器械分離下篇 ▎危險(xiǎn)因素以及處理和預(yù)防方法

前言

通過(guò)上篇的剖析，器械分離一般發(fā)生在剪切和疲勞失敗的情況下，而目前最佳的證據(jù)表明分離在根管內(nèi)的器械并不會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面的影響。所以臨床上首選的應(yīng)該是建立旁路，保存更多牙體組織。

但是當(dāng)不幸發(fā)生時(shí)，我們不能要求毫無(wú)專業(yè)背景的患者能客觀冷靜地去分析，唯有在充分告知真實(shí)情況后，尊重患者的意愿和選擇。若其執(zhí)意要求取出斷針，那能做的就是提供最佳治療方案，按需轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生，務(wù)求把創(chuàng)傷降到最低，所以說(shuō)，預(yù)防才是最佳的處理方法。在下篇中我們就著重分析危險(xiǎn)因素和相應(yīng)的預(yù)防及處理方法。

危險(xiǎn)因素

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根管預(yù)備中的變量

A-完整的ProFile銼；B-箭頭顯示出現(xiàn)永久表現(xiàn)

上篇提及到，扭應(yīng)力(torsional stress)的大小與根管銼橫截面積成反比，所以尺寸越小(如#15，#20)的器械就越容易發(fā)生形變，因此，臨床更應(yīng)該把這些作為一次性使用的耗材來(lái)對(duì)待 (Bortnick et al. 2001)。

使用冠下預(yù)備方法(crown-down approach)，有助于減少器械分離的發(fā)生，尤其是小號(hào)尺寸的扭轉(zhuǎn)破壞 (Roland et al. 2002)。另外，在使用機(jī)擴(kuò)之前，先建立#20(最小#15)號(hào)的‘glide path’也能有效限制作用在器械上的扭矩，預(yù)防剪切破壞 (Pati?o et al. 2005)。

上下提拉的演示

那對(duì)于在彎曲根管內(nèi)因持續(xù)旋轉(zhuǎn)扭曲而造成的疲勞破壞，上下提拉的手法(pecking motion)能把循環(huán)負(fù)荷(cyclic load)均勻地分布在整支銼上，避免局部的應(yīng)力集中，提高疲勞壽命(fatigue life) (Yao et al. 2006)。

當(dāng)把手用鎳鈦銼（ProTaper for Hand Use）與機(jī)擴(kuò)進(jìn)行比較，二者斷裂的發(fā)生率并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)別，唯一的不同在于手用器械更傾向于發(fā)生扭轉(zhuǎn)失敗 (Cheung et al. 2007)。

毫無(wú)疑問(wèn)，重復(fù)使用鎳鈦銼必定會(huì)降低其疲勞壽命，即便對(duì)于沒(méi)有發(fā)生肉眼能觀察的形變。已經(jīng)有大量實(shí)驗(yàn)證明了反復(fù)使用過(guò)的器械，在更小的扭矩和更小彎曲度下就能發(fā)生斷裂 (Ullmann et al. 2005; Plotino et al. 2006; Vieira et al. 2008)。雖然，全新的銼也不是對(duì)斷裂完全免疫，但是在理想的條件下還是建議單個(gè)病人使用，除了能最大程度地防止器械分離，還能避免交叉感染的發(fā)生(cross-infection)。

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器械尺寸和彎曲半徑(radius of curvature)

綠色圈代表了器械折斷的彎曲半徑；紅色標(biāo)記了分離段的長(zhǎng)度測(cè)量

實(shí)際上，這兩個(gè)因素決定的是產(chǎn)生在器械表面的最大應(yīng)變(maximum strain)。一般來(lái)說(shuō)，彎曲半徑越小，器械承受的應(yīng)變也隨之增大，那么疲勞壽命就會(huì)越短 (Pruett et al. 1997; Cheung & Darvell 2007)。在最彎曲處的器械尺寸對(duì)于疲勞破壞，也非常關(guān)鍵，因?yàn)椴牧系某叽缭酱?，承受?fù)荷的能力越高，出現(xiàn)破壞的機(jī)會(huì)越低 (Yared et al. 2001)。

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轉(zhuǎn)速

現(xiàn)有關(guān)于轉(zhuǎn)速和器械分離的科學(xué)證據(jù)依然存在爭(zhēng)議，Pruett et al. (1997) 報(bào)道了在750和2000 rpm轉(zhuǎn)速下，LightSpeed不出現(xiàn)明顯的差異。另一些實(shí)驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)ProFile 的疲勞壽命在場(chǎng)是在100 rpm下，相比200和350 rpm (Laszkiewicz & Gambarini 2005)。而且，轉(zhuǎn)速越低，發(fā)生斷裂和變形的機(jī)會(huì)也越小 (Herold et al. 2007)。

從理論上說(shuō)，器械的疲勞折斷與應(yīng)力和應(yīng)變的幅度(stress and strain amplitude)有關(guān)，一般用斷裂前負(fù)荷循環(huán)的圈數(shù)來(lái)表示，所以應(yīng)該和轉(zhuǎn)速無(wú)關(guān) (Tobushi et al. 2000)。但是，鎳鈦器械的疲勞壽命又與溫度成反比，所以當(dāng)根管銼在低速旋轉(zhuǎn)時(shí)，摩擦而產(chǎn)生的熱量上升速率也較慢，也有更多的時(shí)間讓器械與周圍的環(huán)境進(jìn)行散熱，這樣就能解釋為什么較低轉(zhuǎn)速能延長(zhǎng)疲勞壽命 (Cheung 2009)。

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使用扭矩控制 (torque-controlled) 的馬達(dá)

扭矩預(yù)設(shè)馬達(dá)

如果能把作用扭矩 (applied torque) 限制在材料的極限強(qiáng)度(ultimate strength)之下，那一定有助于預(yù)防扭轉(zhuǎn)破壞的發(fā)生。因此，不同的廠商都根據(jù)這個(gè)理念，推出了能預(yù)設(shè)扭矩的馬達(dá)，當(dāng)器械受到的作用扭矩超過(guò)了預(yù)設(shè)值，馬達(dá)就會(huì)停止或自動(dòng)回轉(zhuǎn)，防止折斷。

Yared & Kulkarni (2002)也發(fā)現(xiàn)了對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的操作者，此類馬達(dá)確實(shí)能減少器械斷裂的發(fā)生率。但對(duì)于?？漆t(yī)生或熟練的用戶，本來(lái)出現(xiàn)斷針的情況就比較少，因此預(yù)設(shè)的扭矩并不會(huì)提供額外的幫助 (Yared 2002, Yared et al. 2001)。而且由于不同品牌的機(jī)擴(kuò)有不同的橫截面設(shè)計(jì)及尺寸，抗扭強(qiáng)度也因此截然不同。所以，經(jīng)常的切削和回轉(zhuǎn)反而有可能提高扭轉(zhuǎn)疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上一定要要謹(jǐn)慎使用。

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其他

關(guān)于鎳鈦機(jī)擴(kuò)在預(yù)備離體牙后損壞檢查 (defects examination) 研究的歸納

通常研究切削效率的實(shí)驗(yàn)，里面的機(jī)擴(kuò)都是單次使用，或者嚴(yán)格控制使用次數(shù)，且根管入路都是在理想條件下(見上表）。由此得出的數(shù)據(jù)，我們也僅能把它們看作器械在某種特定情況下發(fā)生形變或分離的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。除了上述羅列的因素，臨床中還需要考慮根管的可及性、器械使用時(shí)的根尖向力量和與操作者相關(guān)的變量等，需要我們?nèi)プ⒁獾摹?/p>

取出方法

Braiding technique

關(guān)于斷針處理的臨床方法可謂是層出不窮，從傳統(tǒng)的把多支不銹鋼銼編織在一起從而夾出斷針(braiding)，到現(xiàn)代超聲工作尖的使用和不同廠家設(shè)計(jì)的系統(tǒng)，如Dentsply的Instrument Removal System (IRS），Micro-mega的Masserann kit和Dental Cadre 的 Terauchi File Retrieval Kit (TFRK)等。由于篇幅有限，本文挑選臨床上最容易復(fù)制的方法進(jìn)行介紹。

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超聲工作尖和TFRK

超聲尖的使用已經(jīng)成為現(xiàn)代根管治療最重要的組成部分之一了，成為了臨床中的標(biāo)準(zhǔn)配備，所以最常被用于分離器械的取出。由于Dr.Terauchi的TFRK系統(tǒng)就是基于超聲尖進(jìn)行設(shè)計(jì)，所以就一并進(jìn)行介紹。

超聲取斷針的好處在于效率高且不用犧牲過(guò)多的牙本質(zhì)，一般所需時(shí)間為3-40分鐘（Nagai et al. 1986)。Suter et al. (2005) 建議超聲的使用盡量不超過(guò)45-60分鐘，因?yàn)闀r(shí)間越久，術(shù)者越疲憊，根管也越容易被過(guò)度擴(kuò)大，取出的可能性也就越低。

不同類型的超聲尖

現(xiàn)在市面上有各種不同的工作尖，如ET25 (上半圖)或者是直接連超聲的K銼 (下半圖)，就是為了方便進(jìn)入狹窄的根管位置，在斷械旁邊創(chuàng)造空隙。由于此類器械的切削效率極高，臨床醫(yī)生一定要注意利弊權(quán)衡，切勿過(guò)度磨除牙體組織，導(dǎo)致二次醫(yī)源性意外的發(fā)生。

操作流程

具體操作流程如上圖，首先使用改良的GG鉆 (把尖端磨平至直徑最大處)在斷械冠方預(yù)備一平臺(tái)(staging platform) (Step 1)。之后使用較細(xì)的超聲工作尖(如ET25)或者TFRK的環(huán)切鉆，在斷端冠方幾毫米磨出溝道 (Step 2) (Ruddle 2004)。

Terauchi et al. 2013的實(shí)驗(yàn)分組

過(guò)去為了進(jìn)一步震松器械，會(huì)使用超聲在干燥環(huán)境下圍繞斷針繼續(xù)去除根周牙本質(zhì)，但是該方法的效率和安全性已經(jīng)受到質(zhì)疑。Terauchi et al. (2013) 發(fā)現(xiàn)當(dāng)斷針周圍都失去根管壁的支撐，二次折斷的可能性大大提高 (如上圖1)。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為在此條件下，超聲的震動(dòng)及熱力完全轉(zhuǎn)移到斷械上，沒(méi)有牙本質(zhì)本身的緩沖作用，最終導(dǎo)致再次折斷。

所以他們建議應(yīng)該僅僅在斷針的內(nèi)部彎曲壁上(internal curvature)進(jìn)行間斷的，半圓式的震動(dòng)，超聲尖的激活時(shí)間每次應(yīng)短于60秒，且在較小的功率設(shè)定之下，這樣才能預(yù)防由于根管內(nèi)產(chǎn)熱過(guò)高而造成牙周組織的永久傷害 (Step 3, 4)。另外，由于一般根管器械都是以順時(shí)針?lè)较蚯邢?，所以逆時(shí)針地使用超聲尖能有助于解除斷械和牙本質(zhì)之間地絞索，起到擰松的作用 (unscrewing)。

依照上述技巧，在根管內(nèi)壁創(chuàng)造約1mm的空間，這時(shí)斷針一般都會(huì)出現(xiàn)明顯松動(dòng)，隨后注入17%的EDTA溶液進(jìn)行超聲震蕩。這一方面是利用EDTA的潤(rùn)滑作用，另一方面是保持根管內(nèi)的正常溫度，和提高超聲的空穴(cavitation)及聲流作用(acoustic streaming)，協(xié)助斷針取出 (Step 5, 6)。

套環(huán)裝置的操作流程

假如斷械經(jīng)過(guò)這些步驟，依然沒(méi)有松動(dòng)的跡象，那就只能謹(jǐn)慎地繼續(xù)往根尖預(yù)備，直至出現(xiàn)明顯松動(dòng)，或者內(nèi)壁過(guò)薄形成側(cè)穿之前。一般出現(xiàn)這種情況的，都是由于斷械較長(zhǎng)(>4.5mm)，與根管壁卡緊的面積過(guò)大，限制了超聲效果。由此，Dr.Terauchi特意設(shè)計(jì)了套環(huán)裝置(loop device)，通過(guò)直徑為0.08mm的鎳鈦絲套住暴露的斷端，然后加力直接從根管內(nèi)取出斷械 (Terauchi et al. 2006)。

Yoshi Loop

其實(shí)大家不難發(fā)現(xiàn)，整個(gè)TFRK系統(tǒng)都能從臨床中找到接近的替代品，唯獨(dú)這個(gè)Yoshi Loop較為原創(chuàng)，且尺寸十分精細(xì) (0.45mm直徑的工作尖和0.08mm的鎳鈦絲)，能有效到達(dá)狹窄的區(qū)域，直接套緊斷針。當(dāng)初就是被這些賣點(diǎn)所吸引，特意從AAE單獨(dú)買了這個(gè)Yoshi Loop來(lái)試用。可惜發(fā)現(xiàn)操作難度較高，需要有相關(guān)的練習(xí)培訓(xùn)，并且細(xì)小的鎳鈦絲非常容易斷裂，臨床使用的次數(shù)一般不能超過(guò)3次（雖然Dr. Terauchi本人說(shuō)能用5次），如果使用蠻力，可能在第一次使用就斷裂，大大增加了治療成本。

預(yù)防方法

預(yù)防器械分離，才是最佳的處理方法，在知道了發(fā)生的危險(xiǎn)因素后，我們就不難歸納出對(duì)應(yīng)的預(yù)防方法：

1.     開髓時(shí)最好采用直線通路，除非使用的鎳鈦系統(tǒng)具有優(yōu)良的超彈性，或者是記憶金屬；

2.     使用機(jī)擴(kuò)前，一定要建立#15或#20號(hào)的‘glide path’；

3.     嚴(yán)格遵循不同系統(tǒng)的說(shuō)明書上建議的使用方法和參數(shù)，包括轉(zhuǎn)速和扭矩；

4.     推薦單個(gè)病人使用鎳鈦銼和小號(hào)的K銼（≤#20）；

5.     保持根管濕潤(rùn)和充足的根管沖洗；

6.     使用機(jī)擴(kuò)時(shí)，避免根尖方向用力；

7.     對(duì)于彎曲半徑特別短小的根管，建議減慢轉(zhuǎn)速，或者改用手動(dòng)鎳鈦器械，減少循環(huán)負(fù)荷；

總結(jié)

李亨利取出腭尖斷針的病例

在根管治療前，一定要充足地預(yù)估難度，謹(jǐn)記根管解剖，并且要熟悉自己臨床使用器械的設(shè)計(jì)、尺寸和參數(shù)。雖然說(shuō)斷針本身并不影響治療效果，但往往都是因?yàn)榛颊叩膫€(gè)人意愿，最后選擇取出斷針。如果難度超過(guò)術(shù)者自身的能力，就一定要轉(zhuǎn)診至?？频难荔w牙髓醫(yī)生進(jìn)行處理。

目前市面上有多個(gè)為取斷針而設(shè)的系統(tǒng)，術(shù)者要根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇合適方便的器械使用，而對(duì)于新系統(tǒng)的使用，一定要在離體牙上充分練習(xí)掌握后，才可用于臨床。現(xiàn)在的器械效率越高，我們?cè)揭?jǐn)慎，切勿不顧一切地破壞牙體組織，反而造成永久的損傷。

最后，希望這篇文章能陪伴您進(jìn)入2018，逢根必通，永無(wú)斷針。

來(lái)源：李亨利 循證根管