作者姓名：馮瑞明，薛    明

作者單位：中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院牙體牙髓病科，遼寧  沈陽  110002

通信作者：薛明，電子信箱：[email protected]

摘要：冠部修復(fù)的質(zhì)量是影響根管治療后患牙遠期效果的重要因素之一。臨床上，根管治療后牙體進行粘接修復(fù)時常面臨一系列問題，如根管口的封閉、牙本質(zhì)表面預(yù)處理及髓室墊底等，文章就此類問題及對策做一介紹。

關(guān)鍵詞：根管治療后牙齒；根管內(nèi)屏障；牙本質(zhì)粘接；墊底

        根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病的最有效手段，其質(zhì)量控制的主要指標是根方封閉和冠方封閉的嚴密程度。因此，根管治療后的牙體修復(fù)應(yīng)作為根管治療術(shù)的一部分予以強調(diào)，“冠根一體化”的治療理念正逐步為臨床醫(yī)生所重視。傳統(tǒng)觀點認為，根管治療后的牙齒應(yīng)行全冠或樁核冠修復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)美學修復(fù)理念的逐漸深入，人們開始反思并提出了多樣化的粘接修復(fù)方案。臨床上，根管治療后牙齒行粘接修復(fù)時常面臨一系列問題，如根管口的封閉、牙本質(zhì)表面預(yù)處理及髓室墊底等，本文就此類問題及對策做一介紹。

1，根管口的封閉

        越來越多的研究顯示，冠方微滲漏是導(dǎo)致根管治療失敗的主要原因之一［1］，而根管口的封閉是影響冠方微滲漏的一個重要因素。目前，無論是冷側(cè)壓還是熱牙膠充填技術(shù)，單純依靠牙膠和根管封閉劑并不能完全阻止唾液及細菌微生物滲透至根尖周組織；而且若修復(fù)體直接與牙膠尖對接，粘接效能下降，發(fā)生微滲漏的風險增加；此外，為觀察根管治療療效而行過渡性修復(fù)期間亦不可避免地存在微滲漏的問題?；诖?，學者們提出了根管內(nèi)屏障（intraorifice barriers，IBs）的概念，即在根管口放置一定厚度、具有較強封閉能力的材料，以減少冠方微滲漏的方法［2］。許多報道也證實了這一方法在抗微滲漏方面的有效性［3-4］。理想的根管內(nèi)屏障材料需符合以下要求：（1）便于臨床操作；（2）能夠與牙體粘接；（3）能有效防止冠方微滲漏的發(fā)生；（4）容易與天然牙體組織區(qū)分；（5）不影響永久性修復(fù)體的應(yīng)用［2］。常用的根管內(nèi)屏障材料有磷酸鋅水門汀、樹脂加強型玻璃離子水門汀和流動樹脂等。研究顯示，樹脂加強型玻璃離子水門汀和流動樹脂在抗微滲漏性能上明顯優(yōu)于磷酸鋅水門汀［5］。臨床上選擇屏障材料要綜合考慮其封閉性能、修復(fù)方案及永久修復(fù)體材料類型等因素，既要保證封閉良好，又不會妨礙冠方永久修復(fù)，最好能與永久修復(fù)材料固化成整體以增加固位。不同的永久修復(fù)方案可以采取不同的診療措施，因此，在早期制定治療計劃時就應(yīng)該縝密分析、妥善安排。術(shù)前經(jīng)評估可行嵌體等微創(chuàng)修復(fù)的病例，建議將牙膠充填至根管口下2 mm左右，然后用屏障材料進行根管口的嚴密封閉。而對于需要行樁核冠修復(fù)的病例，全科醫(yī)生可不用熱牙膠回填根管中上段，直接預(yù)留樁道空間；而?？漆t(yī)生應(yīng)使用比較容易識別的屏障材料行根管口封閉以方便修復(fù)科醫(yī)生定位。在進行根管口封閉之前，必須將髓室內(nèi)多余的牙膠及根管封閉劑徹底清理干凈。需要指出的是，若使用流動樹脂行根管口封閉時，建議使用不含丁香油酚的根充糊劑，因丁香油酚會影響樹脂的聚合［6］。

2，牙本質(zhì)表面的預(yù)處理   

        牙本質(zhì)粘接的耐久性與粘接界面密切相關(guān)［7］，牙體粘接面的微形態(tài)和化學特征被認為是影響粘接力的重要因素，而髓腔內(nèi)環(huán)境、根管治療中使用的化學沖洗液種類、根管封閉劑種類及暫封材料等都會不同程度地影響牙體粘接面的狀態(tài)。在窩洞預(yù)備過程中，切割后的牙體組織表面常形成一層玷污層，一般的噴水沖洗、擦拭均不易去除，不利于粘接界面的形成。另外，根管封閉劑的殘留勢必會對髓室底牙本質(zhì)粘接造成一定的影響，尤其是含有丁香油酚類的封閉劑會降低牙本質(zhì)粘接效果［6］。在臨床上，當根管治療和牙體永久修復(fù)不能一次完成時，必須用暫封材料將髓腔入口嚴密封閉以盡可能減少約診期間的冠方微滲漏。研究表明，氧化鋅丁香油酚黏固劑（ZOE）暫封窩洞時釋放的丁香油酚會進入牙本質(zhì)小管，污染粘接界面，干擾樹脂粘接劑的聚合反應(yīng)，從而對樹脂-牙本質(zhì)的粘接強度產(chǎn)生不利影響［8-9］。而且，Carvalho等［10］指出，ZOE對不同類型粘接系統(tǒng)的粘接力亦會產(chǎn)生不同影響，其中全酸蝕系統(tǒng)的粘接力降低9.6%，2瓶和1瓶自酸蝕系統(tǒng)分別降低22.3%和22.1%。除此之外，根管治療中使用的化學藥物等可能會影響牙本質(zhì)表面的濕潤能力進而影響粘接劑滲透至牙本質(zhì)小管的能力。綜上所述，嵌體粘接前對牙本質(zhì)表面進行有效的處理，改善牙本質(zhì)表面形態(tài)，獲得理想的粘接界面至關(guān)重要。目前牙本質(zhì)表面預(yù)處理的方式主要有酸蝕法、化學沖洗法、超聲法、激光法及空氣噴砂法等。

2. 1    化學沖洗法   

 臨床上，牙齒冠部玷污層的去除常使用酸蝕和化學沖洗液處理。關(guān)于酸蝕系統(tǒng)的研究甚多，本文不再贅述。目前常用的沖洗劑有次氯酸鈉、EDTA及氯己定等。茅彩云等［11］指出，次氯酸鈉與EDTA聯(lián)合使用去除玷污層效果顯著，但在去除玷污層的同時也有可能導(dǎo)致牙本質(zhì)過蝕，造成膠原纖維網(wǎng)塌陷，不利于樹脂粘接，在臨床上建議謹慎使用這種組合進行粘接修復(fù)前的髓腔沖洗。其他研究同樣發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉可能會改變膠原蛋白的初級結(jié)構(gòu)而使膠原蛋白溶解從而使牙本質(zhì)變性［12］，而且其在組織溶解過程中釋放的氧亦會抑制樹脂粘接系統(tǒng)的聚合反應(yīng)［13］，因此不建議使用次氯酸鈉行粘接前牙本質(zhì)表面預(yù)處理。而有學者指出，EDTA用于處理牙本質(zhì)可提高其與復(fù)合樹脂間的封閉性能，因其與鈣離子螯合可使牙本質(zhì)脫礦，進而有效去除玷污層，開放牙本質(zhì)小管［14］。氯己定可通過抑制混合層的內(nèi)源性基質(zhì)金屬蛋白酶活性而阻止其對牙本質(zhì)-樹脂粘接界面的破壞作用，從而提高樹脂粘接的持久性［15］。有研究顯示，0.2%和2.0%的氯己定均可明顯降低6個月后牙本質(zhì)樹脂粘接強度的下降幅度，減少微滲漏的發(fā)生［16］；Breschi等［17］也得出了相似的結(jié)論。近期研究發(fā)現(xiàn)，在冠部牙本質(zhì)中存在一種半胱氨酸組織蛋白酶，其同樣參與混合層中的膠原降解作用，而氯己定對粘接力的保持作用可能與它對此種酶有抑制作用有關(guān)［18-19］。另外，氯己定可避免牙本質(zhì)的微硬度和粗糙程度的降低［20］，有助于增強EDTA與鈣離子的螯合作用，安全性好，且存在于牙本質(zhì)小管的時間長，可以持續(xù)發(fā)揮作用，因此推薦將其用于粘接前牙本質(zhì)表面處理。此外，相關(guān)研究證實，乙醇的使用亦可顯著增強牙本質(zhì)的粘接效果，提高粘接界面的長期穩(wěn)定性，延長樹脂-牙本質(zhì)粘接修復(fù)的壽命［21-22］。因此，在臨床上推薦使用乙醇棉球或氯己定棉球清理牙本質(zhì)表面及修復(fù)體。

2. 2    超聲處理 

   超聲處理法是通過超聲儀的高頻振蕩和沖洗液的機械沖洗共同作用，達到清理牙本質(zhì)表面的目的。關(guān)于其作用機制，目前的主要觀點是聲流效應(yīng)、化學效應(yīng)、空穴效應(yīng)和熱效應(yīng)協(xié)同作用［23］。臨床上經(jīng)常使用超聲結(jié)合沖洗液進行牙本質(zhì)表面的清理，而且效果顯著。

2. 3    激光照射   

 近年來，激光在口腔治療中的應(yīng)用日益廣泛，其中在根管治療、口腔黏膜病、牙周疾病及牙本質(zhì)敏感等方面療效顯著。激光處理法是采用不同的激光在一定的能量參數(shù)、照射距離和照射時間下對牙本質(zhì)表面進行照射，從而改善牙本質(zhì)的表面形態(tài)，達到提高粘接性能的目的。有關(guān)激光照射對牙本質(zhì)粘接性能影響的研究甚多，然而結(jié)果尚存在爭議，可能與操作條件、激光參數(shù)設(shè)置、牙體組織本身的特性及粘接系統(tǒng)不同等因素有關(guān)。有研究報道，應(yīng)用激光照射和磷酸酸蝕聯(lián)合的方法處理牙體組織表面，剪切強度測試結(jié)果顯示激光聯(lián)合磷酸的處理方法顯著低于單獨磷酸酸蝕［24］；Caneppele等［25］也得出激光照射會降低牙本質(zhì)粘接強度的結(jié)論。上述實驗的結(jié)果可能是由于激光照射后牙本質(zhì)表面極性和濕潤性改變，抗酸性增強，而且激光照射的瞬時熱效應(yīng)使牙本質(zhì)膠原纖維變性、塌陷，不利于樹脂單體的滲透，影響混合層和樹脂突的形成［26］。然而，有許多學者持相反的觀點，他們認為Er∶YAG激光照射可增強牙本質(zhì)與修復(fù)材料的粘接效果［27-28］，這種結(jié)果可能與其使牙本質(zhì)表面粗糙化、開放牙本質(zhì)小管口、去除表面玷污層并形成許多密集且邊緣不規(guī)則的凹坑結(jié)構(gòu)有關(guān)［29-30］，這些改變有利于促進底膠和粘接劑的滲透而形成微機械固位。楊佳佳等［31］研究表明，單純使用Er∶YAG激光照射并不能達到理想的粘接效果，激光照射后聯(lián)合磷酸酸蝕可以增強牙本質(zhì)的粘接強度。近期的一項研究顯示，不同能量的Nd∶YAG激光形成的牙本質(zhì)表面形貌不一致，并發(fā)現(xiàn)用低能量密度的激光照射后使用全酸蝕系統(tǒng)粘接效果較好，而高能量密度的激光照射后則使用自酸蝕系統(tǒng)較好［32］。綜上所述，由于多重因素的影響，激光照射法的研究結(jié)果存在一定的分歧，需要繼續(xù)探索實踐。

2. 4    空氣噴砂技術(shù) 

   空氣噴砂（air-abrasion）技術(shù)是應(yīng)用壓縮空氣驅(qū)動氧化鋁或碳酸氫鈉等晶體顆粒形成高速粒子流，通過細小的噴嘴作用于牙齒或修復(fù)體表面，利用粒子流的動能來改變牙齒的表面形態(tài)或進行切割［33］。Pahlavan等［34］研究證實，空氣噴砂短時間處理牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)，可以形成密集不規(guī)則的凹凸狀改變，使表面粗糙化，增加粘接面積，產(chǎn)生類似酸蝕的效果，因此在臨床上使用空氣噴砂的方法預(yù)處理牙體組織，可提高粘接效果。Silva等［35］亦證明空氣噴砂結(jié)合酸蝕可提高復(fù)合樹脂與牙齒的粘接強度。此外，空氣噴砂技術(shù)還可去除根管充填后多余的牙膠、糊劑等，對根管治療后的髓室表面起到清潔作用。然而，近期有研究認為噴砂后殘留于牙體組織表面的晶體顆?？赡軙绊懟旌蠈拥馁|(zhì)量并妨礙樹脂的滲透［36］，但這一結(jié)論需要進一步的研究證實。必須指出的是，噴砂顆粒大小、距離、角度、時間及噴砂壓力等都會影響最終的粘接效果，臨床使用時應(yīng)綜合考慮。

3，髓室墊底   

        嵌體或牙體組織發(fā)生折裂是嵌體修復(fù)中臨床醫(yī)生面臨的一大難題。造成嵌體或牙體折裂的原因有很多，其中應(yīng)力過度集中是重要因素，而墊底材料會影響嵌體與牙體組織的應(yīng)力分布［37］。墊底材料的使用既能較好地承托冠部修復(fù)體，使其在咬合力作用下抗折強度不受太大影響，也能緩沖來自修復(fù)體對牙體組織的應(yīng)力，還可以避免髓室底穿孔后修補材料對修復(fù)體粘接的影響。臨床上常用的墊底材料有磷酸鋅水門汀、玻璃離子水門汀和復(fù)合樹脂等。磷酸鋅水門汀因具有和牙本質(zhì)接近的彈性模量而曾被廣泛用于墊底，然而因其與牙體組織缺乏化學性粘接，僅僅依靠物理性機械結(jié)合［38］，粘接強度尚不如玻璃離子水門?。?9］，目前臨床上已很少使用。研究顯示，墊底材料的彈性模量和墊底厚度均會對應(yīng)力分布產(chǎn)生影響，因此建議選擇墊底材料時應(yīng)綜合考慮，如采用彈性模量較小的玻璃離子墊底時，應(yīng)盡量減小材料厚度，而采用彈性模量較大的復(fù)合樹脂時則可適當增加墊底厚度［40］。Yamamoto等［41］發(fā)現(xiàn)，低彈性模量的樹脂墊底材料在牙體和修復(fù)體中產(chǎn)生的張應(yīng)力要大于高彈性模量者；張丹等［42］研究指出，采用與牙本質(zhì)彈性模量相接近的墊底材料，對嵌體和牙體的保護有利，同時對粘接劑層的完整性和維護嵌體的邊緣封閉也有利。此外，有研究指出，使用低彈性模量的墊底材料（如流動復(fù)合樹脂）能減少邊緣微滲漏，增加粘接強度和抗力［43-44］。近年來，低黏度大塊充填樹脂如SDR被廣泛用于墊底，因其聚合收縮力低，具有自動調(diào)平性能，可以更好地適應(yīng)洞型，減少邊緣微滲漏；相較于流動樹脂，其固化深度可達4 mm，簡化了操作程序，提高了充填質(zhì)量［45］。臨床上，根管治療后牙齒行微創(chuàng)粘接修復(fù)時建議使用流動樹脂或SDR封閉根管口，酌情墊底，優(yōu)化洞型便于修復(fù)。

4，結(jié)語

        隨著技術(shù)和材料的不斷進步，新觀念認為根管治療后牙體的修復(fù)方式可以更加多樣化，要始終以保存更多的牙體組織、維持牙體強度以抵抗結(jié)構(gòu)形變?yōu)槟繕?。雖然根管治療后牙體微創(chuàng)粘接修復(fù)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但臨床操作中仍然面臨許多難點。本文對根管治療后牙齒行粘接修復(fù)前常見的一些問題及對策進行了闡述，然而，尚有許多關(guān)鍵問題仍存在較大爭議，提示我們需不斷探索研究和實踐。

來源：馮瑞明，薛 明 中國實用口腔科雜志