編者按：由中華口腔醫(yī)學會口腔種植專委會學術(shù)指導，江蘇省口腔醫(yī)學會口腔種植專委會主辦的“紫金杯”第二屆全國口腔種植修復辯論大賽于2018年8月4—5日在南京順利召開。本次大賽共有12支代表隊參加，包括6場初賽和3場復賽，每場一個辯題，抽簽決定順序及正反方。辯題均為種植學熱點，賽前各代表隊對辯題進行了充分地分析和文獻回顧，賽場上雙方辯手思路清晰、陳詞巧妙、論據(jù)充分，引發(fā)了口腔種植界的思辨熱潮。為了更好地給口腔屆同仁傳播本次辯論賽的精彩內(nèi)容，我們約請各代表隊就他們的辯論內(nèi)容進行歸納總結(jié)，按照比賽出場順序整理成“紫金杯”全國口腔種植辯論大賽選粹，以綜述形式呈現(xiàn)，每期一場，以饗同道。第四場辯題中心為“美學區(qū)種植修復后唇側(cè)豐滿不佳的解決方案”，正方山東大學口腔醫(yī)院，反方浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院。
美學區(qū)種植義齒唇側(cè)豐滿度不佳的軟組織解決方案
徐秀英，文勇，張冰，蘭晶
基金項目：山東省自然科學基金（ZR2015HM065）
作者單位：1 山東大學口腔醫(yī)院種植科，山東濟南（250012）；2 山東大學口腔醫(yī)院特診科，山東濟南（250012）
通信作者：蘭晶 E-mail：[email protected]
文章來源：口腔醫(yī)學2019年4月，第39卷，第4期
［摘要］ 前牙美學區(qū)的種植病例往往伴有骨量及軟組織不足的情況，而種植義齒唇側(cè)豐滿度不佳嚴重影響種植修復的美學效果，軟組織增量能夠有效增加種植體周圍的角化牙齦，減少種植體周圍軟組織的凹陷，增加種植義齒美學修復的可預期性。
［關(guān)鍵詞］ 種植義齒；軟組織；唇側(cè)豐滿度
20世紀末，口腔種植學走向成熟，成為口腔醫(yī)學最為實用的技術(shù)之一。對于種植成功標準的界定，已從單純的骨結(jié)合成功與種植體功能穩(wěn)定，逐步過渡到獲得長期穩(wěn)定的功能與美學效果。修復缺失牙并最大程度的重建美觀效果，以及種植體周圍軟硬組織的處理成為前牙美學區(qū)的治療目標［1］。種植醫(yī)生對牙周組織和種植體周圍組織在手術(shù)和修復階段的動力學、解剖學和生物學概念有了更深入的了解，有助于更好地管理軟硬組織。和諧的軟組織輪廓、正確的修復體位置和骨弓輪廓，有助于進一步獲得更好的最終修復效果，并重建咀嚼功能和語言。
1、前牙區(qū)種植義齒修復的美學評價標準
前牙美學區(qū)的常用評價標準——粉色美學評分（pink esthetic score, PES）的評價指標有七項：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、軟組織水平、軟組織形態(tài)、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地和牙槽突形態(tài)［2-5］。這些指標從各個方面反映了美學區(qū)軟組織的健康與美學形態(tài)，軟組織的健康和美觀成為評價前牙美學區(qū)種植成功的標準。Bassetti等將以下兩種情況定義為種植體周圍軟組織條件不足：①種植體周圍角化牙齦缺失或量不足（種植體周角化牙齦寬度<2 mm）；②種植體周黏膜?。ǚN植體周黏膜厚度≤2 mm）［6］。種植體唇側(cè)至少2 mm的軟組織厚度被視為獲得良好美學效果的臨界值［7-8］。
2、美學區(qū)種植義齒唇側(cè)豐滿度不足的解決方案
解決前牙美學區(qū)豐滿度不足的方法可分為骨增量和軟組織增量兩方面。
2.1骨增量解決方案
種植體支持的修復體長期成功與否，取決于可用骨的密度、體積以及種植位點軟組織的質(zhì)量，特別是在上頜前牙區(qū)骨量較薄的情況下，為保證理想的功能和美觀效果，必須為種植體提供最佳的骨支持。在存在骨缺損的病例中，牙槽骨重建可以通過不同的手術(shù)方法獲得，包括取自口內(nèi)或口外供區(qū)的自體骨塊、引導骨組織再生術(shù)、骨劈開或骨擠壓技術(shù)、牽張成骨等技術(shù)，技術(shù)的選擇主要取決于缺損的大小和范圍、牙齒脫落的臨床病史以及患者的依從性的期望［9-10］。影響成功的因素有很多，包括具有良好血供的受骨床、骨缺損類型、骨移植材料的充分穩(wěn)定性、屏障膜的充分效應(yīng)期、無張力的創(chuàng)口初期關(guān)閉、無干擾愈合等，且新骨形成的時間較長。
2.2軟組織增量解決方案
軟組織雖不對種植體或牙齒起直接支撐作用，但它能隔絕口腔內(nèi)細菌與硬組織的接觸，若缺牙后患者軟組織吸收多，余量不足，則易造成種植體抗炎屏障變?nèi)?。在前牙區(qū)，它還與美觀有著緊密的聯(lián)系。若上前牙牙齦嚴重退縮，不僅可能使種植體金屬色透出，也將使牙齦邊緣與鄰牙不協(xié)調(diào)；若有齦乳頭高度不足，則出現(xiàn)兩牙間“黑三角”。如何讓最終的牙齒更為自然美觀，種植體周圍軟組織狀態(tài)就是其中很關(guān)鍵的一環(huán)。
牙種植的SAC分類針對不同的病例類型制定統(tǒng)一的分類標準，以方便臨床上作出正確的診療計劃，將種植病例按照難易程度分為簡單(straightforward)、復雜（advanced）和高度復雜(complex)三種類型［11］。其中符合復雜及高度復雜標準的病例均建議輔助性軟組織移植。為了達到紅色美學的保留效果，軟組織移植在1/3的病例中是必須的，牙槽突塑形是附加治療的重要原因［12］。
常用的軟組織增量技術(shù)一般分為自體移植增量、誘導軟組織增量和聯(lián)合應(yīng)用生物膜技術(shù)三大類，有關(guān)自體軟組織轉(zhuǎn)瓣或移植的術(shù)式較多，可對各種類型軟組織缺失進行增量和修復。自體組織移植增量技術(shù)常用的方法有帶蒂軟組織移植、游離結(jié)締組織移植、游離齦移植技術(shù)等。
結(jié)締組織移植在單顆牙即刻種植即刻修復中，能減少種植體周圍軟組織的凹陷［13］。根向復位瓣/前庭溝成形術(shù)聯(lián)合游離齦移植、異種移植材料可有效增加種植體周圍的角化牙齦寬度，利用根向復位瓣與結(jié)締組織移植相結(jié)合的術(shù)式增加種植體周圍軟組織體積是可靠的治療選擇［14］。游離齦移植、結(jié)締組織移植或異種材料移植相結(jié)合的根向復位瓣技術(shù)實現(xiàn)了周邊種植體角化牙齦的增加。采用冠向復位瓣與結(jié)締組織移植或同種移植材料相結(jié)合，半厚瓣與結(jié)締組織移植相結(jié)合的術(shù)式，軟組織退縮的覆蓋率從28%~96.3%不等［15］，手術(shù)后3個月獲得軟組織的穩(wěn)定性。同期和分期軟組織增量無明顯差異，兩種方法均能顯著提高角化齦寬度和軟組織厚度［16］。軟組織移植術(shù)可以得到更有利的種植體周圍健康：①使用自體牙齦移植增加角化黏膜寬度，進而更好地改善出血指數(shù)和獲得更高的邊緣骨水平；②角化黏膜厚度也伴隨著自體黏膜移植后的邊緣骨水平減少而得以增加［17］。
Hsu等［18］系統(tǒng)回顧游離結(jié)締組織移植技術(shù)，得出結(jié)論游離結(jié)締組織移植術(shù)可以預防或糾正種植體周牙齦退縮，增加角化齦寬度，改善齦緣位置，并實現(xiàn)可預測的美學效果。Zucchelli等［19］運用游離結(jié)締組織瓣移植治療20個種植后角化齦不足導致的種植體暴露，移植后頰側(cè)暴露的種植體覆蓋率達到96.3%，而且唇側(cè)軟組織厚度明顯增加(1.54±0.21)mm。林野等在285例患者，共299個牙位應(yīng)用游離結(jié)締組織移植，追蹤1年以上，結(jié)果：修復牙間乳頭達到Jemt牙間乳頭分類Ⅱ～Ⅲ度的高達83%。種植體唇側(cè)軟組織豐滿度Ⅰ度的高達85%；結(jié)締組織瓣成活率高達98.7%［20］。
由于自體軟組織移植術(shù)需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷，而且供區(qū)的移植量有限，近年來不斷有新的材料應(yīng)用于軟組織增量。有研究報道使用脫細胞真皮基質(zhì)來改善缺牙區(qū)軟組織缺損，并促進其美學種植修復，取得良好的軟組織輪廓及美學效果，5年的隨訪顯示該技術(shù)的長期穩(wěn)定性［21］。也有研究報道了使用脫細胞真皮基質(zhì)同時使用樹脂夾板對附著齦進行增寬，取得了良好的效果［22］。
El Nahass等［23］、Zucchelli等［24］的文章中報道了利用軟組織移植解決前牙美學區(qū)種植體唇側(cè)頸部暴露的病例，效果滿意。種植體頸部雖然沒有骨質(zhì)覆蓋，但是大部分植體表面形成的骨結(jié)合足以使植體獲得穩(wěn)定；并且由于軟組織的移植，唇側(cè)獲得很好的美學弧度。研究結(jié)果表明，結(jié)締組織移植對種植體周圍軟組織增量有效。
兩項研究中報道了軟組織增量術(shù)后軟組織的厚度有了明顯的增加，并且有統(tǒng)計學意義［24-25］。另一項研究中，軟組織厚度以及種植體頰側(cè)的凹陷得到了明顯改善［26］。當種植體唇側(cè)軟組織厚度在軟組織退縮得到改善后達到了至少2 mm，這時美學效果也得到改善［9,27］。
3、總結(jié)
無論是種植體周圍角化牙齦的寬度還是軟組織的厚度，都對種植體周組織的長期穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，從而會增加種植義齒修復的可預期性［28-33］。在種植體周圍軟組織缺損的情況下，選擇合適的手術(shù)技術(shù)和軟組織移植材料具有極大的臨床意義。
美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳的解決策略
任凌飛，楊國利
作者單位：浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院種植科，浙江杭州（310000）
通信作者：楊國利 E-mail：[email protected]
文章來源：口腔醫(yī)學2019年4月，第39卷，第4期
［摘要］ 種植修復經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其整體成功率已經(jīng)達到了較為滿意的水平，但前牙美學區(qū)仍有不少的失敗案例，尤其是因美學效果不佳而造成的失敗。若在美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳會極大地影響美學效果，給患者造成較大的困擾，其后期處理也相對繁瑣，臨床上并沒有統(tǒng)一的解決方法。本文旨在總結(jié)回顧相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，對美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳的解決策略進行討論，使得臨床醫(yī)生在面對這類問題時可以有一個更全面的考量。
［關(guān)鍵詞］ 美學區(qū);種植修復;唇側(cè)豐滿度;解決策略
近年來，種植修復因其較高的成功率，已經(jīng)成為越來越多的缺牙患者可以接受的常規(guī)修復手段。但是，美學區(qū)的種植修復仍然具有較高的技術(shù)敏感性，其成功率相對后牙區(qū)種植也較低。因為要實現(xiàn)最佳的美學修復效果，必須綜合考慮以下因素：最佳的種植體三維植入方向，種植區(qū)充足的骨量和理想的軟組織穩(wěn)定性，這三點的掌握需要臨床醫(yī)生多年的臨床經(jīng)驗積累。隨著美學區(qū)種植門檻下降，數(shù)量的增加，失敗的案例也隨之增加。臨床上，美學區(qū)修復失敗的原因很多，其中，唇側(cè)豐滿度不佳對整體的美學影響嚴重，其后期處理也相對較為繁瑣，美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳，一般有兩種原因，唇側(cè)軟組織厚度不足和唇側(cè)骨量不足。在種植體植入之前我們可以通過各類技術(shù)來進行軟硬組織的增量，如引導骨再生技術(shù)（guided bone tissue regeneration，GBR）、骨劈開，onlay植骨術(shù)和游離齦移植術(shù)（free gingival graft，F(xiàn)GG）等，彌補軟硬組織的不足，使種植效果更理想。但如果種植體已經(jīng)完成骨結(jié)合后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳，能選擇的美學修復方法就比較有限，根據(jù)患者具體表現(xiàn)的不同，一般會采取以下兩種方案。
1、使用軟組織增量技術(shù)進行修復
游離齦移植術(shù)(free gingival graft，F(xiàn)GG)、上皮下結(jié)締組織移植術(shù) (subepithelial connective tissue graft， SCTG)和雙層技術(shù)(bilaminar techniques)是現(xiàn)在最常用的軟組織增量技術(shù)［1-3］。硬腭黏膜與角化牙齦具有極其相似的組織學結(jié)構(gòu)，一直以來都是牙周手術(shù)中最常用的移植軟組織供區(qū)，且有大量文獻證實取自硬腭的移植軟組織具有良好的組織相容性、美學效果和長期穩(wěn)定性。該種移植方式首先在受植區(qū)形成可以容納游離結(jié)締組織的信封樣開口，也可以根據(jù)局部情況做近遠中垂直切口，形成冠向移位瓣。供區(qū)一般在上頜第一前磨牙到上頜第一磨牙距齦緣4 mm的位置［1］，術(shù)者應(yīng)根據(jù)所需結(jié)締組織的大小，在上層的黏膜瓣下方剝離獲得游離結(jié)締組織瓣，將其在受植區(qū)就位并嚴密縫合固定，盡量減少死腔［4］。采用硬腭黏膜作為供體的游離齦移植術(shù)是增加附著牙齦的最可靠方法，也是增加角化黏膜的黃金標準［5-6］。Migliorati等采用前瞻性研究，將患者隨機分為兩組：試驗組為拔牙后即刻種植，并行上皮下軟組織移植；對照組為拔牙后即刻種植，無軟組織移植。兩組均進行植骨。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2年后無軟組織移植組的軟組織厚度減少10%，高度減少18%；而軟組織移植組的軟組織厚度增加35%，高度減少11%。證明在美學區(qū)即刻種植后，軟組織移植具有重要的作用［7］。
游離齦瓣移植的缺點主要包括患者疼痛和不適，以及第二手術(shù)部位。盡管使用相關(guān)藥物促進愈合，傷口愈合仍需要3~4周才能愈合［8］。許多患者更愿意使用替代方法來獲得較差的結(jié)果，以避免FGG的缺點［9］。此外，因為游離組織瓣缺乏血供，血供的缺乏使其較帶蒂結(jié)締組織瓣更容易萎縮吸收，對于大范圍的組織缺損，可用于移植的軟組織的量有限，且大約20% 的結(jié)締組織移植會發(fā)生壞死［10］。為克服以上問題，學者研究了不同的替代材料及相關(guān)技術(shù)，以獲得與FGG類似的結(jié)果。如異種膠原基質(zhì)（CM）和富含白細胞和血小板的纖維蛋白（L-PRF）相比FGG，在角化齦增加較少，但患者發(fā)病率和手術(shù)時間也較少［11-13］。
2、使用骨增量技術(shù)進行修復
種植體周圍牙槽骨的高度和厚度對于維持長期穩(wěn)定和諧的牙齦邊緣是十分重要的，種植體周圍骨量不足必然導致牙齦退縮［14］。然而在美學區(qū)，由于各種原因失牙造成的牙槽骨缺損很常見。為達到預期的美學效果，需要應(yīng)用骨增量技術(shù)來滿足種植條件。目前最常用的骨增量方法是GBR，其機制是通過生物屏障膜阻止干擾骨形成的牙齦結(jié)締組織和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，引導成骨細胞優(yōu)勢生長，實現(xiàn)缺損區(qū)的骨組織修復性再生［15］。PASS原則（原發(fā)性傷口閉合、血管生成、凝塊的空間和穩(wěn)定性）是GBR成功的基石［16］。
對于輕微和中度的牙槽骨缺損，GBR應(yīng)用顆粒狀骨移植材料提供支持，利用屏障膜來穩(wěn)定和保護所放置的骨移植材料，提供恢復被吸收的骨結(jié)構(gòu)的可能性［17］。最近，使用可吸收膜的GBR被證明可以用于刃狀牙槽骨吸收的情況［18-20］，這對唇側(cè)骨缺損而言具有較大意義。就算出現(xiàn)較大的垂直骨量缺損，利用鈦增強的d-PTFE膜進行GBR，通過鈦網(wǎng)能夠維持或創(chuàng)造骨增量所必需的空間，從而進行較好的垂直骨增量［21-22］。最常使用的兩種生物材料是自體骨（autologous bone,AB）和無機牛骨礦物質(zhì)（anorganic bovine bone mineral,ABBM），兩者的成骨效果相似［23-24］。單獨使用ABBM可以提供良好的空間維持，但由于周轉(zhuǎn)緩慢，導致剩余材料的比例較高，骨形成量不足［25］。AB具有良好的成骨潛能，但由于潛在的再吸收可能，不建議單獨使用AB，特別是對于較大的骨缺損［26］。ABBM混合適量的AB可以有效提高骨生成量，這種聯(lián)合作用不僅可以誘導成骨細胞和生長因子從AB中釋放，還由于ABBM緩慢的吸收速率而保持足夠的空間，可能對細胞的遷移和增殖起重要作用［27-28］。
Le等［29］對14例上頜前牙美學區(qū)術(shù)后2年以上發(fā)生唇側(cè)牙齦退縮的健康種植位點，進行GBR來彌補唇側(cè)骨板的缺損和軟組織退縮，術(shù)后1年，種植體平臺根向2 mm處及種植體中部處的唇側(cè)骨寬度明顯改善，提高了1.84 mm和2.07 mm；同時軟組織厚度、角化齦寬度和齦緣高度也明顯改善，增加了1.28 mm、1.29 mm和1.23 mm。Buser等［30］在針對20例上前牙美學區(qū)早期種植附加唇側(cè)GBR（自體骨屑+人工骨粉+非交聯(lián)膠原膜）術(shù)后長達6年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無明顯臨床并發(fā)癥，美學效果優(yōu)良，種植體與周圍軟、硬組織關(guān)系和諧穩(wěn)定；CBCT數(shù)據(jù)提示唇側(cè)骨板完整無明顯吸收，骨弓輪廓擴增臨床效果穩(wěn)定。這提示經(jīng)典GBR術(shù)式對于唇側(cè)豐滿度不足的病例修復能取得良好的唇側(cè)骨板的穩(wěn)定和長期美學效果。
但是由于植骨的患者需要經(jīng)歷更多的手術(shù)步驟，而手術(shù)造成的創(chuàng)傷和軟組織瘢痕，可能會引起不佳的美學效果。此外，植骨的術(shù)后感染率顯著高于未植骨對象，術(shù)后感染可能引起軟組織退縮甚至是種植體失敗。此外，關(guān)于使用引導骨再生技術(shù)合并同期種植體植入對種植體周圍軟組織穩(wěn)定性影響的研究較少，需要更多的隨機臨床試驗予以明確。
Abrahamsson等采用前瞻性研究，對前牙區(qū)或者前磨牙區(qū)軟硬組織缺損的患者，首先使用水凝膠擴張裝置植入于缺損處骨膜下，使得軟組織得到過度的伸展和增加。2周后，植骨，6個月后，植入種植體。對照組僅植骨而無軟組織擴張。結(jié)果顯示，種植體植入后，實驗組的側(cè)向骨增量為(3.9±1.4) mm，垂直骨增量為(3.0±1.4) mm。對照組的側(cè)向骨增量為(2.7±0.8) mm，垂直骨增量為(1.6±0.8) mm［31］。單純進行骨移植，可能會造成軟組織的撕裂或者穿孔［32］。而采用水凝膠擴張裝置，可以在不進行軟組織移植術(shù)的前提下，得到理想的軟硬組織恢復的效果。
3、兩種技術(shù)的選擇
關(guān)于美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳的解決策略，目前的文獻中沒有很明確的指導意見，尚不能得出一個確切的標準。以上兩種技術(shù)的選擇沒有明確的界限。我們可以單獨選擇，也可聯(lián)合使用，最終目的是恢復唇側(cè)豐滿度，達到預期的美學效果。Hsu等［33］通過檢索即刻種植后軟組織變化的文獻，認為在切牙位點，當頰側(cè)牙槽骨板厚度大于2 mm，建議即刻種植時，行軟組織移植術(shù)。當頰側(cè)牙槽骨板厚度小于2 mm時，認為即刻種植時，軟組織移植聯(lián)用骨或者軟組織提升是十分必要的。參考即刻種植軟硬組織增量方法的選擇策略，若種植體唇側(cè)牙槽骨板厚度大于2 mm，可以選擇單純行軟組織移植術(shù)。當頰側(cè)牙槽骨板厚度小于2 mm時，建議聯(lián)合使用引導性骨組織再生術(shù)及軟組織增量技術(shù)進行修復。
此外，患者的牙齦生物型對于修復方案的選擇也起到?jīng)Q定作用。其中牙齦的厚度是評價牙齦生物型重要的因素之一，在許多文獻中都通過對唇頰側(cè)牙齦厚度的描述或測量來界定生物薄型、厚型或中間型［34］。臨床常用的測量方法為牙周探針透明度法，即在探診時可看到深入牙周袋內(nèi)探針的輪廓則為薄型，如不可見則為厚型［35-36］。薄組織生物型容易缺乏角質(zhì)化黏膜，其黏膜衰退風險也會相應(yīng)增加最終導致美學效果不佳，若患者為薄齦生物型則不建議單純使用引導骨再生技術(shù)進行修復。
美學區(qū)尤其是高位笑線同時具備薄齦生物型的患者，對穩(wěn)定的美學效果要求更高，修復的難度更大。當患者骨組織和軟組織條件都較差時，常需要聯(lián)合使用各種增量技術(shù)。Maiorana等［37］通過病例報告展示了在美學區(qū)內(nèi)，硬組織和軟組織增量技術(shù)同時運用在牙槽嵴萎縮和薄齦生物型患者上取得較好的美學效果。
4、總結(jié)
軟組織增量技術(shù)和骨增量技術(shù)是現(xiàn)在種植過程中常用的技術(shù)手段。通過這些方式，我們可以在種植體植入前、植入過程中便獲得良好的骨支持及軟組織支持，當然這也可以成為美學區(qū)種植失誤的補救方式。軟組織增量技術(shù)和骨增量技術(shù)的選擇應(yīng)該根據(jù)患者種植體周圍的骨量情況、牙齦退縮情況、牙齦生物型等各方面綜合評價后進行個性化設(shè)計。
對美學區(qū)種植修復后出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳的解決策略的分析，是針對美學失敗案例的補救方法的討論，我們在掌握補救方法的同時，更應(yīng)該反思為何會出現(xiàn)唇側(cè)豐滿度不佳，是種植體三維植入方向的問題，種植區(qū)骨量不足而未做處理，還是未考慮軟組織穩(wěn)定性等各類原因，盡量在首次種植手術(shù)時通過各種有效手段提高種植的成功率。
來源：口腔醫(yī)學雜志
