正畸文獻(xiàn)閱讀--正畸保持手段的流行病學(xué)研究

摘要：本研究的目的是調(diào)查目前荷蘭正畸醫(yī)生應(yīng)用的保持手段，并檢查他們對“非設(shè)計性主動保持器”的認(rèn)識。方法：向所有306位參與患者治療的荷蘭正畸醫(yī)生發(fā)送問卷。問題分為四個部分：（1）一般信息，（2）保持手段，（3）固定保持器的弓絲材料特征，以及（4）對“非設(shè)計性主動保持器”的認(rèn)識。結(jié)果：問卷的反饋率為98％。上頜牙弓中應(yīng)用最多的保持方式是活動保持器和固定保持器的組合（54％）;在下頜牙弓中，主要使用固定保持器而不是活動保持器（83％）。固定保持器主要用于上頜弓（90％）和下頜弓（92％）的終身保持。活動保持器的平均保持年限為2年。真空成型保持器的使用越來越頻繁，Hawley型保持器的使用越來越少。用于固定保持器的弓絲材料是多種多樣的。所有正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計性主動保持器; 44％的人認(rèn)為這種現(xiàn)象是由圓形多股線的特性造成的。有觀點認(rèn)為由于圓形多股線材料的性質(zhì)引起的牙齒位置的不預(yù)期變化，可能與弓絲材料特性的改變相關(guān)聯(lián)（P＜0.005＝。結(jié)論：固定保持器的終身保持持續(xù)增加。所有的正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計性主動保持器及其影響。有必要確定與固定保持器有關(guān)的非預(yù)期牙齒移動的所有致病因素，并防止非設(shè)計性主動保持器的發(fā)生。（Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018; 153：496-504

為了保證正畸治療的結(jié)果，幾乎每個患者都需要進(jìn)行保持。保持手段的廣泛使用是由于治療后存在變化的可能性以及對永久保持完美美學(xué)效果需求的增加。遺憾的是，對于應(yīng)該推薦哪種保持方案還沒有達(dá)成一致的觀點。最近，Littlewood等在他們的科庫倫系統(tǒng)綜述中提出，目前還沒有足夠的證據(jù)來支持應(yīng)該推薦使用哪種正畸保持手段。

在過去的十年中，研究者對保持的手段越來越關(guān)注，并且了解到不同國家的保持手段也是不同的（表I）。目前已經(jīng)展示出了固定保持器越來越受歡迎的趨勢。而且，目前更多隱形保持器被使用來代替Hawley保持器，并且終身保持被使用得越來越多而不是僅在一段時間內(nèi)進(jìn)行保持。然而，正畸保持器類型的選擇似乎仍然主要是基于經(jīng)驗的，因為過程中存在較大的變量。

此外，有幾篇關(guān)于長期使用固定保持器后出現(xiàn)并發(fā)癥的報道被發(fā)表。在嚴(yán)重情況下，“非設(shè)計性主動保持器”幾乎可以完全將牙根部移出牙槽骨（圖1）。

2005年，在荷蘭進(jìn)行了一場關(guān)于保持手段的調(diào)查。這可以使我們準(zhǔn)確地確定荷蘭正畸醫(yī)師在正畸治療后如何進(jìn)行保持。但是，關(guān)于用于固定保持器和非設(shè)計性主動保持器的弓絲材料問題未包括在內(nèi)。這是一個重要的課題，因為特定的弓絲材料是引起治療后并發(fā)癥的部分原因。

因此，這項研究的目的是調(diào)查當(dāng)前荷蘭正畸醫(yī)生應(yīng)用的保持手段，并檢查他們對非設(shè)計性主動保持器的熟悉度。

材料和方法

    對Renkema等人設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行了調(diào)整，使其包括其他方面的問題。發(fā)放修改后的調(diào)查問卷。2015年7月，開展了一項試點研究，以確定添加問題的可靠性，并對一些問題進(jìn)行了調(diào)整。2015年9月，問卷被發(fā)放給在荷蘭工作的所有在荷蘭正畸?？漆t(yī)師學(xué)會中注冊，并參與患者治療的正畸醫(yī)師。1個月后提醒那些沒有回復(fù)問卷的正畸醫(yī)生。那些仍然沒有回復(fù)的人在接下來的一個月后再通過電話聯(lián)系。如果正畸醫(yī)生仍然不愿意參加，就將他或她的理由記錄下來。如果問卷回復(fù)得不完整，則通過電話聯(lián)系回復(fù)者以完成問卷。在2015年12月，這項調(diào)查最終完成，回復(fù)結(jié)果被輸入到Filemaker數(shù)據(jù)庫中。

問卷由四部分組成。部分A提供了關(guān)于正畸醫(yī)生的背景信息。 B部分包括關(guān)于使用保持器類型，活動和固定保持器保持時限，以及保持時復(fù)診次數(shù)的問題。在C部分中，評價了有關(guān)固定保持器弓絲的類型和尺寸的信息，并在D部分中詢問了有關(guān)非設(shè)計性主動保持器的問題。受訪者可以添加評論和其他信息在問卷的結(jié)尾處。

數(shù)據(jù)分析

    所有統(tǒng)計分析均使用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包（22.0版; IBM，Armonk，NY）。每個正畸醫(yī)生的背景信息以頻率和百分比描述，其他結(jié)果以百分比表示?？ǚ綑z驗，以2乘2的交叉表; 必要時，應(yīng)用Fisher精確檢驗。

結(jié)果

    調(diào)查問卷發(fā)送給306名正畸醫(yī)師，其中300名（98.0％）回復(fù)。4名正畸醫(yī)師不愿意參加，并且無法聯(lián)系到22名完全沒有填寫問卷的正畸專家中的其中2名；他們因此被排除在外。表II給出了樣本量，年齡，專業(yè)經(jīng)驗，每周用于患者治療的天數(shù)以及正畸醫(yī)生的專業(yè)背景。每周用于患者治療的天數(shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)（-0.24; P<0.001）。作為老板或合伙人工作的男女比例為4：3，作為臨時租戶工作的男女比例為1：3。作為臨時租戶的正畸醫(yī)師的經(jīng)驗明顯少于其他正畸醫(yī)師（6.2年; P <0.001）。最常見的聯(lián)合專業(yè)背景是在私人診所和大學(xué)中的工作經(jīng)歷（n = 19; 6.3％）。在300名正畸醫(yī)師中，92名（30.7％）接受了畢業(yè)后的海外培訓(xùn)。

上頜弓最常用的保持手段是活動保持器和固定保持器的聯(lián)合應(yīng)用（53.6％）; 在下頜弓中主要使用固定保持器，不應(yīng)用活動保持器（82.6％）（表III）。幾乎三分之一的正畸醫(yī)師（n = 95）在80％或更多的患者中使用這種保持方式。

在上頜牙弓中Hawley型保持器的使用（沒有固定保持器）與正畸醫(yī)師的經(jīng)驗（0.28；P＜0.05）呈正相關(guān)，與畢業(yè)后培訓(xùn)的地點有關(guān)（P＜0.05）。使用活動保持器的原因是牙弓寬度和拔牙位置的保留。

4名正畸醫(yī)生（1.3％）表示他們在上頜弓中僅使用活動保持器，而另外14名正畸醫(yī)師（4.3％）在80％至99％的患者中使用了這種保持方式。另一方面，6名正畸醫(yī)生（2.0％）表示，他們在所有患者中只使用固定保持器。 24名受訪者（16.0％）表示他們在90％或更多的患者中這樣做。12名正畸醫(yī)生（8.0％）在所有患者中，總是聯(lián)合應(yīng)用活動和固定保持器，54名（18.0％）表示他們僅在所有患者的上頜弓中使用這種保持方式。一些正畸醫(yī)生評論說，佩戴活動保持器很難獲得足夠的患者合作。

    表IV列出了活動保持器的起始應(yīng)用時限。當(dāng)每天應(yīng)用更多的時間進(jìn)行活動性佩戴時，受訪者表示初始階段的周期會縮短，反之亦然。每天規(guī)定在上頜弓佩戴初始保持器24小時的正畸醫(yī)生，其平均初始階段接近3個月（標(biāo)準(zhǔn)差，0.15），而那些每天規(guī)定每天佩戴初始保持器8個小時的正畸醫(yī)生，其平均初始階段為0.99年（標(biāo)準(zhǔn)差，0.82）。

表V中描述了聯(lián)合應(yīng)用活動和固定保持器的總時間。幾乎一半的臨床醫(yī)生表示活動保持應(yīng)該作為臨時性保持，他們建議患者應(yīng)該隨時檢查保持器的適合度：上頜弓為44.7％（n = 102）和下頜弓為46.8％（n = 65）。當(dāng)活動保持器佩戴的時限是“個體確定”時，給出以下指示：成人和青少年之間的區(qū)別，直到生長結(jié)束，這取決于固定保持，直到放置固定修復(fù)體。直到生長結(jié)束，在第三磨牙萌出后，表示“個體確定”固定保持器時限的受試者提到了成人和青少年之間的區(qū)別。幾乎90％的正畸醫(yī)生建議使用固定保持器來保持上頜弓，92％保持下頜弓。有幾位受訪者提到現(xiàn)在的病人要求越來越高，甚至輕微的不規(guī)范行為也不再被接受。

  檢查次數(shù)（表VI）與正畸醫(yī)師檢查患者保持器的總時間成正比（活動保持器，0.73，P＜0.01；固定保持器，0.71，P＜0.001＝。幾位正畸醫(yī)師指出，連續(xù)兩次保持效果檢查的時間間隔會隨著時間的延長而變長 - 即6周，3個月，6個月和1年。

圖2中顯示了用于上下牙弓的固定保持器的弓絲材料。表VII列出了所有使用的弓絲的截面圖。最常用弓絲的結(jié)構(gòu)可以在圖3中進(jìn)行展示評估。

圖2. A，用于上頜弓的弓絲材料概述；B，用于下頜弓的弓絲材料概述SS，不銹鋼

圖3. 最常用弓絲材料的結(jié)構(gòu)：A，矩形3股絞合弓絲，0.016*0.022 英寸; B，圓形6股同軸弓絲（5根導(dǎo)線纏繞單個芯），0.0215英寸;C，矩形8股編織弓絲，0.016*0.016英寸

    所有正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計性主動保持器。表VIII顯示觀察到的報道的非設(shè)計性主動保持器頻率的分布。9名正畸醫(yī)生（3.0％）從未觀察到這種現(xiàn)象。臨床實踐的年數(shù)與在實踐中觀察到的非設(shè)計性主動保持器的次數(shù)呈正相關(guān)（0.49，P<0.001）。

處理觀察到的非設(shè)計性主動保持的方法各不相同；所有除1位（n = 290;99.7％）正畸醫(yī)師表示他們會拆除保持器，29（10.0％）提到他們在拆除保持器之前會告知患者有關(guān)情況。大多數(shù)人表示，他們在必要時會開始正畸再治療（n = 281），并放置一個新的固定保持器（n = 284）。較少的正畸醫(yī)師會放入一個額外的活動保持器（n = 45）。在開始再治療或放入新的保持器之前，119名受訪者（40.9％）會等待幾個月時間以進(jìn)行自發(fā)矯正。1名正畸醫(yī)生報告稱在在治療后會在前磨牙間放置保持器。其他提到的方法有：記錄（照片和X射線），功能運(yùn)動測試，近中間距縮小以及牙周治療。

受訪者還被要求對無設(shè)計性主動保持器給予可能的解釋。 25位正畸醫(yī)生提到他們沒有解釋。 最常被提及的因素是圓形多股線的特性（n = 130），咀嚼力引起的弓絲變形（n= 123），放置和修復(fù)時的弓絲偏轉(zhuǎn)（n = 111），以及副功能習(xí)慣（n =86）。 其他提及的因素包括咬合干擾，小頂端區(qū)域，受影響切牙復(fù)合體中弓絲的脫落，表現(xiàn)為樞軸，復(fù)發(fā)，金屬疲勞，斷股，腐蝕以及并非所有弓絲均勻變形而導(dǎo)致一些留有彈性張力的弓絲。

在觀察到非設(shè)計性主動保持器后，101名正畸醫(yī)師報告說，他們將用于固定保持器的弓絲材料從圓形多股線改為矩形多股線。有觀點認(rèn)為由于圓形多股線材料的特性與弓絲材料的變化相關(guān)（P ＜0.005＝，因此這可能會引起牙齒位置的非預(yù)期改變。

討論

    從2005年到2015年，荷蘭的臨床正畸醫(yī)生數(shù)量從270增加到306，增加了13.3％。這一增長伴隨著性別比例的變化。 2005年，近30％的正畸醫(yī)生是女性，但目前超過40％。私人正畸診所的持有者從2005年的84.5％下降到2015年的70.3％。越來越多的正畸醫(yī)生選擇以臨時租戶的身份工作可能是造成這一趨勢的原因。

   總體而言，在過去的十年中，活動保持器的使用并未發(fā)生明顯地變化。 2005年的平均使用百分比分別為上頜弓63％和下頜弓18％; 10年后，這些在上頜弓中為65％，在下頜弓中為17％。真空成型保持器（VFR）的使用更為頻繁，Hawley型保持器的使用頻率與2005相比更少了。 向VFR的轉(zhuǎn)變現(xiàn)象可能與其現(xiàn)場制造的便捷性和成本效益有關(guān)。此外，佩戴VFRs的效果與Hawley保持器相比，會減少很多不便。說明VFRs比Hawley保持器具有更高的效率的證據(jù)目前還很少。

從2005年到2015年，固定保持器的平均使用率明顯增加，上頜弓的平均使用率從63%增加到88.3％，下頜弓的平均使用率增加從91％增加到97.0％。與10年前相比，僅固定在下頜尖牙上的保持器越來越少：2005年為16％，2015年為6％。這可能是因為固定在所有下頜前牙的保持器效果更好，和如今的患者甚至不會接受輕微的違規(guī)行為的結(jié)果。來自不同國家的研究表明，固定保持具有相似的優(yōu)先選擇。另一方面，英國的調(diào)查顯示臨床醫(yī)生相比于固定保持器更傾向于VFR，因為它們易于放入。

目前，大約一半的正畸醫(yī)生建議只在夜間佩戴活動保持器。另一方面，相當(dāng)數(shù)量的臨床醫(yī)生推薦全天佩戴保持器。這些建議與2005年提出的觀點相當(dāng)。然而，一項關(guān)于VFR佩戴時間的良好研究的作者沒有發(fā)現(xiàn)全天和部分時間佩戴之間的穩(wěn)定性差異（中等質(zhì)量證據(jù)），這表明活動保持器可以減少到部分時間來佩戴。

大多數(shù)荷蘭正畸專家建議用固定保持器進(jìn)行永久（終生）保持（上頜弓為90％，下頜弓為92％）。與10年前的回應(yīng)相比，支持永久性保持的醫(yī)師比例增加，甚至高于其他報告。進(jìn)行長期保持可能是減少治療后變形的最佳方法。

這種新的臨床常規(guī)要求產(chǎn)生了越來越多需要用保持器維護(hù)的患者;這增加了正畸和口腔醫(yī)生的工作量以及患者的成本。下頜前牙區(qū)長期固定保持的基本原理是很顯然的; 然而，對于上頜前牙區(qū)是存在疑問的。

使用的弓絲材料和尺寸的差異性很大。 關(guān)于許多使用的弓絲可靠性的文獻(xiàn)是不切實際的。2015年，Zachrisson總結(jié)了超過25年的固定保持的經(jīng)驗，并建議最佳保持弓絲仍為圓形0.0215英寸同軸線。我們的研究結(jié)果表明，幾乎四分之一的正畸醫(yī)師仍然遵循使用圓形同軸線的建議。然而，46.5％的臨床醫(yī)生使用矩形多股線（不包括極軟多股線和Ortho FlexTech），3％使用矩形單股不銹鋼絲用于固定保持。應(yīng)用矩形多股或單股不銹鋼絲的趨勢似乎與Arnold等人的觀察發(fā)現(xiàn)相一致。

雖然固定保持器可以有效地防止復(fù)發(fā)，但有時它們非預(yù)期的活動可能導(dǎo)致牙弓的變形。這種現(xiàn)象的機(jī)制在很大程度上是不清楚。所提及的病因包括（1）由單根圓形柔性螺旋弓絲解旋產(chǎn)生的力，（2）由咀嚼力引起的弓絲的機(jī)械變形，以及（3）由于未能在固定之前或期間確保弓絲完全被動而引起的彈性變形。如果沒有被病人或臨床醫(yī)生察覺，弓絲可能會導(dǎo)致破壞性并發(fā)癥。我們的調(diào)查顯示，所有荷蘭正畸醫(yī)師都熟悉非設(shè)計性主動保持器。盡管如此，令人驚訝的是，一些擁有20年以上經(jīng)驗的正畸醫(yī)生從來沒有觀察到因非設(shè)計性主動保持器而引起的非預(yù)期變化，而其他經(jīng)驗有限的正畸醫(yī)生經(jīng)常觀察到這種現(xiàn)象。將近一半的受訪者（41.2％）表示，他們在觀察到非設(shè)計性主動保持器后會改變他們的弓絲。許多這些正畸醫(yī)生（84.2％）將弓絲從圓形轉(zhuǎn)向方形多股弓絲。此外，在文獻(xiàn)中，已經(jīng)提出了用更耐扭矩的弓絲材料，例如0.016*0.016英寸的純單股或0.016*0.022英寸的編織不銹鋼弓絲，代替圓形多股弓絲用于固定保持器的建議。

結(jié)論

   固定保持器的終身保持持續(xù)增加。所有正畸醫(yī)生都認(rèn)識到由于非設(shè)計性主動保持器及其影響而導(dǎo)致的非預(yù)期變化。有必要確定所有與固定保持器相關(guān)的牙齒非預(yù)期移動的原因，并防止非設(shè)計性主動保持器的發(fā)生。

來源：浙一口腔正畸林軍