本文刊登于《中國(guó)實(shí)用口腔科雜志》2017年10期593-597頁(yè)
作者姓名：馮翠娟，盧淑娟，李 佳，李 樂(lè)，王青青，田玉樓
基金項(xiàng)目：遼寧省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（LK201639）
作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110002
通信作者：田玉樓，電子信箱：[email protected]
摘要：無(wú)托槽隱形矯治器是根據(jù)每例患者的牙頜情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作的透明彈性塑料活動(dòng)矯正裝置，輔以黏結(jié)在牙面上形態(tài)各異發(fā)揮各種作用的附件，患者按照順序進(jìn)行佩戴，每1 ~ 2周更換1副，逐漸達(dá)到矯治錯(cuò)牙合畸形的目的。隨著材料學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、生物力學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)將不斷發(fā)展、完善，得到更多更廣泛的應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：正畸；隱形矯治；無(wú)托槽
無(wú)托槽隱形矯治器是于1998年美國(guó)Align公司首先研發(fā)并投放市場(chǎng)，目前已有很多廠商跟進(jìn)研發(fā)［1-2］。由于其美觀舒適、簡(jiǎn)單有效，在排齊牙列、關(guān)閉間隙、推磨牙向遠(yuǎn)中及調(diào)整后牙邊緣嵴高度等方面的效果比較理想，受到了越來(lái)越多正畸醫(yī)生的青睞，應(yīng)用越來(lái)越廣泛［3-5］。同時(shí)，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)提高了矯治過(guò)程的安全可靠性和操作簡(jiǎn)便性，在療效預(yù)測(cè)和聯(lián)合其他技術(shù)治療方面也具有傳統(tǒng)矯治技術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)［6-7］。但是，由于其本質(zhì)上是活動(dòng)矯治器的屬性，以及牙齒移動(dòng)過(guò)程的復(fù)雜性，所以在臨床上并不能完全達(dá)到“所見(jiàn)即所得”的效果。除此之外，矯治費(fèi)用較高，對(duì)患者依從性要求高，對(duì)醫(yī)患雙方既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)［8］。本文結(jié)合筆者自身的臨床實(shí)踐對(duì)無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)加以探討，希望為初學(xué)者提供一定幫助。
1、適應(yīng)證的選擇
無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展與完善，以及正畸醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其適應(yīng)證越來(lái)越廣泛，基本能夠涵蓋各類錯(cuò)牙合畸形，不亞于固定矯治技術(shù)［9］。但由于其本質(zhì)上是活動(dòng)矯治器，在臨床上，很難完全達(dá)到預(yù)期的矯治效果，因此對(duì)于初學(xué)無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的醫(yī)生，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行適應(yīng)證的選擇，盡量避免后續(xù)不可控問(wèn)題的發(fā)生［10］。首先，隱形矯治器要求患者的依從性必須好，患者能夠按要求佩戴矯治器，否則很難達(dá)到良好的效果；其次，要求患者的臨床牙冠高度適宜，不能太短，否則矯治器的固位、施力及控制都會(huì)受到影響。因此，盡量先選擇以牙性畸形為主的錯(cuò)牙合畸形，從簡(jiǎn)單病例開始，包括牙列間隙、輕中度擁擠不齊、牙性反牙合等低難度的病例，積累一定的隱形矯治臨床經(jīng)驗(yàn)后，再嘗試挑戰(zhàn)牙列重度擁擠不齊、伴有頜骨長(zhǎng)寬高不調(diào)的骨性錯(cuò)牙合畸形等較高難度的病例，拔牙病例的嘗試要從重度擁擠開始［11］。
2、資料收集
首先要進(jìn)行詳盡的臨床檢查與記錄（包括齲齒、牙周、修復(fù)體、缺失牙、未萌牙情況等）并進(jìn)行必要的牙體牙髓牙周治療，確保治療過(guò)程中牙體形態(tài)、牙周狀況穩(wěn)定。臨床檢查包括：拍攝患者面牙合像、全頜曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、制取硅橡膠（polyvinyl siloxane，PVS）印模及咬合記錄等［12］。制取精準(zhǔn)的PVS印模是關(guān)鍵，隱形矯治器取模要求牙列中全部牙齒輪廓的精準(zhǔn)，盡管商家或其他醫(yī)生學(xué)者推薦兩步法、一步法或者改良一步法等多種取模方法［13］，但初始的幾個(gè)病例難免會(huì)發(fā)生印模產(chǎn)生氣泡、拖尾、終末磨牙（第二或第三磨牙）的遠(yuǎn)中游離端取不全、印模材撕脫等情況而不得不進(jìn)行重復(fù)取模，給患者帶來(lái)不適也浪費(fèi)了材料和時(shí)間。我們的體會(huì)是兩步法取模時(shí)，不必等到推薦的2 ~ 3 min或重體完全硬化即可取出，以方便進(jìn)行個(gè)別托盤的修整，包括底部平整、合適的長(zhǎng)寬高預(yù)備以及托盤末端堤壩的堆出；如果患者有嚴(yán)重倒凹，在取模前可用牙科蠟充填。若有數(shù)字化口內(nèi)掃描儀采集數(shù)字化印模會(huì)更加方便快捷，但目前尚未普及。
3、矯治目標(biāo)和矯治方案的制定
3. 1 完善的診斷和治療設(shè)計(jì) 與傳統(tǒng)正畸不同，患者資料上傳后，治療設(shè)計(jì)最終要由隱形矯治公司的技術(shù)人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換成每一步的矯治步驟并打印制作相應(yīng)步驟的矯治器［14］。因此，正畸醫(yī)生應(yīng)盡可能地將檢查診斷資料及設(shè)計(jì)方案具體化，詳盡地描述牙齒的移動(dòng)順序和三維方向的移動(dòng)量，對(duì)各項(xiàng)設(shè)計(jì)內(nèi)容進(jìn)行具體化的說(shuō)明，而不能過(guò)度依賴于公司技術(shù)人員或計(jì)算機(jī)的程序化設(shè)計(jì)［13］。同時(shí)，模擬矯治設(shè)計(jì)的審核是無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)非常重要的環(huán)節(jié)，也是區(qū)別于傳統(tǒng)正畸技術(shù)的重要特點(diǎn)，正畸醫(yī)生要反復(fù)核對(duì)三維模型成像及咬合的準(zhǔn)確性，以確保矯治器設(shè)計(jì)生產(chǎn)的準(zhǔn)確性，并從專業(yè)化方面仔細(xì)考慮實(shí)現(xiàn)的可能性，以正畸醫(yī)生的思維審閱方案，把a(bǔ)ligner理解為wire，做出必要的方案修改措施。
隱形矯治技術(shù)可以說(shuō)是對(duì)正畸醫(yī)生臨床基本功的摸底和挑戰(zhàn)。經(jīng)典的固定矯治技術(shù)可以通過(guò)矯治過(guò)程中各種牽引、彎制弓絲、托槽重新定位以及輔助支抗等措施補(bǔ)救初診時(shí)的診斷與設(shè)計(jì)治療方面的欠缺，而無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)在開始即做出了全部療程的矯治器，雖然中途可以重啟或者后期也可以精調(diào)，但這也不免給患者和醫(yī)生帶來(lái)很大麻煩和困惑，延長(zhǎng)療程，甚至有時(shí)也不足以彌補(bǔ)問(wèn)題缺陷。因此，應(yīng)用無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)對(duì)醫(yī)生要求更高，需要對(duì)患者的錯(cuò)牙合畸形做出正確診斷，明確矯治目標(biāo)，制定細(xì)致的矯治方案和精確的牙齒移動(dòng)方向，并進(jìn)行精準(zhǔn)的測(cè)量、計(jì)算，對(duì)每一牙位的三維設(shè)計(jì)定位，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行精確數(shù)字化排牙，這是保證順利達(dá)到預(yù)期矯治目標(biāo)的前提條件。否則，可能會(huì)出現(xiàn)前牙區(qū)的早接觸、后牙區(qū)無(wú)咬合接觸、磨牙的近中傾斜、個(gè)別牙咬合干擾、后牙區(qū)寬度不調(diào)、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量不足等而無(wú)法結(jié)束治療，不得不進(jìn)行資料再收集、重新設(shè)計(jì)與制作，甚至需要借助固定矯治技術(shù)輔助片段弓等。
3. 2 附件的設(shè)計(jì)與使用 隱形矯治中的附件是指粘接于牙齒唇頰面或舌面的少量復(fù)合樹脂結(jié)構(gòu)，是輔助矯治力施加于牙齒、實(shí)現(xiàn)精確控制牙齒移動(dòng)不可缺少的輔助裝置（圖1）。附件基本分為3類：加強(qiáng)固位型、協(xié)助移動(dòng)型和輔助功能型。
恰當(dāng)有效的附件設(shè)計(jì)是矯治目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)的重要因素［15］。一方面，附件設(shè)計(jì)與矯治效率密切相關(guān)，附件設(shè)計(jì)過(guò)少或過(guò)小造成固位力不足，支抗喪失，導(dǎo)致矯治目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，對(duì)于活動(dòng)矯治器而言，固位力是產(chǎn)生矯治力的基礎(chǔ)，在隱形矯治過(guò)程中，必須遵循“固位力是矯治力的源泉”這一基本生物力學(xué)法則；另一方面，附件設(shè)計(jì)過(guò)多或過(guò)大造成固位力過(guò)大，超過(guò)矯治所需，矯治器摘戴困難，從而造成矯治器變形或附件脫落等問(wèn)題［16-17］。因此，要明確牙齒移動(dòng)類型，進(jìn)行合理有效的附件設(shè)計(jì)，并在計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成的附件基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹?/p>
3. 3 鄰面去釉的設(shè)計(jì)及時(shí)機(jī)選擇 對(duì)于輕中度牙列擁擠以及存在牙齒大小、形態(tài)異?；駼olton比例異常的病例，在隱形矯治的治療設(shè)計(jì)中，常?？紤]進(jìn)行鄰面去釉（interproximal reduction，IPR）［18］。一般認(rèn)為在牙齒排齊后進(jìn)行IPR會(huì)比較準(zhǔn)確，但容易造成牙齒的往復(fù)移動(dòng)尤其是前牙先唇向移動(dòng)再回收，所以在擁擠不齊的情況下進(jìn)行IPR需要特別注意的是要避免片切不足的問(wèn)題，片切的位置不僅限于鄰接點(diǎn)，而是整個(gè)牙齒鄰面，保證準(zhǔn)確性和有效性。去釉量的多少取決于間隙的需要量、牙齒的解剖形態(tài)等，需要進(jìn)行準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)，并在去釉過(guò)程中用測(cè)量尺精確測(cè)量，防止去釉量的不足造成間隙不充分或過(guò)大而余留間隙。鄰面去釉后，最好進(jìn)行去釉面的拋光和氟防齲處理，保護(hù)去釉牙齒的健康。
4、隱形矯治的臨床監(jiān)控［19］4. 1 隱形矯治器的復(fù)診檢查和矯治器的發(fā)放 盡管理論上隱形矯治器應(yīng)該達(dá)到“所見(jiàn)即所得”，但實(shí)際上由于牙齒移動(dòng)受到多方面因素的影響，如患者配合、咬合狀態(tài)、牙周狀況、牙冠形態(tài)及間隙等，導(dǎo)致實(shí)際牙齒的移動(dòng)不能達(dá)到預(yù)期效果。因此，切不可將矯治器一次性發(fā)放給患者，建議還是應(yīng)該像固定矯治器一樣每4 ~ 6周復(fù)診，如果確認(rèn)患者依從性良好，可延長(zhǎng)至2 ~ 3個(gè)月復(fù)診［20］。復(fù)診時(shí)，要檢查矯治器邊緣、附件、切緣的密合性（圖2），評(píng)估患者牙齒移動(dòng)的情況，包括牙齒排列整齊程度、鄰牙邊緣嵴高度差值、頰舌向傾斜度、近遠(yuǎn)中軸傾角、矢狀向咬合關(guān)系、咬合接觸緊密度、覆牙合覆蓋情況、鄰面接觸緊密度等［21-27］。如果出現(xiàn)明顯的不密合，說(shuō)明牙齒移動(dòng)失控，可退回1 ~ 2步戴用曾戴過(guò)的矯治器；如果能夠就位，則說(shuō)明失控輕微，可以繼續(xù)矯治；如果仍無(wú)法良好就位，則需要重新制取PVS模型，再設(shè)計(jì)制作矯治器。同時(shí)，復(fù)診時(shí)要關(guān)注患者的牙體牙周情況，有些患者吃飯時(shí)不摘矯治器，又不能按照要求刷牙，口腔衛(wèi)生保持不良，長(zhǎng)期可造成牙釉質(zhì)白斑（圖3）、牙齦炎，甚至更嚴(yán)重的牙體牙髓牙周疾病，一定要早發(fā)現(xiàn)，早處理，并加強(qiáng)患者的口腔健康教育。
4. 2 患者依從性的評(píng)估、教育和監(jiān)控 無(wú)托槽隱形矯治患者的依從性關(guān)系到矯治的成敗，因此對(duì)患者依從性的監(jiān)控非常重要［28］。除教育外，我們還可以從以下方面考核患者依從性。（1）牙移動(dòng)的進(jìn)展：如果患者牙齒移動(dòng)不能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，檢查發(fā)現(xiàn)矯治器的密合性良好，則很可能的原因是患者依從性差、戴用時(shí)間不足。（2）摘戴矯治器的難易程度：如果患者戴用時(shí)間足夠，矯治器隨著戴用時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)越來(lái)越方便摘戴；反之，如果摘戴矯治器和初戴時(shí)脫位力差不多，說(shuō)明患者依從性差。（3）隱適美矯治器可以選擇青少年型，配有指示性的藍(lán)色標(biāo)識(shí)，隨著戴用時(shí)間延長(zhǎng)，該標(biāo)識(shí)顏色逐漸變淺至消失；如果顏色始終不變化或變化很少，說(shuō)明患者戴用時(shí)間不足［29］。
對(duì)于依從性不好的患者，要加強(qiáng)教育，并增加復(fù)診頻率，減緩發(fā)放新矯治器，延長(zhǎng)每副矯治器的戴用時(shí)間，以期達(dá)到預(yù)期效果。
4. 3 常見(jiàn)問(wèn)題及處理 目前臨床中最常出現(xiàn)的問(wèn)題之一是后牙開牙合，常因?yàn)榍把栏采w小而早接觸、附件設(shè)計(jì)不恰當(dāng)、后牙支抗喪失、轉(zhuǎn)矩不足等原因造成，可以自尖牙遠(yuǎn)中剪斷牙套使后牙段自行調(diào)整或者黏結(jié)固定矯治的舌扣等附件進(jìn)行垂直牽引，或者使用片段弓技術(shù)等進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)也可以進(jìn)行中途重啟或矯治末期的精細(xì)調(diào)整。另一個(gè)問(wèn)題是IPR不夠精準(zhǔn)，過(guò)小則間隙不足導(dǎo)致個(gè)別牙齒無(wú)法排齊，需要重啟或精調(diào)階段彌補(bǔ)，過(guò)大則出現(xiàn)間隙需要精調(diào)關(guān)閉多余間隙。因此，精準(zhǔn)IPR的設(shè)計(jì)和執(zhí)行也十分重要，避免不必要的副反應(yīng)出現(xiàn)。
無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，是口腔正畸順應(yīng)時(shí)代潮流，借助當(dāng)代最新科技的成果，讓治療變得更科學(xué)、更精準(zhǔn)，醫(yī)生操作更簡(jiǎn)單容易，患者摘戴更方便美觀，是正畸發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是正畸學(xué)滿足醫(yī)患共同需求的一個(gè)里程碑?？傊?，只要我們做出合理的治療設(shè)計(jì)，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床監(jiān)控，掌握處理各種臨床問(wèn)題的技巧，隱形矯治技術(shù)一定能為醫(yī)生和患者開辟一片新天地。
參考文獻(xiàn) 略
