江義笛，汪成林，葉玲（通信作者）

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科  

[摘要] 再生性牙髓治療的并發(fā)癥是指在再生性牙髓治療過(guò)程中或后期隨訪時(shí)，發(fā)生其他疾病或問題，引起不利演變或不良后果。隨著方法的不斷發(fā)展、完善，再生性牙髓治療已經(jīng)成為治療牙髓壞死的年輕恒牙的主要選擇之一。因此，再生性牙髓治療中存在的并發(fā)癥也應(yīng)該受到關(guān)注，在選定治療方案時(shí)與患者充分溝通交流。

年輕恒牙由于外傷、齲病等而發(fā)生牙髓感染，可導(dǎo)致牙髓壞死、根尖周炎癥。由于牙根未完全發(fā)育，年輕恒牙根管壁薄、根尖孔粗大，給治療造成很大挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)治療方法包括根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)可以誘導(dǎo)根尖處形成鈣化屏障，但是需要多次復(fù)診和長(zhǎng)期封藥。長(zhǎng)期使用氫氧化鈣作為根管內(nèi)封藥，可導(dǎo)致牙本質(zhì)抗折能力下降[2]。根尖屏障術(shù)可以減少就診次數(shù)，但是不能促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育[3]。Alobaid等[4]對(duì)治療年輕恒牙牙髓壞死的不同方法（氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)、牙髓血運(yùn)重建術(shù)）的療效進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然成功率相似，但牙髓血運(yùn)重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。

再生性牙髓治療通過(guò)化學(xué)消毒控制感染和干細(xì)胞調(diào)控誘導(dǎo)分化生成修復(fù)性組織，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，重建牙髓功能[5]。理想情況下，再生性牙髓治療不僅可以解決疼痛、炎癥和根尖周病變，還可以形成具有免疫能力的組織，重構(gòu)牙髓生物學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)牙根增長(zhǎng)、牙本質(zhì)壁增厚[6]。但是，再生性牙髓治療周期一般較長(zhǎng)，過(guò)程中常常伴有并發(fā)癥的發(fā)生，如根管系統(tǒng)再感染、牙齒變色等，從而影響治療效果，甚至導(dǎo)致治療失敗。本文對(duì)再生性牙髓治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理策略進(jìn)行綜述。

1、疼痛

疼痛反應(yīng)是患者及其家屬最為關(guān)心的問題之一，可能會(huì)影響患者的依從性。再生性牙髓治療術(shù)中、術(shù)后都可能發(fā)生疼痛反應(yīng)，需要在選擇治療方案時(shí)告知患者。

再生性牙髓治療使用消毒藥物進(jìn)行診間封藥期間可能發(fā)生疼痛反應(yīng)。Ding等[7]在研究牙髓血運(yùn)重建術(shù)療效的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)2例患者在根管內(nèi)放置三聯(lián)抗生素糊劑后發(fā)生疼痛。由于患者對(duì)所使用的藥物無(wú)過(guò)敏史，疼痛可能由感染未被控制、根尖持續(xù)炎性滲出導(dǎo)致，再次進(jìn)行根管消毒和封藥可能會(huì)及時(shí)消除癥狀。牙髓血運(yùn)重建術(shù)在刺激根尖出血時(shí)可能引起疼痛，因?yàn)槭褂玫穆樽硭幬锊缓I上腺素，可能無(wú)法完全消除疼痛，因此應(yīng)選擇具有良好滲透性的麻醉藥物以達(dá)到期望的麻醉效果[6]。

如果再生性牙髓治療失敗，患牙可能再次發(fā)生疼痛[8-9]，需要再次進(jìn)入根管系統(tǒng)控制感染，緩解疼痛。值得注意的是，即使再生性牙髓治療解決了根尖周炎癥，疼痛反應(yīng)仍可能發(fā)生。Torabinejad等[10]報(bào)道了1例應(yīng)用血小板富集血漿（platelet-rich plasma，PRP）進(jìn)行再生性牙髓治療14個(gè)月后以冷刺激痛為主訴就診的患者，影像學(xué)檢查顯示患牙根尖周炎癥消失、牙根繼續(xù)發(fā)育，結(jié)合臨床檢查診斷為可復(fù)性牙髓炎，而臨床和組織病理檢查均未能明確病因。由于患者監(jiān)護(hù)人堅(jiān)持要求根管治療或者拔牙，最終治療方案為根管治療。

2、根管持續(xù)或者再次感染

根管系統(tǒng)感染會(huì)激活炎癥反應(yīng)，干擾干細(xì)胞的成牙向分化，導(dǎo)致根尖周炎和牙根發(fā)育停止[11]。根管系統(tǒng)的持續(xù)或者再次感染是導(dǎo)致再生性牙髓治療失敗的主要原因之一[12]。

治療過(guò)程中未充分去除根管內(nèi)的細(xì)菌及生物膜，可能導(dǎo)致根管系統(tǒng)持續(xù)感染或發(fā)生再次感染。Lin等[9]報(bào)道了1例脫位后再植的年輕恒牙，因根尖區(qū)腫脹行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，16個(gè)月后再次出現(xiàn)疼痛和根尖區(qū)腫脹，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)組織完全破壞，根管壁上細(xì)菌生物膜形成，牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌侵入。Silujjai等[13]采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療的17例牙髓壞死的年輕恒牙中，3例因持續(xù)性感染、1例因再感染導(dǎo)致治療失敗。

在再生性牙髓治療中，冠方封閉材料的選擇會(huì)對(duì)冠方微滲漏以及感染的控制造成影響。Peng等[14]比較了三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）和玻璃離子（glass ionomer cement，GIC）作為冠方封閉材料在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中的療效，MTA組成功率（93%）高于GIC組（59%），失敗病例中有14例復(fù)發(fā)根尖周炎癥（MTA組1例，GIC組13例）。這14例患牙根尖周炎癥都曾表現(xiàn)過(guò)緩解，其中8例炎癥復(fù)發(fā)于牙根完全發(fā)育成熟后，表明根管內(nèi)最初的感染已被清除，已有新組織形成；3例可能由冠方修復(fù)缺陷造成的冠方微滲漏導(dǎo)致。然而，也有冠方修復(fù)體完整的牙齒復(fù)發(fā)炎癥。在不考慮冠方修復(fù)情況的前提下，GIC組較MTA組炎癥復(fù)發(fā)率高，提示冠方封閉材料性能的重要性。

因感染導(dǎo)致的再生性牙髓治療失敗，可以嘗試其他治療方法，例如根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)、根管治療，也可以嘗試再次進(jìn)行再生性牙髓治療。Chaniotis[15]報(bào)道了3例因感染導(dǎo)致失敗的再生性牙髓治療病例，分別采取MTA根尖屏障術(shù)、傳統(tǒng)根管治療術(shù)、再生性牙髓再治療，都取得了成功。

3、牙冠變色

牙冠變色是再生性牙髓治療中常見的并發(fā)癥之一。再生性牙髓治療的患者多為年輕患者，患牙多為前牙，牙冠變色嚴(yán)重影響美觀。

3.1 米諾環(huán)素的影響

米諾環(huán)素是三聯(lián)抗菌藥的成分之一，被認(rèn)為是導(dǎo)致牙冠變色的原因之一。Kim等[16]在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中使用環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾環(huán)素進(jìn)行根管封藥，觀察到牙齒變色；通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證三種抗菌藥中只有米諾環(huán)素導(dǎo)致牙冠變色，即使使用牙本質(zhì)粘接劑封閉牙本質(zhì)小管，也只能降低著色程度，而不能阻止變色。

Nagata等[17]報(bào)道在再生性牙髓治療的23顆患牙中，觀察到13顆患牙出現(xiàn)牙冠變色，其中10顆使用三聯(lián)抗菌藥（甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素）作為根管封藥，3顆聯(lián)合使用氫氧化鈣與氯己定作為根管封藥。

為避免米諾環(huán)素導(dǎo)致的牙冠變色，有學(xué)者嘗試使用其他抗生素作為替代。Kahler等[18]使用阿莫西林替代米諾環(huán)素，與甲硝唑、環(huán)丙沙星聯(lián)合進(jìn)行根管封藥，結(jié)果在16顆患牙中仍有10顆發(fā)生了牙齒變色。Chan等[19]使用頭孢克洛替代米諾環(huán)素，結(jié)果仍有超過(guò)一半的患牙發(fā)生牙冠變色。Dettwiler等[20]的體外實(shí)驗(yàn)表明，即使使用不含四環(huán)素類藥物的抗菌藥糊劑，也不能保證牙齒顏色穩(wěn)定。而同樣可以作為根管封藥的氫氧化鈣則較少導(dǎo)致牙冠變色[21-22]，治療過(guò)程中可考慮使用氫氧化鈣置于根管口以下進(jìn)行根管消毒，以減少牙冠變色的風(fēng)險(xiǎn)。二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥等根管消毒藥物導(dǎo)致的牙冠變色可以嘗試通過(guò)內(nèi)漂白改善[23]。

3.2 MTA的影響

MTA具有良好的生物相容性、封閉性和邊緣適應(yīng)性，再生性牙髓治療中有85%的研究選擇MTA作為根管內(nèi)冠方封閉材料[24]。然而，MTA會(huì)導(dǎo)致牙冠變色。

Kohli等[25]通過(guò)體外研究發(fā)現(xiàn)，灰色MTA和白色MTA都會(huì)造成牙冠變色。

引起MTA變色的機(jī)制尚未明確，可能影響MTA變色的因素包括MTA的成分、血液接觸、暴露于或混合某些沖洗劑（如次氯酸鈉）、暴露于熒光燈等[26]。

MTA導(dǎo)致的牙冠變色可以嘗試通過(guò)一些方法進(jìn)行改善，或者采用其他生物材料。D'Mello等[27]報(bào)道了1例再生性牙髓治療后發(fā)生的牙冠變色，最為可能繼發(fā)于冠方封閉的白色MTA，通過(guò)去除部分MTA和內(nèi)漂白得到了有效改善。Kohli等[25]的體外研究發(fā)現(xiàn)，生物陶瓷材料（如Biodentine）不會(huì)引起牙冠變色。Chaniotis等[15]在再生性牙髓治療中使用的冠方封閉材料為Biodentine，追蹤隨訪3年未發(fā)現(xiàn)明顯的牙冠變色。

牙冠變色是再生性牙髓治療中難以避免的并發(fā)癥，既不會(huì)造成牙冠變色又有利于牙髓再生的藥物和材料仍需進(jìn)一步研究。在隨訪過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)牙冠變色，可以考慮牙根形成后采取局部?jī)?nèi)漂白或根管治療后行內(nèi)漂白以改善牙齒美觀。

4、髓腔鈣化

在再生性牙髓治療中，髓腔內(nèi)常伴有牙骨質(zhì)樣組織、骨樣組織的沉積，可能會(huì)導(dǎo)致髓腔鈣化[28-30]。

Becerra等[31]采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療了1例因畸形中央尖折斷發(fā)生牙髓壞死和根尖周炎的下頜前磨牙，第24個(gè)月的隨訪X線片顯示根尖周炎癥已愈合，錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computedtomography，CBCT）觀察可見近根尖孔處鈣化影像，該牙因正畸需要被拔除，組織學(xué)研究表明鈣化組織位于近根尖孔處根管中央，呈島狀，由帶有針狀牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化構(gòu)成。該報(bào)告從組織學(xué)角度證實(shí)再生性牙髓治療后牙髓鈣化的發(fā)生，并提出可能與干細(xì)胞的來(lái)源有關(guān)。

Farhad等[32]認(rèn)為再生性牙髓治療中形成的組織可能不同于正常牙髓組織，可能會(huì)導(dǎo)致髓腔不可控制的鈣化，結(jié)果造成臨床意義上的成功而生物學(xué)意義上的失敗。Farhad等報(bào)道了1例外傷導(dǎo)致牙髓壞死伴根尖周炎的左上切牙，經(jīng)再生性牙髓治療后，牙髓溫度測(cè)試與電活力測(cè)試恢復(fù)正常，根尖周病變愈合，牙根繼續(xù)發(fā)育，與右上切牙相似，但在第6、9、15和18個(gè)月的隨訪X線片上可見根管中上段鈣化影像。

Chen等[33]報(bào)道了1例在牙根發(fā)育早期發(fā)生牙髓壞死和根尖周炎的患牙，經(jīng)再生性牙髓治療后，根尖周透射影消失，根管壁增厚，牙根長(zhǎng)度增加。值得注意的是，在第1個(gè)月的隨訪中，該牙的X線片顯示根管內(nèi)孤島狀放射阻射影，并在之后的隨訪中越來(lái)越明顯。在第12個(gè)月隨訪時(shí)，為明確根管內(nèi)鈣化的具體位置行CBCT檢查，CBCT顯示放射阻射影為近遠(yuǎn)中向附著于牙本質(zhì)壁，根管未完全被堵塞。遺憾的是該文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪時(shí)間最長(zhǎng)只有1年，無(wú)法得知該牙根管內(nèi)的鈣化物是否會(huì)繼續(xù)發(fā)展并最終導(dǎo)致根管完全閉塞。

再生性牙髓治療中發(fā)生的根管鈣化或許不會(huì)影響根尖炎癥的愈合及牙根的發(fā)育，但如果再生性牙髓治療失敗，需要嘗試根管治療等，髓腔鈣化會(huì)加大難度，不利于疏通根管、清除感染。目前，對(duì)于是否需要后續(xù)根管治療以及如何判斷根管治療時(shí)機(jī)，尚未達(dá)成共識(shí)。

5、牙根發(fā)育不良

牙根未發(fā)育完全而發(fā)生牙髓壞死的年輕恒牙，牙根短而薄弱，繼發(fā)折斷的風(fēng)險(xiǎn)增加[34]。再生性牙髓治療的優(yōu)勢(shì)之一是能夠促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，然而也有部分文獻(xiàn)報(bào)道再生性牙髓治療后牙根未繼續(xù)發(fā)育或發(fā)育不良。

根管系統(tǒng)感染會(huì)激活炎癥信號(hào)，干擾根尖乳頭細(xì)胞的分化、成熟，導(dǎo)致根尖周炎癥和牙根發(fā)育停止[11]。如果感染未受控制，牙根將不能繼續(xù)發(fā)育[13]。即使清除根管系統(tǒng)感染，根尖周炎癥消除，仍可能出現(xiàn)牙根發(fā)育不良。Petrino等[35]對(duì)外傷后發(fā)生慢性根尖周炎的左上頜中切牙、右上頜中切牙行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)2顆患牙根尖周炎癥均愈合，左上頜中切牙根尖區(qū)牙本質(zhì)壁增厚，右上頜中切牙根長(zhǎng)和根管壁厚度均未增加。

Nosrat等[36]報(bào)道了2例未發(fā)育成熟的磨牙的牙髓血運(yùn)重建術(shù)，2例刺激近中根尖周組織得到的血流量均不足，第1例未采取彌補(bǔ)措施，近中根管僅有管壁增厚而根長(zhǎng)未變，第2例通過(guò)從遠(yuǎn)中根管向近中根管輸送新鮮血液，近中根管發(fā)育成熟。雖然只是個(gè)案報(bào)告，但也提示刺激出血不足可能是導(dǎo)致牙根發(fā)育不良的原因之一，與血凝塊是干細(xì)胞聚集和分化的支架有關(guān)。

因此，進(jìn)一步研究利于牙髓再生的組織工程材料，構(gòu)建仿生微環(huán)境，有利于提高再生性牙髓治療的成功率。

6、小結(jié)

    再生性牙髓治療在臨床上能夠取得較好的療效，但是在治療和隨訪過(guò)程中可能發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，甚至治療失敗，目前沒有方法完全預(yù)防其發(fā)生，需要進(jìn)一步優(yōu)化治療程序，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。在制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)綜合考慮各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，與患者進(jìn)行充分溝通，最后選定合適的治療方案。

7 參考文獻(xiàn)（略）

（本文編輯  胡興戎）