本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2017年8期463-466頁

作者姓名：張冬梅，潘佳雨，徐秋芳，徐婉悅

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81400518）

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧  沈陽  110002

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摘要：齦下刮治是牙周基礎(chǔ)治療的重要組成部分，是利用齦下刮治器械去除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，消除致病因素，利于牙周組織的愈合。齦下刮治術(shù)后常見并發(fā)癥有牙齦出血、牙周膿腫、根面敏感、牙齒松動和發(fā)熱等。文章將具體論述這些并發(fā)癥出現(xiàn)的可能原因及處理方法。

關(guān)鍵詞：齦下刮治；并發(fā)癥；牙周基礎(chǔ)治療

牙周炎是由菌斑微生物導(dǎo)致的牙周組織慢性感染性疾病。潔治、齦下刮治和根面平整是擾亂菌斑生物膜的有效辦法，是牙周基礎(chǔ)治療的重要組成部分［1］。

齦下刮治是利用齦下刮治器械去除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑、病變的牙骨質(zhì)以及牙周袋內(nèi)感染的肉芽組織，使根面光滑、平整并具有生物相容性，有利于牙周組織的愈合［2］。齦下刮治術(shù)后常見并發(fā)癥有牙齦出血、牙周膿腫、根面敏感、牙齒松動、發(fā)熱、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、口唇皰疹以及牙齦軟組織損傷等。

1、牙齦出血

牙齦出血是齦下刮治術(shù)后最多見的并發(fā)癥，也是牙周科急診最常見的癥狀（圖1）。牙齦出血患者首先要排除高血壓、血液系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)期代償出血、長期服用抗凝血藥物以及肝硬化等全身疾病的影響。

患有慢性牙周炎的高血壓患者，血壓上升易造成炎癥部位毛細(xì)血管壁破裂，另外高血壓狀態(tài)改變了紅細(xì)胞、血小板形態(tài)，造成微循環(huán)功能和凝血功能障礙，可導(dǎo)致牙齦自發(fā)出血。這類牙齦出血以中老年人最為多見，多在夜間發(fā)病，患者常主訴唾液呈紅色、粉紅色或咖啡色，或主訴晨起口角或枕巾帶血跡。

與單純牙周疾病引起的牙齦出血明顯不同，血液系統(tǒng)疾病如白血病、血友病、血小板減少性紫癜和惡性貧血等均可引起牙齦出血，且自發(fā)性出血較多。問診患者有外傷后凝血異常緩慢的病史，或皮膚黏膜摩擦后易出現(xiàn)淤血，臨床檢查見牙齦腫大、色澤蒼白時應(yīng)特別引起注意。牙齦出血可以是血液系統(tǒng)疾病最早出現(xiàn)的癥狀，血常規(guī)檢查常提示血液系統(tǒng)疾病的存在。

女性月經(jīng)期間體內(nèi)抗凝血機(jī)制被激活，血小板數(shù)目減少，血管脆性增加，導(dǎo)致出血傾向較平時更為明顯。

心臟瓣膜病、心臟搭橋術(shù)后常規(guī)服用阿斯匹林、華法林等預(yù)防血栓形成藥物患者，須定期復(fù)查血常規(guī)，確認(rèn)凝血功能無障礙后才可進(jìn)行復(fù)雜的牙周治療。

對于伴有全身系統(tǒng)性疾病的牙齦出血患者，牙周科治療以應(yīng)急處理為主，有效的止血方法包括出血部位牙周袋內(nèi)填塞明膠海綿、上牙周塞治劑壓迫止血等，必要時可應(yīng)用止血藥物。

重度牙周炎患者牙周袋內(nèi)潰瘍面積可達(dá)72 cm2，牙周袋內(nèi)壁肉芽組織多，刮治術(shù)后牙周袋內(nèi)壁殘留的尖銳牙石的創(chuàng)傷作用可導(dǎo)致牙齦自發(fā)出血。此時，去除殘留的尖銳齦下牙石及肉芽組織即可緩解出血癥狀。

2、牙周膿腫

牙周膿腫通常見于：潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片及細(xì)菌推入牙周袋深部組織；深牙周袋的刮治不徹底，牙周袋淺層牙石被去除，而深部牙石未完全去除，導(dǎo)致牙周袋口緊縮，但牙周袋底炎癥向深部結(jié)締組織擴(kuò)散，當(dāng)膿液無法向袋內(nèi)排出時，可形成袋壁軟組織內(nèi)膿腫［3］；單純?nèi)響?yīng)用消炎收斂藥物，未結(jié)合機(jī)械法清除菌斑牙石，導(dǎo)致牙周袋口的牙齦反應(yīng)性收縮，深牙周袋引流不暢，易形成牙周膿腫（圖2）。這種牙周膿腫應(yīng)與牙根縱裂、根管或髓室底側(cè)穿、全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿。┑葘?dǎo)致的牙周膿腫相鑒別。

牙周膿腫的治療原則是止痛，防止感染擴(kuò)散及膿液引流。在膿腫初期膿液尚未形成前，可清除大塊牙石，牙周袋內(nèi)沖洗、上藥，必要時可全身給予抗生素或支持療法。當(dāng)膿液形成、出現(xiàn)波動時，可根據(jù)膿腫部位及表面黏膜厚度，選擇從牙周袋內(nèi)或牙齦表面引流。牙周袋內(nèi)引流時可用尖探針從袋內(nèi)壁刺入膿腔，牙齦表面引流可在表面麻醉下，用尖刀片切開膿腫達(dá)深部，使膿液充分引流。膿腫切開后生理鹽水沖洗膿腔，局部上抗菌防腐藥物。切開引流后的數(shù)日內(nèi)應(yīng)囑患者含漱0.12%氯己定溶液。對于患牙有浮出感而咬合接觸疼痛者，可調(diào)磨早接觸點，避免咬合接觸。

3、根面敏感 

 齦下刮治術(shù)后根面敏感通常由以下4個原因造成：

（1）刮治后，根面牙石被去除，牙周炎癥得到控制，牙齦腫脹減輕，原本被牙石和腫脹的牙齦所占據(jù)的根面暴露于口腔環(huán)境中； 

（2） 牙根由牙本質(zhì)及其表層的牙骨質(zhì)組成，牙骨質(zhì)在近牙頸部最薄，僅16 ~ 50 μm，刮治過程中表層感染的牙骨質(zhì)可能被刮除，術(shù)后牙齦退縮導(dǎo)致牙本質(zhì)直接暴露于口腔環(huán)境中；

（3）5% ~ 10%的牙頸部缺乏牙骨質(zhì)覆蓋，刮治術(shù)后牙齦退縮造成牙本質(zhì)直接暴露于口腔環(huán)境中；

（4）過度刮治可造成健康牙骨質(zhì)的喪失，易導(dǎo)致術(shù)后根面敏感［1］。此時，冷熱酸甜及機(jī)械刺激（如刷牙、剔牙）等均可通過牙本質(zhì)小管傳導(dǎo)至牙髓腔內(nèi)，產(chǎn)生酸痛不適等敏感癥狀（圖3）。這種敏感主要表現(xiàn)為激發(fā)性，持續(xù)時間短，刺激去除后癥狀即消失。刮治術(shù)后出現(xiàn)的根面敏感持續(xù)時間可達(dá)2周至1個月不等，敏感程度根據(jù)患者個體敏感性、刮治程度以及根面牙骨質(zhì)覆蓋情況而不同［4-5］。當(dāng)然不是所有接受刮治治療的患者都會出現(xiàn)根面敏感。在減少局部刺激的前提下，通常敏感癥狀后期能逐漸消失。

對于根面敏感的患牙，要盡量減少局部刺激，避免攝入過冷過熱的食物，使用溫水刷牙漱口；可使用抗敏感牙膏控制敏感癥狀；癥狀明顯、影響進(jìn)食者可用氟化鈉糊劑、氟化鈉溶液局部涂布，或使用含氟礦化液含漱［6］。另外，Nd∶YAG激光、Er∶YAG激光脫敏已廣泛應(yīng)用于臨床，并具有良好的脫敏效果。

4、牙齒松動

健康牙齒有一定的水平方向活動度，而垂直方向活動度非常微小，不超過0.02 mm，不易被察覺。當(dāng)由于某些疾病或其他原因造成牙齒活動度大于這個范圍時，稱作牙齒松動。慢性進(jìn)展性的牙齒松動多由牙周炎引起，這種松動常伴隨咬合無力、咀嚼不適等癥狀，若炎癥未累及牙髓則無自發(fā)痛的癥狀。隨著牙周炎癥進(jìn)展，牙槽骨發(fā)生緩慢吸收，當(dāng)牙槽骨吸收超過根長1/2時，牙齒松動度明顯增大。后牙有多個牙根包繞，前牙多為單根，當(dāng)牙槽骨吸收達(dá)同等程度時，前牙松動比后牙更加明顯。

牙齒松動加劇的原因主要有以下方面：

（1）對于未做過治療的重度牙周炎患者，松動的牙齒被厚厚的牙石連接在一起，形成類似牙周夾板的作用，掩蓋了牙齒松動的問題；牙周治療后牙石被去除，牙石的“臨時夾板”作用消失，患者常主訴患牙松動加劇。

（2）刮治的創(chuàng)傷造成牙周膜水腫、充血，使牙齒松動加重。

（3）牙周手術(shù)引起局部組織充血、水腫，可出現(xiàn)術(shù)后患牙松動或松動加劇，這種松動多為暫時性，一般術(shù)后幾周水腫減輕，牙齒即恢復(fù)至原來的松動度。

（4）女性激素水平的變化可引起牙齒松動度改變，女性患者在月經(jīng)期可出現(xiàn)輕度的牙齒松動。由于以上原因造成的牙齒松動度增加，一般不需做任何處理，但要注意維護(hù)口腔衛(wèi)生。

5、發(fā)熱

齦下刮治術(shù)后，口腔內(nèi)細(xì)菌可通過牙周袋內(nèi)壁的潰瘍面進(jìn)入血液循環(huán)，形成一過性菌血癥（一般不引起癥狀）［7-8］。據(jù)報道，1/4象限齦下刮治術(shù)后即刻約43.3%患者有一過性菌血癥形成［9］；24 h內(nèi)全口齦下刮治術(shù)后患者約76.9%有菌血癥形成。個別患者刮治后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，尤其是24 h內(nèi)行全口齦下刮治患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀者略微增多［10］。隨著血液內(nèi)細(xì)菌被免疫細(xì)胞清除，全身健康者發(fā)熱癥狀能逐步自行緩解。

有風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病病史的患者，菌血癥易導(dǎo)致亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，進(jìn)而加重原有心臟瓣膜病變。這類患者確需齦下刮治時，建議術(shù)前24 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中注意無菌、無痛操作，減少創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。

糖尿病患者創(chuàng)口愈合緩慢，刮治術(shù)后易繼發(fā)細(xì)菌感染。術(shù)前空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下可考慮行齦下刮治。術(shù)前24 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，首劑加倍。接受胰島素治療的糖尿病患者，建議刮治在早餐后1 ~ 2 h進(jìn)行，首先使用氯己定含漱液含漱，刮治分次、分段、分區(qū)進(jìn)行，并注意預(yù)防術(shù)后感染。血糖控制不佳者，應(yīng)暫緩齦下刮治，必要時在糖尿病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下接受牙周治療。

齦下刮治術(shù)后偶可發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位、口唇皰疹、牙齦軟組織損傷等術(shù)后并發(fā)癥，必要時應(yīng)及時就診，給予進(jìn)一步治療［8］。

總之，牙周刮治前應(yīng)首先探明牙周袋的形態(tài)和深度、齦下牙石數(shù)量和部位，齦下環(huán)境探查完善后才能進(jìn)行刮治；牙周刮治過程中，應(yīng)選用銳利的器械，盡量提高工作效率；避免粗暴操作，需有穩(wěn)妥的支點，刮治動作幅度要小，避免滑脫或損傷軟組織；牙周刮治術(shù)后檢查有無牙石碎片殘留，徹底沖洗牙周袋，輕壓牙周袋軟組織使之貼附于牙根面，利于局部止血和牙周組織再生修復(fù)。

來源：原創(chuàng) 中國實用口腔科雜志