容易導(dǎo)致預(yù)后不佳, 牙髓治療的成功率下降至54%~56%[10]。在手術(shù)顯微鏡輔助下, 醫(yī)生可以較準(zhǔn)確地觀察穿孔的位置、大小, 以及周圍組織的情況, 配合顯微器械, 可以大大提高穿孔修補(bǔ)的成功率。研究表明, 顯微鏡下輔助MTA修補(bǔ)根管壁穿孔, 患牙治療成功率可達(dá)到86%[15]。

    臨床治療中, 非手術(shù)修補(bǔ)是主要的處理方法, 可適用于髓底、根管冠1/3、中1/3和尖1/3處髓腔穿孔的修補(bǔ)。穿孔修補(bǔ)材料有MTA、Portland Cenment、iRoot SP/BP/BP plus、SuperEBA、Bioaggregate、玻璃離子等。MTA和iRoot BP plus由于其良好的物理、化學(xué)性能和生物相容性, 是理想的修補(bǔ)材料, 目前廣泛地應(yīng)用于穿孔的修補(bǔ)。

5.1 髓底及根管冠1/3側(cè)壁穿孔的修補(bǔ)

    髓底及根管冠1/3穿孔一般在口腔手術(shù)顯微鏡下采用非手術(shù)修補(bǔ)。首先, 建立從根管口到穿孔處的直線通路, 定位并預(yù)備根管以創(chuàng)造充足的冠方空間防止根管被修補(bǔ)材料堵塞。清理穿孔區(qū), 必要時(shí)使用超聲器械或機(jī)動(dòng)旋轉(zhuǎn)器械（如GG鉆）將其擴(kuò)大, 以去除穿孔周圍潛在感染的牙本質(zhì)。如果穿孔區(qū)較小, 可用次氯酸鈉溶液沖洗消毒, 穿孔區(qū)較大則采用生理鹽水代替。穿孔出血可采用明膠海綿、硫酸鈣以及氫氧化鈣止血, 但避免采用硫酸鐵類收斂劑, 因?yàn)槠洚a(chǎn)生的血凝塊會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)并影響材料封閉性能。

    術(shù)區(qū)準(zhǔn)備工作完成后, 視穿孔大小采取兩種路徑進(jìn)行修補(bǔ)。①若穿孔范圍小, 則先修補(bǔ)穿孔, 再完成根管治療。首先將易于取出的材料（如棉球、牙膠尖等）置于根管口, 以保護(hù)根管不被修補(bǔ)材料堵塞, 再采用MTA顯微輸送器、注射器或銀汞充填器將調(diào)拌好的修補(bǔ)材料置入穿孔處, 然后以顯微充填器械進(jìn)行加壓固位, 待材料硬固后再行根管充填。若使用MTA作為穿孔修補(bǔ)材料, 應(yīng)在MTA上方放置消毒濕棉球并嚴(yán)密暫封患牙48~72 h, 待復(fù)診檢查修補(bǔ)材料堅(jiān)硬且固位良好方可進(jìn)行根管充填。iRoot BP（注射型）和iRoot BP Plus（膏體型）組織相容性好、細(xì)胞毒性低, 同樣可用于髓室底穿孔和根管側(cè)壁穿孔的修補(bǔ), 研究[16]顯示iRoot BP修補(bǔ)髓室底穿孔的封閉性能優(yōu)于MTA, 其充填方法也與MTA類似, 由于iRoot BP的反應(yīng)需要水的參與, 所以濕潤(rùn)或血液環(huán)境不會(huì)影響該材料的固化[17], 一般來(lái)說(shuō)iRoot BP與水接觸12 h后可完全固化, 因此iRoot BP作為根尖屏障可以單次就診完成。②若穿孔范圍相對(duì)大, 則先完成穿孔點(diǎn)下方的根管充填再修補(bǔ)穿孔。為確保修補(bǔ)材料層厚, 根管充填材料應(yīng)止于穿孔點(diǎn)根方以下至少1~2 mm。此部位穿孔修補(bǔ)后建議常規(guī)制作冠部屏障, 以最大限度降低由于冠方微滲漏導(dǎo)致的治療失敗。

5.2 根管中1/3側(cè)壁穿孔的修補(bǔ)

    根管中1/3穿孔可在口腔手術(shù)顯微鏡下采用非手術(shù)修補(bǔ)。穿孔位于根管更深處時(shí), 缺損的入路更為復(fù)雜和困難, 嚴(yán)密修補(bǔ)穿孔區(qū)以及保護(hù)根管不被修補(bǔ)材料堵塞的難度也隨之增加, 此時(shí)更需要口腔手術(shù)顯微鏡提供適度的放大倍數(shù)和良好的光源。修補(bǔ)前常規(guī)完成穿孔的定位、清創(chuàng)、止血以及根管預(yù)備和試主牙膠尖工作。同樣, 視穿孔大小和形態(tài)采取兩種路徑進(jìn)行修補(bǔ)。①穿孔范圍大或呈帶狀穿孔, 則先完成穿孔根方的根管充填, 再修補(bǔ)穿孔, 同時(shí)用修補(bǔ)材料填塞穿孔相對(duì)的根管腔, 穿孔冠方視根管長(zhǎng)度采取注射熱牙膠充填或直接修補(bǔ)材料填塞。②穿孔范圍小, 則先修補(bǔ)穿孔再完成根管充填。首先在根管內(nèi)置入保持銼或主牙膠尖, 這樣不僅可以防止根管充填通路被堵塞, 當(dāng)難以直接放置修補(bǔ)材料時(shí), 還可以作為間接載體, 通過(guò)超聲將MTA導(dǎo)入缺損處。將銼置入根管內(nèi)稍低于穿孔的水平, 置入MTA并盡可能加壓, 然后將超聲工作尖接觸根管銼冠部, 震動(dòng)使MTA進(jìn)入缺損區(qū)。隨后以1~2 mm幅度用力上下提拉根管銼防止其與MTA粘連, 以便復(fù)診時(shí)順利將其取出。有證據(jù)表明在根尖成形術(shù)模型中超聲法放置MTA可增強(qiáng)其對(duì)細(xì)菌的封閉性, 但也有學(xué)者認(rèn)為超聲法與手工法相比能降低材料的管壁適應(yīng)性, 超聲法放置MTA還需要進(jìn)一步研究[18]。

5.3 根尖1/3側(cè)壁穿孔的修補(bǔ)

    位于根尖1/3的根管側(cè)壁穿孔, 通常發(fā)生在彎曲根管預(yù)備和成形過(guò)程中, 尤其是在使用大號(hào)不銹鋼器械或小號(hào)但較硬的根管銼, 如C銼、C+銼進(jìn)入根尖段時(shí), 且往往伴發(fā)根管堵塞或臺(tái)階形成。這類穿孔的修補(bǔ)不僅要求穿孔區(qū)良好的清理和封閉, 還要求探查、清理、成形和充填原始根管通路, 治療難度較大。首先應(yīng)完成原始根管的探查、清理和預(yù)備, 然后考慮是使用MTA修補(bǔ)穿孔并填塞根管尖端, 還是MTA修補(bǔ)穿孔處結(jié)合熱牙膠材料充填原始根管來(lái)封閉根管尖1/3段。MTA生物相容性良好, 封閉效果好（尤其是根管無(wú)法保持干燥時(shí)）, 但難以理想地輸送至彎曲根管的跟尖端缺損處。置入保持銼可以維持根管通路以利于修補(bǔ)穿孔后進(jìn)行牙膠充填, 但有可能妨礙MTA進(jìn)入缺損的根尖段。而如果不置入保持銼, MTA流入根管根尖段可能影響其三維充填。此類根管穿孔修補(bǔ)的預(yù)后難以保證, 應(yīng)建議患者定期復(fù)查, 必要時(shí)行根尖外科手術(shù)或拔除患牙[18]。

6， 根尖屏障技術(shù)

    年輕恒牙階段, 因齲病、非齲性牙體硬組織疾病如畸形中央尖和畸形舌側(cè)溝、牙外傷而發(fā)生牙髓根尖周病變, 出現(xiàn)牙根停止發(fā)育、根尖孔未閉合或敞開(kāi)。到恒牙階段, 由于炎癥時(shí)間長(zhǎng), 根尖周骨質(zhì)明顯破壞, 牙乳頭細(xì)胞和上皮根鞘的分化能力差, 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療程長(zhǎng)且效果不佳。臨床還偶見(jiàn)與遺傳性疾病有關(guān)的頜骨發(fā)育不全, 伴全口多個(gè)牙先天缺失, 伴萌出恒牙牙根未發(fā)育完成、牙根短、髓腔大、根尖孔呈敞開(kāi)狀的病例。這些情況下, 單純根管充填不能嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng), 通常需要制作根尖屏障。

    臨床上可根據(jù)牙根長(zhǎng)度、根管壁厚度、根尖孔敞開(kāi)形態(tài)以及根尖炎癥程度范圍, 在口腔手術(shù)顯微鏡輔助下, 采用手術(shù)或非手術(shù)方式制作根尖屏障。目前多應(yīng)用MTA、iRoot BP作為屏障材料, 充填厚度以3~5 mm為宜[19]。

7 ，微創(chuàng)牙髓治療

    隨著材料、器械和技術(shù)的發(fā)展, 對(duì)根管治療術(shù)有了更高的要求, 口腔手術(shù)顯微鏡可以為醫(yī)生提供充足的照明、清晰放大的視野, 實(shí)時(shí)觀察根管預(yù)備和充填的質(zhì)量, 確保根管治療的精確進(jìn)行, 極大地推動(dòng)著牙髓病學(xué)的發(fā)展。2013年Gutmann[20]將微創(chuàng)牙髓治療學(xué)定義為在現(xiàn)代牙髓根尖周病治療過(guò)程中最大限度地保存健康牙體組織結(jié)構(gòu), 即在保證控制病變發(fā)生或促進(jìn)已有疾病愈合的基礎(chǔ)上, 通過(guò)更好地保留剩余牙體組織, 提高患牙遠(yuǎn)期存留率?？谇皇中g(shù)顯微鏡是有效實(shí)施牙髓治療微創(chuàng)理念的基本配備, 鏡下可進(jìn)行盡可能多地保留頸周牙本質(zhì)的精準(zhǔn)開(kāi)髓; 根管清理和成形中可盡可能少地去除根管正常牙本質(zhì), 并減少高濃度沖洗或消毒藥物對(duì)根管壁的損傷; 根管充填過(guò)程采用減壓的熱牙膠充填技術(shù)并配合使用生物陶瓷材料根管封閉劑如iRoot SP, 融合納米生物陶瓷顆粒包被的牙膠尖進(jìn)行“ 一體化” 充填, 減少對(duì)根管壁的過(guò)度切削, 降低牙根折裂的幾率?？谇皇中g(shù)顯微鏡在根管再治療中同樣具有明顯優(yōu)勢(shì)。但顯微根管治療在國(guó)內(nèi)尚是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù), 在普及推廣過(guò)程中, 應(yīng)建立顯微根管治療規(guī)范, 加強(qiáng)操作技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練, 使顯微根管治療技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床。建議牙體牙髓專科醫(yī)生先在離體牙上練習(xí), 再在臨床上由冠及根、自上而下、從易到難進(jìn)行操作, 即先在顯微鏡下進(jìn)行去除舊充填物、去除腐質(zhì)、開(kāi)髓、根管口定位、根管疏通、化學(xué)清理等常規(guī)治療; 待在鏡下操作自如, 能精確控制正常牙本質(zhì)的切削量, 再診治疑難根管, 如疏通細(xì)小鈣化根管、去除根管內(nèi)阻塞物、處理根管臺(tái)階和根尖偏移、修補(bǔ)穿孔等, 這樣不僅能提高疑難病例的治療效率, 也可增加使用顯微鏡的趣味性, 當(dāng)然在進(jìn)行顯微牙髓治療時(shí), 顯微器械和超聲治療儀也是必不可少的[21]。

來(lái)源： 高燕，蔣曉瓊 口腔疾病防治雜志