正畸文獻閱讀--磨牙后區(qū)支抗釘治療III類患者一例

安氏III類錯合畸形發(fā)生率較低，其種族各異：高加索人（意大利人中為5％），亞洲人中為14％，黑人中為5％至8％。準確的診斷必須區(qū)分骨性還是牙性（或兩者兼并）以建立適當(dāng)?shù)闹委熡媱?。對于成人患者，如果為部分或完全骨性III類，正頜手術(shù)可能是實現(xiàn)理想咬合和美觀結(jié)果的唯一途徑。如果是牙性III類，正畸就能獲得良好和穩(wěn)定的咬合，但對面型沒有顯著的改善。下頜牙列的遠移是糾正III類前后關(guān)系（反覆蓋或尖對尖咬合）的可行方式。這可以通過兩種不同的方式實現(xiàn)：拔除兩個前磨牙或一個中切牙（取決于擁擠度和覆蓋大小）或拔除磨牙（第三磨牙或第二磨牙（較少））或遠移整個牙弓。下頜磨牙遠移比較困難，有很多不同的裝置，如下頜頭帽，唇擋，遠端延伸舌弓，F(xiàn)ranzulum裝置，托槽+III類牽，多曲弓絲治療。雖然這些技術(shù)可以提供一個可接受的切牙關(guān)系和咬合，但它們大多會產(chǎn)生一個伴隨磨牙旋轉(zhuǎn)而不是整體遠端移動的遠端傾斜。此外，治療結(jié)果的質(zhì)量取決于患者的合作。在考慮口內(nèi)裝置時，第三條牛頓法則起著重要作用：力總是成對出現(xiàn)。磨牙遠移伴隨著前牙前移，然后須再內(nèi)收前牙。這些機械裝置將前牙暴露在危險的搖擺力量中。此外，III類牽使牙齒在三維方向上均受到力的作用，牙弓橫向改變，且下切牙和上磨牙伸長，導(dǎo)致下前面高度增加，對于淺覆合的長面型患者應(yīng)避免這種效果。種植支抗可以提供絕對支抗以防止這些不希望的副作用。由于手術(shù)的放置和拆除過程簡單，成本低廉，可以放置多個部位，因此在尋找骨支抗時，微螺釘是首選。本病例報告描述了一牙性III類前牙擁擠的長面型患者，在磨牙后區(qū)使用微螺釘將下頜牙列遠移，并且減少了0.5毫米的覆合。

案例介紹

診斷

男，17歲7個月，主訴：牙齒擁擠和美觀問題。凸面型，輕度擁擠（特別是在下前牙區(qū)），43位于唇側(cè)。雙牙弓狹窄。雙側(cè)磨牙和尖牙關(guān)系III類（圖2）。牙周狀況良好，口腔衛(wèi)生可以接受。頭影測量顯示骨性I類（Wits -1.0毫米），牙性III類，高角（FH-MP=37.3°）（表1）。

治療目標

治療的目的是獲得理想的覆合覆蓋，I類磨牙和尖牙關(guān)系，解除下牙列擁擠，維持下前面高。因此，我們計劃拔除所有第三磨牙，并使用置于磨牙后區(qū)的鈦制微螺釘作為支抗遠移下頜牙列。在遠移期間，要特別注意避免第二磨牙伸長，以防止不希望的楔形效應(yīng)，這可能增加面部高度。

治療進展

第三磨牙拔除6個月后開始正畸治療（圖3）。

將兩個1.5毫米直徑的微螺釘置于磨牙后區(qū)（左側(cè)11毫米，右側(cè)14毫米，由于軟組織厚度不同）。他們立即與第二磨牙相連，加載輕力。運用片段弓技術(shù)進行第一階段遠移，納入下磨牙和前磨牙（圖4A），尖牙和切牙被排除在外，以避免往復(fù)運動（擁擠的切牙先因排齊而前傾，隨后在治療中內(nèi)收）。實現(xiàn)第二磨牙遠移后，用鋼絲綁扎至微螺釘頭部，用作間接支抗以遠移其他部分。將彈性牽引力移至第一磨牙，然后移至第一前磨牙（圖4B）。在這個階段，由于少量的牙齒伸長和在前磨牙水平的不平衡的咬合接觸（圖5A），產(chǎn)生了開合（覆合從0.3到-2.0mm）。此時，由于矢狀間隙的產(chǎn)生，下切牙擁擠自然解除，隨后下前牙和上牙弓均納入矯治中（圖4C）。下頜切牙的少量伸長以及磨牙和前磨牙區(qū)域的咬合接觸的改善使覆合糾正至1.8毫米，未使用垂直彈性（圖5B）。治療持續(xù)了18個月。

討論

在決定不用手術(shù)治療開合的情況下，主要目標應(yīng)該是避免咬合的進一步開放。牙齒的任何矢狀向運動均會導(dǎo)致輕微的伸長；因此，最好避免具有垂直分力的牙弓間彈性牽引。我們選擇將TAD置于磨牙后區(qū)，因為這是一個皮質(zhì)骨層相對較厚的部位，遠離牙根，不會干擾牙齒的移動。 TAD在第三磨牙拔除6個月后放置，若放置微螺釘太早可能導(dǎo)致微螺釘松動，因為愈合骨的質(zhì)量不足以實現(xiàn)足夠的穩(wěn)定性。當(dāng)將微螺釘置于磨牙后區(qū)域時，軟組織厚度可能在3.0至6.0mm之間的區(qū)域。第三磨牙拔牙后的愈合也說明了磨牙后粘膜厚度的增加。正畸醫(yī)生希望將支抗釘盡量置于第二磨牙根尖處來達到垂直向控制的目的，但由于軟組織限制，這是不可能的。種植釘?shù)念^部周圍粘膜過度生長也不是沒有可能，必須小心防止這種情況的發(fā)生。因為這發(fā)生在我們的案例中，一旦第二磨牙被適當(dāng)?shù)剡h移，便用不銹鋼絲結(jié)扎在微螺釘上，用作間接支抗以遠離其余部分。

在這個病例中，磨牙一個個地向遠端移動，接著是雙尖牙，使每個牙齒能快速遠移。片段弓絲作為防止旋轉(zhuǎn)和過度傾斜的滑動導(dǎo)軌。下頜第一磨牙相對于下頜平面向遠移4.0mm，遠中傾斜約10°（圖9和10）。面部表現(xiàn)出輕微的伸長趨勢。在正畸生物力學(xué)作用下NL-ML僅增加了1.2°，而FH-NL增加了2.6°（表現(xiàn)出不利的生長趨勢），F(xiàn)H-ML增加了3.8°（從37.3°增加到41.1°）。不利的骨骼模式在咬合水平被恰當(dāng)?shù)氐窒?。相對于基骨，上下磨牙都沒有伸長，而下切牙有一些伸長（1.6mm）。如Yanagita等人所建議的，下頜聯(lián)合部改建，骨骼和軟組織B點都加深，導(dǎo)致下唇更加松弛。

到目前為止，關(guān)于使用種植支抗治療正畸治療后的穩(wěn)定性的資料很少。Sugawara等發(fā)現(xiàn)最小的短期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)和牙齒的傾斜率與移動量之間沒有顯著的相關(guān)性。Lima and Lima在Ⅲ類開合成人患者的治療中，下頜牙列遠移后4年保持穩(wěn)定。本病例在治療1年后，沒有發(fā)生復(fù)發(fā)。

來源：Antia 浙一口腔正畸林軍