安氏II類錯合畸形是最常見的正畸問題之一，因為幾乎有1/3的人群存在這類情況。并且，已有大量的文獻廣泛研究了II類錯合的骨骼、牙齒的特點及其治療時機和治療方法。

當(dāng)安氏II類1分類存在下頜骨性后縮時，使用功能性矯治器調(diào)節(jié)下頜生長量及生長方向是一項可行的治療方案。目前，已有數(shù)項研究討論了II類1分類中功能性頜骨矯治（FJO）的作用機制和矯形效果。盡管功能性矯治的有效性仍存在爭議，近期的系統(tǒng)綜述和meta分析顯示，在青春期時進行FJO，在短期內(nèi)能取得更明顯的下頜骨改建效果；若II類患者在青春期前進行矯治，則矯治效果就僅局限于牙槽骨的改建。

對FJO的長期影響的隨訪研究較少，而治療時機對FJO的影響的相關(guān)研究更是少之又少。Faltin等人曾報道，相比于青春期前矯治的II類患者，青春期矯治的患者頜骨長期變化更為顯著；然而，這些研究的實驗組、對照組樣本量均太小，不具有較強說服力。

本研究的目的是探究固定矯治前FJO的治療時機對II類患者的長期影響（包括Bionator和Activator矯治器）。

材料與方法：

倫理問題：通過羅馬Tor Vergata大學(xué)倫理委員會批準，取得患者家長的知情同意。

樣本量的確定：根據(jù)頦部矢狀位（Pg至Na垂直距離）作主要參考變量，計算樣本大小。在以往的長期研究中，早期治療組和晚期治療組的合并標(biāo)準差為2.8mm；如果一項長期研究的治療組和對照組間的差異設(shè)定為3mm，那么兩組就各至少需要15樣本量，以拒絕零假設(shè)。I類錯誤設(shè)定為0.05。

數(shù)據(jù)來源：46例X線頭影測量記錄（23名女性，23名男性），均為連續(xù)使用Bionator（26例）或Activator（20例）治療的II類1分類患者，來自至羅馬Tor Vergata大學(xué)正畸科治療的患者記錄。

納入標(biāo)準如下：（1）覆蓋超過5mm；（2）完全II類關(guān)系或端端磨牙關(guān)系；（3）ANB角大于4°；（4）下頜前伸時側(cè)貌有改善。

此外，患者記錄需要提供以下3個時間點的頭顱側(cè)位片：T1，治療開始前（平均年齡：9.9±1.3歲）；T2，F(xiàn)JO治療結(jié)束后、固定矯治開始前（平均年齡：11.9±1.3歲）；T3，生長發(fā)育結(jié)束后（平均年齡：18.3±2.1歲）。

另有31例X線頭影測量記錄（16名女性，15名男性）安氏II類I分類患者資料，選自AAOF，作對照。

測量方法：每個患者的頭顱側(cè)位片均由同一名測量者進行描記，并由第二名測量者進行核對（點、線、平面的位置是否準確）；頭影測量使用了一套定制化的數(shù)字方案。

所有患者的T1、T2、T3階段的頭顱側(cè)位片均進行數(shù)字化分析、測量，每次測量十七項數(shù)據(jù)（8項長度，9項角度）；測量前，頭顱側(cè)位片先調(diào)至真實大小，然后放大8%（正畸常用）。

分組及變量控制：所有II類患者均接受非拔牙治療，第一階段使用Bionator或Activator，直至磨牙關(guān)系為I類；第二階段使用完全固定矯治恒牙列。不論矯治效果如何，T3的數(shù)據(jù)觀察、分析均同樣進行，這樣有助于減少研究潛在的選擇偏倚。

所有患者均由兩名臨床專家進行治療，且兩名專家對兩種功能性矯治器的臨床經(jīng)驗相近；患者被要求每天佩戴矯治器16小時，直至治療結(jié)束。事實上，在研究可摘矯治器的案例中，患者配合性常常是因人而異的。

每個Bionator和Activator裝置均被設(shè)計為獲得相同的下頜前移量，并且兩組患者的咬合改建也相同。這樣，使用兩種不同矯治器的患者就可以獲得類似的效果，可以統(tǒng)一研究。

治療組和對照組按頸椎骨生長發(fā)育情況（CVM），評估治療開始時的骨成熟度，各分為2組。CVM法可有效地評估受試者的骨骼成熟度，是替代腕骨X片評價法的良好方法。CVM由專門的骨骼鑒定師進行評估。

綜上，共分4組，早期治療組（ETG），晚期治療組（LTG），早期對照組（ECG），晚期對照組（LCG）；人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。

結(jié)果：

CVM法加權(quán)Kappa系數(shù)0.959（95%置信區(qū)間，0.902-1），且沒有檢測到任何變量的系統(tǒng)性錯誤。線性測量誤差范圍0.2mm（OVJ）-0.9mm（Wits），角度測量誤差范圍0.19°（SNto palatal plane）-0.88°（CoGoMe）。T1階段，ETG組和ECG組間、LTG組和LCG組間各項牙、骨性數(shù)據(jù)無顯著性差異。（表2、3）。

長期評估（T1-3，表4）顯示，與ECG組相比較，ETG組的覆蓋顯著降低（-3.6mm），磨牙關(guān)系顯著改善（+3.6mm）。上下頜骨矢狀向骨性數(shù)據(jù)方面，沒有任何一個測量項有顯著性差異。此外，SN-MP交角有增加（+1.9°）。

而對于LTG和LCG的長期評估（T1-3，表5）顯示，下頜骨的總體長度顯著增加（Co-Gn，+5.5mm），頦部顯著增大（Pg to N perp +3.1mm）。頜骨間骨性矢狀向改變顯著，治療組Wits值減?。?5.8mm），ANB角減?。?1.8°）。下前面高（ANS-Me）和下頜支高度（Co-Go）均顯著增大（分別增加了3.8mm和2.4mm）。此外，與LCG組相比，LTG組的覆蓋明顯減?。?3.0mm），磨牙關(guān)系改善明顯（+4.4mm）。

討論：

雖然歷史對照組存在一定局限性，但由于倫理原因，目前的研究不可能招募未治療的II類患者進行長期觀察，因此本研究最終采用了歷史對照。近期有研究顯示，相對于同期對照，歷史對照所顯示出的治療組效果可能更小。

在目前的正畸屆，功能性矯治對骨性II類錯合下頜骨的作用仍存在爭議。最近一項系統(tǒng)綜述和meta分析指出，青春期內(nèi)，使用可摘功能性矯治器治療在短期內(nèi)是可以產(chǎn)生臨床骨骼效應(yīng)的。

目前的研究證實了，功能性矯治器是否能起到骨性效果，治療時間是一個很重要的因素（不論是Bionator還是Activator）。

在青春期前完成功能矯治的患者，其長期影響主要局限于牙槽骨水平，包括覆蓋、磨牙關(guān)系的改善，唯一的骨性變化即SN-MP交角有增加（+1.9°），且沒有臨床意義。事實上，有幾項骨性數(shù)據(jù)在功能矯治結(jié)束后（T1-T2）已有顯著變化，如Co-Gn+2.3mm，ANB-1.2°，但在T2-T3階段沒有得到維持（見補充表）。

而相對應(yīng)的，在青春期階段進行功能性矯治，似乎能取得顯著的長期骨性效果，如:顯著的下頜長度增加，顯著的頦部發(fā)育，以及顯著的Wits值的降低等。并且，這些數(shù)值的大小不僅具有統(tǒng)計學(xué)上的意義，更是具有臨床意義的。這些骨性改建基本發(fā)生于FJO治療階段，并且在T2-T3階段保持了穩(wěn)定（見補充表）。

結(jié)論：

在青春期使用可摘功能性矯治器，可對下頜骨的發(fā)育產(chǎn)生顯著的長期影響，包括增大下頜支的高度以及頦部的突度。

在青春期前進行功能矯治，則II類關(guān)系的矯正多和牙槽骨改建相關(guān)，以及覆蓋和磨牙關(guān)系的顯著改善。

來源： 浙一口腔正畸林軍