【專家論壇】牙周膜齦手術(shù)的臨床應(yīng)用Ⅱ：異體材料的應(yīng)用

來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年4月第36卷第2期

作者：毛爾加1,2

作者單位：1.美國(guó)華盛頓大學(xué)牙周病學(xué)系，西雅圖 98195；2.美國(guó)西北牙周病種植牙中心，西雅圖 98133 

[摘要] 牙周膜齦手術(shù)主要用于治療牙齦退縮，增加臨床附著水平和牙齦角化組織（附著齦），以及牙周美容。近年來(lái)牙周膜齦手術(shù)技術(shù)和材料發(fā)展迅速，自體上皮下游離軟組織移植術(shù)一直被公認(rèn)為是效果最好和最穩(wěn)定的術(shù)式，但由于存在多手術(shù)區(qū)的缺點(diǎn)，研究人員也一直在探索代替自體組織的材料。本文主要介紹目前臨床常用的幾種膜齦手術(shù)異體材料：1）同種無(wú)細(xì)胞上皮基質(zhì)；2）異種膠原基質(zhì)；3）重組人血小板衍生生長(zhǎng)因子；4）釉質(zhì)基質(zhì)衍生物蛋白；5）引導(dǎo)組織再生膜；6）組織工程來(lái)源結(jié)構(gòu)。應(yīng)用異體材料的牙周膜齦手術(shù)，不僅避免了自體組織的缺點(diǎn)，有些手術(shù)效果可以等同甚至超過(guò)自體組織，因此異體材料的應(yīng)用有著廣泛的前景。本文介紹了牙周膜齦手術(shù)中常用異體材料的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，并簡(jiǎn)要介紹了各種膜齦手術(shù)的臨床選擇思路。

[關(guān)鍵詞] 牙周；膜齦手術(shù)；異體材料；牙齦退縮；附著齦在牙周病學(xué)領(lǐng)域，牙周膜齦手術(shù)的發(fā)展十分迅速，已經(jīng)成為與種植術(shù)、引導(dǎo)組織再生（guided tissue regeneration，GTR）術(shù)和牙周美容手術(shù)并駕齊驅(qū)的臨床治療方法，越來(lái)越受到廣大口腔醫(yī)生的重視，其應(yīng)用范圍也從牙周病患者擴(kuò)展到種植牙修復(fù)前的牙美學(xué)修復(fù)患者和正畸患者。了解牙周膜齦手術(shù)，特別是各種根面覆蓋手術(shù)，對(duì)口腔醫(yī)生更好地處理臨床患者非常重要。臨床上，牙周膜齦手術(shù)主要用于治療牙齦退縮并增加牙齦角化組織（附著齦）。目前認(rèn)為，牙齦退縮的病因有多種，可以分成兩大類：先天因素和后天因素。

先天因素包括以下幾點(diǎn)。

1）牙槽骨裂開或缺損。唇側(cè)牙槽骨的骨裂往往與牙齒錯(cuò)位（特別是唇向錯(cuò)位）密切相關(guān)，唇向錯(cuò)位的牙齒一般會(huì)有薄生物型和脆弱的牙齦；這種牙齦不能抵擋機(jī)械刺激和炎癥刺激，發(fā)生退縮的可能性非常大[1]。

2）薄生物型牙齦。在正畸治療中牙齒向唇側(cè)移動(dòng)時(shí)，薄生物型牙齦的牙齒可能出現(xiàn)牙根移出牙槽窩的現(xiàn)象，引起頰側(cè)牙槽骨吸收，增加牙齦退縮的可能[2]。

3）高系帶牽拉。系帶過(guò)高的患者在運(yùn)動(dòng)唇部肌肉時(shí)，會(huì)牽拉牙齦導(dǎo)致牙齦退縮，特別是在下頜前牙區(qū)比較多見[2]。

后天因素包括以下幾點(diǎn)。

1）機(jī)械損傷。主要包括刷牙時(shí)動(dòng)作不正確，過(guò)度用力而導(dǎo)致牙齦創(chuàng)傷?；颊咄褂糜裁浪?，牙頸部多有楔狀缺損的表現(xiàn)；牙齦退縮通常發(fā)生在頰側(cè)比較突出的區(qū)域，如尖牙和前磨牙。其他機(jī)械損傷包括口腔刺穿，牙線使用不當(dāng)，修復(fù)體或局部活動(dòng)義齒的不良邊緣等[3]。

2）牙周炎。牙周炎是導(dǎo)致牙槽骨吸收和牙齦退縮的主要因素之一[4]。

3）咬合創(chuàng)傷。目前為止仍沒(méi)有足夠的科學(xué)依據(jù)證明咬合創(chuàng)傷是導(dǎo)致牙齦退縮的病因，因此其作用尚存爭(zhēng)議。

1、牙周膜齦手術(shù)中應(yīng)用異體材料的優(yōu)缺點(diǎn)

采用患者自身腭部組織的牙周膜齦手術(shù)是目前較為常見的治療方法，尤其是上皮下結(jié)締組織移植術(shù)，已是臨床公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。該手術(shù)的詳細(xì)方法和適應(yīng)證已經(jīng)在本系列第1篇——牙周膜齦手術(shù)的臨床應(yīng)用Ⅰ：自體組織的應(yīng)用中進(jìn)行了闡述，但是應(yīng)用自體組織也有一些弊端和缺點(diǎn)。

1）組織量有限。雖然腭部可用的組織量有個(gè)體差異，但畢竟是有限的，不能滿足對(duì)多個(gè)牙覆蓋的需求。

2）多個(gè)手術(shù)區(qū)。為了獲得高質(zhì)量的游離組織，往往需要從其他部位得到，因此存在多個(gè)手術(shù)區(qū)的可能。

3）出血多。腭部有豐富的血管和神經(jīng)，如果手術(shù)靠近第一磨牙腭側(cè)，有傷害腭大動(dòng)脈的危險(xiǎn)，而造成止血困難，出血過(guò)多。

4）疼痛和腫脹較多。多手術(shù)區(qū)往往會(huì)導(dǎo)致患者有更多的痛苦，造成對(duì)手術(shù)的恐懼感。

5）手術(shù)難度大。在腭部獲取游離組織時(shí)視野小，操作困難；加上止血和縫合困難，都給手術(shù)增加了難度。

鑒于自體組織應(yīng)用的這些缺陷，臨床醫(yī)生和研究人員一直在探索“腭部之外”的手術(shù)方法，用異體材料代替自體組織的牙周膜齦手術(shù)也逐漸發(fā)展起來(lái)。目前，市場(chǎng)上有多種材料的組織替代品，但是已經(jīng)有明確證據(jù)、成功記錄和跟蹤隨訪的材料還較為限。本文繼續(xù)介紹牙周膜齦手術(shù)的臨床應(yīng)用，重點(diǎn)講解幾種經(jīng)文獻(xiàn)證明臨床療效比較肯定的異體材料的使用和臨床要點(diǎn)。

采用異體材料的牙周膜齦手術(shù)主要用于根面覆蓋術(shù)，這種手術(shù)多適用于前牙美學(xué)、根面敏感、預(yù)防齲病和非齲病的頸部病變[5]。大體上，異體材料來(lái)自3種途徑：同種（allogeneic，來(lái)自人類），異種（xenogeneic，來(lái)自如牛、豬等其他種類的動(dòng)物），異質(zhì)（alloplastic，人工合成材料）。

成為臨床上能夠應(yīng)用的異體組織材料，必須符合以下條件：

1）無(wú)感染性；

2）具有生物相容性；

3）具有組織融合和誘導(dǎo)特征；

4）具有物理穩(wěn)定性，適用于臨床操作；

5）價(jià)格合理；

6）有成功的文獻(xiàn)或研究證明。

應(yīng)用異體組織材料進(jìn)行根面覆蓋術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

1）避免從腭部切取組織；

2）一次可以進(jìn)行多個(gè)區(qū)域的手術(shù)；

3）組織量不受限制；

4）手術(shù)并發(fā)癥少；

5）手術(shù)時(shí)間減少；

6）術(shù)后并發(fā)癥較少；

7）組織安全可靠；

8）臨床操作步驟較少；

9）可以將薄生物型牙齦改變?yōu)楹裆镄脱例l；

10）可促進(jìn)新生牙槽骨形成，促進(jìn)牙骨質(zhì)和牙周膜的再生；

11）提高與口腔健康有關(guān)的生活質(zhì)量。

應(yīng)用異體組織材料進(jìn)行根面覆蓋手術(shù)的缺點(diǎn)如下：

1）長(zhǎng)期療效不如自體游離結(jié)締組織；

2）不適用于牙槽嵴增高術(shù)[6]；

3）由于材料來(lái)自人類或動(dòng)物，有攜帶疾病的可能；

4）手術(shù)操作要更為嚴(yán)謹(jǐn)；

5）增加了組織材料費(fèi)用。

2、牙周膜齦手術(shù)中常用的異體材料

本文簡(jiǎn)單介紹各種異體組織材料的特點(diǎn)，所有材料的應(yīng)用均配合冠向復(fù)位瓣進(jìn)行。

2.1 同種無(wú)細(xì)胞上皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）

早在20世紀(jì)80年代，部分研究人員和醫(yī)師就開始在臨床上應(yīng)用ADM材料。該材料來(lái)源于捐獻(xiàn)的人體皮膚，用化學(xué)方法將上皮（抗原細(xì)胞）和表皮成分去掉，只留下細(xì)胞外的膠原基質(zhì)。這種沒(méi)有上皮和細(xì)胞成分的組織經(jīng)凍干處理，成為結(jié)締組織基質(zhì)成品。該組織來(lái)自于標(biāo)準(zhǔn)和有嚴(yán)格監(jiān)控制造過(guò)程的組織銀行。ADM具有Ⅰ、Ⅲ類膠原束和彈性纖維，在牙齦下形成一個(gè)三維的支架，為周圍血管和細(xì)胞的進(jìn)入提供了空間；然后在組織愈合和修復(fù)階段緩慢降解，并被人的自身組織所替代[7-8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，用ADM不但可以代替游離結(jié)締組織達(dá)到覆蓋根面的目的，也可以增加角化組織（附著齦）。

盡管使用ADM進(jìn)行膜齦手術(shù)的長(zhǎng)期療效一直存在爭(zhēng)議，但目前該技術(shù)仍是除游離結(jié)締組織外的另一個(gè)療效較為可靠的根面覆蓋手術(shù)（圖1）。

A：患者有廣泛性牙齦進(jìn)行性退縮，牙根暴露、敏感，臨床附著水平喪失，附著齦喪失；B、C：手術(shù)采用半厚瓣，翻過(guò)膜齦聯(lián)合線，常規(guī)根面處理，采用5-0可吸收線用連續(xù)褥式縫合方式將ADM縫合在唇頰側(cè)；D、E：無(wú)張力情況下，采用5-0可吸收線行連續(xù)褥式縫合，半厚瓣冠向復(fù)位將ADM完全覆蓋；F：術(shù)后20個(gè)月，由于大量牙槽骨吸收，牙根表面沒(méi)有達(dá)到完全覆蓋，但是角化組織（附著齦）增加了3~4 mm。

圖 1 ADM結(jié)合冠向復(fù)位瓣手術(shù)

2.2 異種膠原基質(zhì)（xenogeneic collagen matrix，XCM）

XCM是異種軟組織替代材料，來(lái)源于兩層豬皮的膠原基質(zhì)。外層的主要功能是保護(hù)創(chuàng)面，還能夠使組織附著，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)；內(nèi)層的主要功能是提供空間，使周圍的細(xì)胞和組織有機(jī)會(huì)向創(chuàng)面生長(zhǎng)。XCM的組織成分是由純Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維組成。Kasaj[1]對(duì)XCM的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了觀察，通過(guò)掃描電子顯微鏡圖像可以觀察到，來(lái)源于豬的無(wú)細(xì)胞上皮基質(zhì)保留著良好的三維膠原基質(zhì)形態(tài)，這種結(jié)構(gòu)可提供完美的三維基礎(chǔ)，讓周圍毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞向其內(nèi)層生長(zhǎng)，最終轉(zhuǎn)變成為人類自身組織。

 XCM在應(yīng)用初期是用于增加附著齦，后來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)牙根覆蓋也有很好的效果[10-11]。盡管XCM對(duì)牙根覆蓋的臨床效果不及游離結(jié)締組織，但對(duì)增加軟組織厚度的效果比較肯定[12]。臨床研究[13]證實(shí)，XCM適合于軟組織增量手術(shù)，并可以代替自體組織（游離結(jié)締組織）增加牙槽嵴的容量和高度。該方法較自體組織手術(shù)疼痛明顯減輕，麻醉藥的使用量減少，患者對(duì)手術(shù)的接受程度增加。具體手術(shù)方法見圖2。 

A：下頜從左側(cè)第一前磨牙到右側(cè)第一前磨牙，牙齦廣泛進(jìn)行性退縮，根面敏感，臨床附著水平和附著齦喪失；B：下頜從左側(cè)第一前磨牙到右側(cè)第一前磨牙翻起半厚瓣，常規(guī)根面處理；C：XCM；D：使用5-0可吸收線采用連續(xù)褥式縫合方式將XCM縫合在唇頰側(cè)；E：無(wú)張力情況下，使用5-0可吸收線行連續(xù)褥式縫合，將半厚瓣冠向復(fù)位并將XCM完全覆蓋；F：術(shù)后6周，由于牙槽骨吸收，下頜中切牙牙根表面沒(méi)有達(dá)到完全覆蓋，但是角化組織（附著齦）增加了3~4 mm。

圖 2 XCM結(jié)合冠向復(fù)位瓣術(shù) 

2.3 重組人血小板衍生生長(zhǎng)因子（recombinant human platelet-derived growth factor，rhPDGF）

采用現(xiàn)代組織工程技術(shù)合成并培養(yǎng)一些生長(zhǎng)因子，結(jié)合各種異體組織手術(shù)方法治療牙齦退縮，該方法近年來(lái)也得到了高度重視。McGuire等[14]采用rhPDGF-BB加可吸收膠原材料對(duì)牙齦退縮進(jìn)行手術(shù)治療，并以自身游離結(jié)締組織作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)因子組不但有較好的根面覆蓋效果，而且有新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨生長(zhǎng)，臨床手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，而且療效明顯，缺點(diǎn)是價(jià)格比較昂貴，因此在臨床上并沒(méi)有得到普遍應(yīng)用。

2.4 釉質(zhì)基質(zhì)衍生物蛋白（enamel matrix derivative，EMD）

根據(jù)豬和人的釉質(zhì)蛋白高度同源的特性，科學(xué)家們從小豬胚胎中提煉出EMD[15]。EMD不但能促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，還可以抑制上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)。這是一個(gè)非常重要的特征，因?yàn)樯掀さ目焖偕L(zhǎng)會(huì)與牙周膜和牙槽骨的生長(zhǎng)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，在牙周組織再生過(guò)程中，如果上皮的生長(zhǎng)占據(jù)了牙周膜和牙槽骨的再生空間，會(huì)造成牙周組織以修復(fù)結(jié)束，而沒(méi)有形成真正的牙周組織再生重建。近年來(lái)，臨床醫(yī)生利用EMD再生牙周組織的特性，逐漸應(yīng)用于根面覆蓋手術(shù)[16]。研究[17]證實(shí)，利用EMD結(jié)合冠向復(fù)位瓣術(shù)治療牙齦退縮，根面覆蓋率與游離結(jié)締組織結(jié)合冠向復(fù)位瓣術(shù)基本相同。EMD和冠向復(fù)位瓣術(shù)結(jié)合，不但較單做冠向復(fù)位瓣術(shù)牙根覆蓋率高，而且明顯增加了附著齦的寬度[18]。具體手術(shù)方法見圖3。 

A：患者中等高“微笑線”，但可見明顯退縮的牙齦，影響美觀；B：從左側(cè)上頜尖牙到右側(cè)上頜尖牙，牙齦廣泛進(jìn)行性退縮，根面敏感，臨床附著水平和附著齦喪失；C：上頜從左側(cè)尖牙到右側(cè)尖牙翻起半厚瓣；D：常規(guī)根面處理，包括高速鉆進(jìn)行根面平整；E：pH為中性的24%乙二胺四乙酸處理根面；F：在縫合打結(jié)之前，將EDM注射在牙根表面上；G：無(wú)張力情況下，使用5-0可吸收線行連續(xù)褥式縫合，半厚瓣冠向復(fù)位將根面完全覆蓋；H：術(shù)后8個(gè)月基本達(dá)到完全根面覆蓋，而且角化組織（附著齦）增加了3~4 mm。

圖 3 EDM結(jié)合冠向復(fù)位瓣手術(shù)

在根面覆蓋術(shù)中應(yīng)用EMD的優(yōu)點(diǎn)如下。1）可以使牙周袋變淺[19]，促進(jìn)傷口恢復(fù)，減少牙齦腫脹。2）有抗菌功能。EMD的載體是丙二醇藻酸酯（propylene glycol alginate），具有殺傷牙周致病菌的作用[20-21]。3）有促進(jìn)傷口早期愈合的功能[21]。據(jù)報(bào)道[22]，EMD可以使基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-1和MMP-8很快降低到基礎(chǔ)水平。4）在吸煙患者中，根面覆蓋效果較好[23]。

2.5 GTR膜

GTR是使用屏障膜（牙周再生膜）的方法對(duì)牙周結(jié)構(gòu)進(jìn)行再生，目前的應(yīng)用已經(jīng)較為廣泛。屏障膜具有將上皮和結(jié)締組織隔離的作用，使成骨細(xì)胞有時(shí)間和空間形成新生牙槽骨、牙骨質(zhì)和牙周膜。臨床上可使用GTR膜形成結(jié)締組織再生和再附著，治療牙齦退縮。GTR膜分為可吸收膜和不可吸收膜，兩種膜的根面覆蓋率為48%~87%。

使用GTR膜治療牙齦退縮的最大缺點(diǎn)和出現(xiàn)最多的并發(fā)癥在于，一旦GTR膜暴露，很容易引起炎癥和感染，導(dǎo)致根面覆蓋失敗。目前牙周美容手術(shù)中，該方法受到一定的限制[18,24]。

2.6 組織工程來(lái)源結(jié)構(gòu)（living cellular construct，LCC）

LCC在慢性皮膚傷口的治療中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用多年，近年也逐漸用于牙周膜齦手術(shù)中，并取得了明顯的效果。LCC的組成包括：活人體成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞、牛膠原和人體細(xì)胞外蛋白。經(jīng)過(guò)組織工程合成后，LCC可以產(chǎn)生生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，這些因子可以影響患者自身的細(xì)胞，使其分化成適合的相關(guān)組織。臨床報(bào)道[25]顯示：LCC可以在牙齒周圍形成角化牙齦，在顏色和質(zhì)地上較游離齦移植術(shù)的效果更好。在組織工程產(chǎn)品中，LCC在牙周膜齦手術(shù)中占有一定的地位，其最大的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，還沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用。

利用異體材料的牙周膜齦手術(shù)，特別是根面覆蓋和增加附著齦的手術(shù)，可以減輕患者的痛苦，縮短治療時(shí)間，從顏色和質(zhì)地上較游離齦移植術(shù)效果更好；但遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步探索和跟蹤。

綜合以上各項(xiàng)治療方法和材料，以臨床常用的Miller牙齦退縮分類為基礎(chǔ)[26]，筆者簡(jiǎn)單總結(jié)了各種牙齦退縮的臨床治療方法，見圖4。圖4是根據(jù)Chambrone等[27]的臨床治療決策樹改編而成，樹干越粗，表示臨床報(bào)道的成功性越大。臨床醫(yī)生可以參考該圖，結(jié)合具體的病例，選擇合理的治療方案。

SCTG：上皮下結(jié)締組織移植術(shù)；ADM：同種無(wú)細(xì)胞上皮基質(zhì)；CAF：冠向復(fù)位瓣；XCM：異種膠原基質(zhì)；FGG：游離上皮組織；EMD：釉質(zhì)基質(zhì)衍生物蛋白；GTR：引導(dǎo)組織再生術(shù)；LPF：側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣。

圖 4 根據(jù)Miller牙齦退縮分類的各型治療方法

對(duì)牙根覆蓋和牙周增量美容手術(shù)，開發(fā)和應(yīng)用異體組織具有很大的發(fā)展?jié)摿?；但是要?shí)現(xiàn)異體組織最終代替自體組織的目的，異體組織材料必須加上組織遺傳和誘導(dǎo)的特性。將自體組織細(xì)胞與合成生長(zhǎng)蛋白或者生物活性物質(zhì)用組織工程的技術(shù)整合在一起，可以成為比較理想的應(yīng)用材料。下一代異體組織也可以采用預(yù)先制作好的血運(yùn)系統(tǒng)整合在異體組織中，從而加快血運(yùn)和組織生長(zhǎng)，減少術(shù)后組織收縮的現(xiàn)象[28]。這種異體組織的出現(xiàn)不但可代替自體組織，臨床效果會(huì)更好更穩(wěn)定。將來(lái)的異體組織還可以根據(jù)不同的臨床病變和需要，設(shè)計(jì)并生產(chǎn)出具有個(gè)性特征的組織，用靶向治療的原則，避免自體組織的弊端，弘揚(yáng)異體組織的優(yōu)勢(shì)，而達(dá)到最佳的治療效果。

近年來(lái)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)，對(duì)根面覆蓋的手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)后效果起到了很大的推動(dòng)作用。如果能結(jié)合數(shù)字化的精確設(shè)計(jì)，采用特殊設(shè)計(jì)的異體合成材料，進(jìn)行牙根覆蓋和牙周美容手術(shù)，必然是一個(gè)較為理想的治療方案，這也是目前研究者們努力奮斗的目標(biāo)之一。

來(lái)源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志