牙拔除術(shù)是口腔外科最常見的手術(shù)［1］。隨著科技的發(fā)展及理念的更新，越來越多的器械及技術(shù)應(yīng)用于牙拔除術(shù)。拔牙器械包括常規(guī)拔牙器械、外科拔牙器械、輔助拔牙器械及其他拔牙器械。正確地選擇及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)拔牙器械既能最大限度減少軟、硬組織損傷及拔牙并發(fā)癥的發(fā)生，還能達(dá)到縮短拔牙時(shí)間、減輕患者痛苦的目的。絕大多數(shù)情況下，通過常規(guī)拔牙器械及輔助拔牙器械即可達(dá)到患牙拔除的目的。正確地選擇及應(yīng)用常規(guī)拔牙器械不僅可避免將簡(jiǎn)單牙的拔除變得復(fù)雜化，還可使復(fù)雜牙的拔除簡(jiǎn)單化［2-4］。常規(guī)拔牙器械包括牙鉗、牙挺、牙齦分離器及刮匙。了解并掌握常規(guī)拔牙器械的正確選擇及應(yīng)用是十分重要的。本文將對(duì)常規(guī)拔牙器械的選擇及應(yīng)用加以說明。

牙鉗是用來夾持牙冠或牙根并通過楔入、搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引等作用方式使牙齒松動(dòng)脫位的器械。第一把符合力學(xué)原理的牙鉗是由John Tomes在1841年進(jìn)行牙科治療時(shí)設(shè)計(jì)的［5］。早期的牙拔除術(shù)主要是通過牙鉗和牙挺實(shí)現(xiàn)的，作為牙拔除術(shù)的常用器械，牙鉗一直存在至今，隨著科技的發(fā)展及口腔治療理念的更新，牙鉗的設(shè)計(jì)也在不斷改進(jìn)，變得更加合理。

1. 1    牙鉗的選擇    牙鉗由鉗柄、牙鉗關(guān)節(jié)及鉗喙三部分組成。在選擇牙鉗時(shí)，應(yīng)根據(jù)患牙的部位、解剖形態(tài)、完整性、與鄰牙的關(guān)系以及牙鉗的設(shè)計(jì)、材質(zhì)等綜合考慮。

1. 1. 1    鉗柄的選擇    鉗柄應(yīng)滿足握持舒適、長(zhǎng)度適中、能夠傳遞足夠力量拔除患牙的要求，符合中國(guó)人牙列及牙齒特點(diǎn)的牙鉗鉗柄長(zhǎng)度約為12 cm。鉗柄應(yīng)有防止滑脫的措施，常見鉗柄防滑設(shè)計(jì)為表面鋸齒狀、波浪狀或孔洞狀，這些設(shè)計(jì)使術(shù)者在操作時(shí)，握持鉗柄更加舒適、牢固、穩(wěn)定，不易滑脫。此外，對(duì)于殘根及根管治療術(shù)后脆性較大的患牙應(yīng)選擇傳導(dǎo)力較弱的復(fù)合鋼材制成的牙鉗或鉗柄為孔洞狀的牙鉗，以減少或避免夾碎患牙。對(duì)于金屬材質(zhì)制成的牙鉗，因傳導(dǎo)力強(qiáng)，適用于拔除牙冠完整、抗壓能力較強(qiáng)的患牙。

1. 1. 2    牙鉗關(guān)節(jié)的選擇    牙鉗關(guān)節(jié)連接鉗柄及鉗喙，將力量由鉗柄傳遞至鉗喙。選擇的牙鉗關(guān)節(jié)應(yīng)開閉靈活且易于控制，盡量選擇關(guān)節(jié)鉚緊或嵌入式的牙鉗，避免使用關(guān)節(jié)為螺帽式的牙鉗，以免因關(guān)節(jié)螺帽松動(dòng)而影響操作。關(guān)節(jié)邊緣光滑，牙鉗張開至最大角度時(shí)，關(guān)節(jié)側(cè)緣最好不能完全閉合，以免夾傷軟組織。

1. 1. 3    鉗喙的選擇    鉗喙的選擇非常重要。鉗喙的形態(tài)多為外側(cè)凸起、內(nèi)側(cè)凹陷，其形狀應(yīng)與需拔除患牙的形態(tài)相匹配且長(zhǎng)度應(yīng)略大于患牙牙冠的高度。使用時(shí)，鉗喙的內(nèi)側(cè)凹陷環(huán)抱患牙，與患牙形成面與面接觸，并且牙鉗在向牙根方向深入時(shí)仍能夠牢固環(huán)抱患牙。鉗喙內(nèi)面最好有增加摩擦力的防滑凹紋，使鉗喙對(duì)患牙的夾持更加牢固、穩(wěn)定，避免因發(fā)生滑動(dòng)而造成額外損傷。此外，鉗喙頂端應(yīng)薄而銳利，便于插入牙齦下方的牙根與牙槽骨之間。

1. 2    牙鉗的分類及使用

1. 2. 1    拔牙鉗的分類    拔牙鉗通常分為牙鉗、根鉗、乳牙鉗及其他拔牙鉗四大類。牙鉗用于拔除牙冠能夠被夾持的患牙，可根據(jù)患牙的部位等選取合適的上下頜牙鉗。根鉗用于拔除牙根斷面高于牙槽窩邊緣的牙根和牙根斷面雖平齊或低于牙槽窩邊緣但在充分分離牙齦、完全顯露牙槽骨緣后能用根鉗夾住的牙根。乳牙鉗用于相應(yīng)乳牙的拔除。其他拔牙鉗包括拔除上頜磨牙牙冠嚴(yán)重齲壞的上頜磨牙殘冠鉗、拔除下頜磨牙牙根分叉較高的牛角鉗、將下頜磨牙在根分叉處分為近中和遠(yuǎn)中兩部分的分根鉗等。

1. 2. 2    拔牙鉗的使用    牙鉗的規(guī)范化使用方法可概括為以下幾點(diǎn)：（1）為了增加動(dòng)力臂、提高拔牙效率，應(yīng)盡量在牙鉗的遠(yuǎn)端握持鉗柄。（2）牙鉗進(jìn)入口腔時(shí)應(yīng)張開一定角度，使鉗喙間的距離略大于牙冠的寬度，避免在口腔深部過度張開牙鉗導(dǎo)致關(guān)節(jié)側(cè)緣閉合夾傷頰部黏膜。（3）牙鉗就位后，鉗喙應(yīng)牢固地環(huán)抱牙冠，避免出現(xiàn)點(diǎn)與線的接觸，以免加力時(shí)由于受力不均而夾碎牙冠。鉗喙頂端應(yīng)位于釉牙骨質(zhì)界下方的牙槽骨與牙根之間。要確保鉗喙與患牙長(zhǎng)軸平行且未誤夾牙齦及鄰牙。（4）拔除患牙時(shí)，開始應(yīng)以旋轉(zhuǎn)力及向患牙牙根方向的楔力為主。使用旋轉(zhuǎn)力時(shí)應(yīng)注意適度原則，以免因同一方向旋轉(zhuǎn)角度過大導(dǎo)致斷根，操作時(shí)可先順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)一定的角度，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)一定角度并不斷地向根方深入，隨著患牙松動(dòng)度的增加，增加搖動(dòng)力幅度和旋轉(zhuǎn)角度，最終以牽引力使患牙脫位。（5）加力操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)將另外一只手的拇指和食指置于患牙與鄰牙處，以此感知患牙及鄰牙的動(dòng)度，避免損傷鄰牙。注意觀察加力過程中患牙齦緣處是否有血泡狀液體滲出，以確定患牙牙周膜是否被撕裂。此外，手指還應(yīng)感知在不斷加力過程中，患牙松動(dòng)度是否增大，以確定加力過程是否有效。（6）患牙脫位時(shí)，為保護(hù)對(duì)頜牙，左手拇指應(yīng)位于牙鉗關(guān)節(jié)處，患牙應(yīng)從骨質(zhì)較薄弱一側(cè)脫出，牽引力應(yīng)可控，避免因暴力導(dǎo)致對(duì)頜牙損傷［6］。

牙挺是通過杠桿、輪軸或楔的原理使牙齒或牙根與周圍骨質(zhì)脫離，達(dá)到拔除患牙的目的。牙挺通常可在使用牙鉗之前將患牙挺松以簡(jiǎn)化拔牙過程，有時(shí)僅使用牙挺也可將患牙拔除。牙挺的概念是在800多年前由Albucasis提出的，Thomas Bell是將牙挺引入口腔治療的第一人，他曾嘗試使用牙挺拔除低位阻生第三磨牙［7］。經(jīng)過幾百年的發(fā)展，牙挺配合牙鉗或單獨(dú)拔除患牙的用途一直沒有改變，但其設(shè)計(jì)更加多樣化、人性化，材質(zhì)的選擇更加安全。

2. 1    牙挺的選擇    牙挺由挺柄、挺桿及挺刃三部分組成。在選擇牙挺時(shí)，應(yīng)根據(jù)患牙的部位、大小、解剖形態(tài)、完整性、與鄰牙的關(guān)系以及牙挺的設(shè)計(jì)、材質(zhì)等綜合考慮。符合中國(guó)人牙列及牙齒特點(diǎn)的牙挺長(zhǎng)度約為17 cm。

2. 1. 1    挺柄的選擇    挺柄的大小和形狀應(yīng)達(dá)到握持舒適、易于施加可控力量的目的。挺柄分直柄和橫柄兩種，其中橫柄牙挺產(chǎn)生的力量較大，使用時(shí)應(yīng)小心，避免造成牙槽骨骨折等并發(fā)癥。

2. 1. 2    挺桿的選擇    挺桿連接挺柄和挺刃，應(yīng)有足夠的強(qiáng)度承受從挺柄傳到挺刃的作用力。 

2. 1. 3    挺刃的選擇    挺刃是牙挺的工作部分，選擇挺刃非常關(guān)鍵。挺刃形態(tài)為外凸內(nèi)凹，凹面形態(tài)應(yīng)與牙根外形相匹配并能與牙根發(fā)生最大面積接觸，以便產(chǎn)生最大效能。挺刃應(yīng)薄而銳利，便于插入患牙與牙槽骨之間細(xì)小的牙周間隙，剛性要好，使用時(shí)不會(huì)發(fā)生變形。

2. 2    牙挺的分類及使用

2. 2. 1    牙挺的分類    拔牙挺可分為牙挺、根挺、根尖挺及其他拔牙挺四大類，其挺刃還可分為直型及彎型。牙挺用于挺松或拔除患牙。根挺用于挺松或拔除牙根。根尖挺用于挺松或拔除根尖。其他拔牙挺包括拔除上頜第三磨牙的巴氏挺、拔除斷根的三角挺等。

2. 2. 2    牙挺的使用    牙挺的使用方法可概括為以下幾點(diǎn)：（1）通常以全手掌握持挺柄，對(duì)于殘根及斷根等較易拔除的患牙，也可以執(zhí)筆式握持挺桿。（2）放置牙挺應(yīng)選擇合適的支點(diǎn)，一般以患牙牙根與骨質(zhì)較厚一側(cè)的牙周間隙（下頜磨牙頰側(cè)的近中或遠(yuǎn)中、上前牙的腭側(cè)等）為支點(diǎn)；對(duì)鄰牙或相鄰牙根也需拔除的患牙，可以鄰牙或相鄰牙根為支點(diǎn)；在拔除牙槽窩內(nèi)的殘根或斷根時(shí)，應(yīng)以斷面高的一側(cè)骨質(zhì)為支點(diǎn)，彎根則從彎曲弧度凸出的一側(cè)進(jìn)入。（3）牙挺就位時(shí)，應(yīng)盡量向根尖方向楔入。此過程中注意用手指對(duì)支點(diǎn)進(jìn)行保護(hù)，防止牙挺意外滑脫造成損傷。（4）加力時(shí)，應(yīng)以牙槽窩骨壁為支點(diǎn)進(jìn)行適度旋轉(zhuǎn)，使牙槽窩擴(kuò)大并將挺刃進(jìn)一步向根尖方向楔入。操作過程中用另外一只手的拇指和食指置于牙挺和患牙的內(nèi)外側(cè)予以保護(hù)，感受牙、牙槽骨及鄰牙的動(dòng)度，且力量應(yīng)可控，避免使用暴力，應(yīng)盡量使用前臂及手腕的力量，避免使用整個(gè)手臂的力量，以免牙挺滑脫造成軟組織、鄰牙及牙槽骨損傷；患牙松動(dòng)度加大后，逐漸增加旋轉(zhuǎn)和輕微的撬動(dòng)力量，并通過變換支點(diǎn)位置和撬動(dòng)方向，最終挺松患牙。（5）對(duì)于根尖挺，使用時(shí)盡量采用側(cè)向力及向上的力量，避免使用向根方楔入的力量，尤其是牙根下方為下頜神經(jīng)管及上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)時(shí)；此外，還應(yīng)盡量避免使用撬動(dòng)的力量，以減少對(duì)挺刃的損壞。（6）對(duì)于磨牙殘冠折斷部位較低，根鉗無法夾住，且根分叉暴露者，可將牙挺挺刃插入根分叉處，使用旋轉(zhuǎn)力分根后，根據(jù)具體情況選擇牙鉗或牙挺拔除患牙［8］。（7）三角挺常用于拔除磨牙的斷根，可從已拔除牙根的牙槽窩為支點(diǎn)挺出臨近的斷根；還可用于拔除根部阻力不大的患牙，可在牙冠頰側(cè)或近中頰軸角近牙槽嵴頂處，用鉆磨出深約4 mm的溝槽，將三角挺挺刃置于溝槽內(nèi)，挺出患牙。

牙齦分離器主要用于分離緊貼牙面的牙齦組織，避免在患牙脫位時(shí)撕裂牙齦。牙齦分離器及刮匙是從牙體及修復(fù)治療中的器械演變而來。

3. 1    牙齦分離器的選擇    應(yīng)根據(jù)患牙的部位及術(shù)者的習(xí)慣選擇不同材質(zhì)及工作端的牙齦分離器。

3. 2    牙齦分離器的分類及使用

3. 2. 1    牙齦分離器的分類    根據(jù)工作端的不同可分為彎頭和直頭牙齦分離器。

3. 2. 2    牙齦分離器的使用    牙齦分離器的使用可概括為以下幾個(gè)方面：（1）分離牙齦時(shí)，用手指以鄰牙為支點(diǎn)且支點(diǎn)應(yīng)穩(wěn)固，避免因用力不當(dāng)造成器械滑脫導(dǎo)致牙齦撕裂或穿通。（2）分離牙齦時(shí)，應(yīng)將牙齦分離器插入齦溝內(nèi)，深達(dá)牙槽嵴頂，牙齦分離器工作端的凹面應(yīng)朝向牙面，順著牙頸部曲線做唇（頰）側(cè)、舌（腭）側(cè)從近中向遠(yuǎn)中滑動(dòng)，將牙齦完全分離。（3）對(duì)于斷面位于齦下的殘根或殘冠等，牙齦分離應(yīng)更加充分，可將患牙兩側(cè)齦乳頭及部分附著齦自牙槽嵴骨面剝離翻起，形成一個(gè)小型的“封套牙齦瓣”，從而達(dá)到充分顯露根面和牙周間隙的目的。

刮匙用于牙拔除后探查牙槽窩并去除牙槽窩內(nèi)異物（牙石、牙片、骨片等）、炎性組織和肉芽腫、牙囊等，以達(dá)到徹底清理拔牙窩，減少拔牙術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生的目的［9］。

4. 1    刮匙的選擇    刮匙由刮匙柄和柄兩端具有反向折角的兩個(gè)匙狀刮刃構(gòu)成。刮刃設(shè)計(jì)為反向折角的目的是便于清理拔牙窩內(nèi)各個(gè)部位的異物。不同型號(hào)刮匙的差別主要表現(xiàn)在刮刃的大小不同。

4. 1. 1    刮匙柄的選擇    刮匙柄的長(zhǎng)度應(yīng)適中，便于握持及施加力量。

4. 1. 2    刮刃的選擇    刮刃是刮匙的工作部分，是選擇刮匙的關(guān)鍵。刮刃應(yīng)薄而銳，便于將探查到的炎性物質(zhì)等清理干凈；剛性好，使用時(shí)不會(huì)發(fā)生變形。

4. 2    刮匙的分類及使用

4. 2. 1    刮匙的分類    刮匙根據(jù)刮刃的大小有不同型號(hào)，應(yīng)根據(jù)拔牙窩的大小及拔牙窩內(nèi)需清理物質(zhì)的不同選取合適型號(hào)的刮匙。

4. 2. 2    刮匙的使用    由于拔牙輔助器械外科金屬吸唾器在牙拔除過程中能夠完全吸除碎骨片和牙片等異物，幾乎替代了刮匙的作用，所以很多拔牙后的牙槽窩不需再用刮匙搔刮；此外，應(yīng)避免對(duì)正常牙槽窩（拔牙窩內(nèi)殘余牙周膜有利于拔牙創(chuàng)的愈合）、乳牙牙槽窩（避免損傷恒牙胚）、急性炎癥期牙槽窩（避免炎癥擴(kuò)散）搔刮；對(duì)與上頜竇或下頜神經(jīng)管關(guān)系密切的拔牙窩，為避免口腔上頜竇交通及下牙槽神經(jīng)血管損傷，應(yīng)慎用刮匙。目前刮匙主要用于去除牙槽窩內(nèi)殘留的慢性炎性組織及肉芽腫［10］。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于牙槽窩內(nèi)存在慢性炎性肉芽組織者，去除炎性肉芽組織與否在軟組織及骨組織的愈合方面并無明顯差異。所以刮匙現(xiàn)已幾乎失去了在牙拔除術(shù)中的作用。

如確實(shí)需要使用刮匙處理拔牙窩，其使用方法可概括為以下幾點(diǎn)：（1）探查拔牙窩，明確牙槽窩內(nèi)是否有需要去除的異物、炎性物質(zhì)等。（2）若有，則將刮匙輕輕置于牙槽窩底部，然后從底部向牙槽嵴方向搔刮以清理拔牙窩。使用刮匙時(shí)，避免向牙槽窩底部用力。（3）如果牙槽窩鄰近上頜竇或下頜神經(jīng)管，為避免損傷上頜竇底或下頜神經(jīng)血管，可用金屬吸唾器將炎性組織等吸出牙槽窩后，在直視下用血管鉗或刮匙將炎性組織去除。

參考文獻(xiàn)  略

來源于中國(guó)實(shí)用口腔雜志