作者姓名：劉    琳1，孫大寶2，張夏睿2

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81171008）

作者單位：1.大連市口腔醫(yī)院，遼寧  大連  116021；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧  大連  116041

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摘要：嚴(yán)重骨性錯牙合畸形除了牙性問題，主要表現(xiàn)為上下頜骨大小、形態(tài)、位置以及對稱性等顯著異常，進(jìn)而影響患者口腔、頜面乃至全身的生理功能，也會對患者的社會心理帶來不同程度影響。正畸正頜聯(lián)合治療嚴(yán)重骨性錯牙合畸形，可最大限度地改善正畸治療難以解決的骨性問題，在排齊牙齒、維護(hù)牙齒健康的同時，又可獲得協(xié)調(diào)而穩(wěn)定的咬合關(guān)系，改善口腔功能和面部美觀，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：骨性錯牙合畸形；正畸正頜聯(lián)合治療；正頜術(shù)后功能變化

嚴(yán)重骨性錯牙合畸形是指上下頜骨三維方向上的重度骨性不調(diào)，進(jìn)而影響患者的面部美觀、口頜功能以及身心健康 ［1-2］。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對牙齒健康和美觀的要求也越來越高，尤其是一些嚴(yán)重骨性錯牙合畸形患者希望通過治療改善外觀和功能問題。其中多數(shù)患者口腔條件復(fù)雜，涉及多個學(xué)科的綜合診斷和聯(lián)合治療。由于正頜手術(shù)改變了頜骨的形態(tài)與位置，治療前的全面診斷、突出問題的對策，以及了解正頜術(shù)后的功能變化均十分重要［1］。文章將從正畸正頜聯(lián)合治療的意義、正頜術(shù)后口頜系統(tǒng)的功能變化與功能訓(xùn)練、正頜手術(shù)對顳下頜關(guān)節(jié)的影響以及正畸正頜聯(lián)合治療中的特殊術(shù)式做一綜述。

1，正畸正頜聯(lián)合治療意義

正畸正頜聯(lián)合治療的意義或目的等同于正畸治療。正畸治療的目的在于發(fā)現(xiàn)錯牙合畸形的原因，針對病因進(jìn)行綜合治療，達(dá)到健康、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定和美觀的效果。對于嚴(yán)重骨性錯牙合患者，更需要了解和預(yù)測畸形的發(fā)生發(fā)展，如適宜的時期未做合理處置患者畸形會如何發(fā)展，會給患者帶來什么樣的問題等［1-2］。正畸正頜聯(lián)合治療的臨床意義可概括為獲得良好而穩(wěn)定的咬合關(guān)系，維持患者健全的口頜功能，改善外觀，使患者擁有健康身心，快樂人生［3］。

術(shù)前正畸治療最重要的目的是為術(shù)后建立緊密的尖窩咬合關(guān)系以及良好的側(cè)貌。

術(shù)前正畸糾正上頜前牙的唇傾度，去除因上下頜骨三維上的不調(diào)引起的牙齒代償問題，以及協(xié)調(diào)上下牙弓寬度的不調(diào)等均有利于術(shù)后前牙行使切割、發(fā)音功能，獲得良好的咬合關(guān)系與外觀［1，4］。

術(shù)前判斷是否需要拔牙及拔牙部位，選擇支抗，明確矯治機(jī)理，以及確定治療計劃的關(guān)鍵等尤為重要。骨性Ⅲ類錯牙合下前牙的去代償程度建議在7°之內(nèi)［5］。伴有短根、牙弓長度過小時，獲得理想的前牙軸傾度比較困難。Ⅲ類短面型（class Ⅲ-short face type）深覆蓋深覆牙合患者，上下口唇很少離開，嚴(yán)重時會發(fā)生口唇不對稱，而正頜手術(shù)又較難改善軟組織問題。這些患者診斷時最好加拍口唇離開位的頭顱側(cè)位片，為術(shù)后口唇預(yù)測提供較真實的口唇形態(tài)［6］。長面型（long face type）患者的生理特征之一是舌低位而易引起上牙弓狹窄，這也是此類患者治療后復(fù)發(fā)和咬合不穩(wěn)定的原因［1，3］。

對于伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的臨界病例，建議避免過度代償性正畸治療，可優(yōu)先考慮正畸正頜聯(lián)合治療。正頜手術(shù)的目的是糾正頜骨位置，調(diào)整頜骨形態(tài)，以達(dá)到改善美觀、恢復(fù)口頜功能、穩(wěn)定療效的目的。一般情況下不伴有垂直向問題的患者，正頜手術(shù)后效果比較穩(wěn)定［4］。伴有嚴(yán)重口唇閉鎖不全、齦笑、垂直向頜骨不調(diào)等患者，雙頜手術(shù)的效果往往優(yōu)于單頜手術(shù)［7］。術(shù)后正畸治療的目的在于維持手術(shù)重建的頜骨關(guān)系和咬合關(guān)系。通過術(shù)后精細(xì)調(diào)整，重建緊密的咬合關(guān)系和穩(wěn)定的牙合位，促使神經(jīng)肌肉及口周組織進(jìn)一步適應(yīng)和改建［1］。

2，正頜術(shù)后功能變化與功能訓(xùn)練

2. 1正頜術(shù)后功能變化    

Al-Moraissi等［8］研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)（SSRO）術(shù)后咽部氣道空間（前后維度和橫截面積）變化較下頜骨升支垂直截骨術(shù)（IVRO）變化小，雙頜手術(shù)的下頜后退量優(yōu)于單頜手術(shù)。下頜SSRO術(shù)后上氣道寬度減小，但未發(fā)現(xiàn)氣道狹窄的異常表現(xiàn)，可能是因生理性代償機(jī)制而適應(yīng)［9］。骨性Ⅲ類患者下頜后退術(shù)后平均氣道體積明顯減少，平均負(fù)壓力顯著增加，意味著患者需要更努力地保持咽部的持續(xù)氣流［10］，故制訂治療方案時要綜合考慮潛在的氣道風(fēng)險因素。雙頜手術(shù)對鼻咽氣道的影響可能較?。?1-12］，嚴(yán)重的Ⅲ類錯牙合進(jìn)行下頜后退手術(shù)時，不僅要考慮后退量對穩(wěn)定性的影響，還要防止出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

正頜術(shù)后隨著頜骨及牙合關(guān)系的變化，口腔生理功能也發(fā)生一系列變化。研究表明，骨性Ⅲ類錯牙合患者正頜術(shù)后（10.5個月），咀嚼肌的對稱指數(shù)、力偶扭矩指數(shù)和肌電活性均高于術(shù)前，咀嚼肌收縮過程中肌力分布更加均衡［13］。Proffit等［14］研究發(fā)現(xiàn)，正頜手術(shù)后牙合力有較大變化，術(shù)后第6周開始牙合力水平逐漸提高，并隨咬合關(guān)系而逐漸適應(yīng)。正頜術(shù)后12個月，單頜手術(shù)患者牙合力顯著大于雙頜手術(shù)患者，不同的下頜升支截骨術(shù)式以及是否進(jìn)行LeFortⅠ型截骨術(shù)對于術(shù)后牙合力的恢復(fù)無明顯影響［15］?？诖叫螒B(tài)、唇肌特征均會影響正畸正頜聯(lián)合治療效果。咬合力可能影響唇的形態(tài)，正頜手術(shù)可改善唇部的不對稱性［6］。正畸正頜聯(lián)合治療糾正異常的頜骨關(guān)系，建立良好的咬合關(guān)系，提高口腔咀嚼效能，使形態(tài)和功能趨于協(xié)調(diào)，但術(shù)后精細(xì)調(diào)整以及神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改建仍存在個體差異性。

2. 2 正頜術(shù)后功能訓(xùn)練    

正頜術(shù)后由于外科侵襲和頜間固定，患者容易出現(xiàn)手術(shù)部位瘢痕化、咀嚼肌萎縮與變性、咀嚼肌疲勞以及開閉口障礙等各種功能問題。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的在于盡可能防止功能障礙的發(fā)生，盡快建立咬合與功能的協(xié)調(diào)關(guān)系［16］。術(shù)后早期進(jìn)行適合的訓(xùn)練會促進(jìn)功能恢復(fù)，提高療效。伴隨著骨片的移動，牙齒骨骼肌肉均發(fā)生反射性變化，術(shù)后疼痛腫脹也會影響術(shù)后頜位的穩(wěn)定性［1］。利用橡皮圈誘導(dǎo)頜骨和牙列盡快穩(wěn)定在上下中線一致、中性尖牙關(guān)系、下頜運動前后穩(wěn)定的咬合關(guān)系位上。開閉口運動療法是指外科侵襲后至組織修復(fù)過程中進(jìn)行的正確的下頜運動功能訓(xùn)練。開閉口運動不是集中式練習(xí)，應(yīng)該間斷、持續(xù)性進(jìn)行，并根據(jù)個體條件漸漸增加運動范圍［1，3］

2. 3正頜手術(shù)對顳下頜關(guān)節(jié)影響   

多數(shù)研究認(rèn)為，正頜手術(shù)前后關(guān)節(jié)盤形態(tài)和位置無顯著性差異［1，17-18］。術(shù)后髁突向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，位置發(fā)生改變后略微返回初始位置，這些變化對療效穩(wěn)定性無影響［7］。Westermark等［18］對1516例患者進(jìn)行術(shù)后2年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，43%患者術(shù)前有關(guān)節(jié)彈響、疼痛等主觀癥狀，其中15%有超過1種以上的癥狀，而正頜術(shù)后有主觀癥狀者只有28%，超過1種以上者亦降至6%，故認(rèn)為正頜手術(shù)對于TMD的癥狀緩解有益。60例患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)，原有關(guān)節(jié)癥狀者從73.3%降至25%，認(rèn)為正頜術(shù)后穩(wěn)定的咬合功能環(huán)境可減少并減輕TMD癥狀［19］。正頜手術(shù)是否誘發(fā)TMD癥狀目前尚未得到一致的結(jié)論，但Mladenovi　　等［20］發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)功能檢查在手術(shù)和非手術(shù)組間無顯著差異，認(rèn)為正頜手術(shù)和TMD無明顯相關(guān)性。

3，正畸正頜聯(lián)合治療中特殊術(shù)式

3. 1手術(shù)優(yōu)先    

手術(shù)優(yōu)先（surgery first approach，SFA）可快速改善患者外觀，縮短療程，不需要經(jīng)過去除牙齒代償給患者帶來的咬合不適、側(cè)貌惡化等術(shù)前正畸過程。SFA是把傳統(tǒng)正畸正頜聯(lián)合治療的術(shù)前正畸與術(shù)后正畸共同完成，可即刻改變面型，不失為一種快速而高效的治療模式［21-22］。但如適應(yīng)證選擇、治療設(shè)計、外科操作，以及術(shù)后正畸過程中任何環(huán)節(jié)發(fā)生誤差，后果將不可預(yù)測［21，23］。Liou等［24］認(rèn)為，不是所有正畸正頜聯(lián)合治療病例都適宜SFA的治療模式。

3. 2牽張成骨術(shù)    

上頜FortⅠ型截骨術(shù)及SSRO等術(shù)式是成熟而穩(wěn)定的手術(shù)方法，除非是伴有嚴(yán)重上頜骨缺損患者，一般情況下通過正畸正頜聯(lián)合治療均可獲得滿意療效。但對重度上頜骨缺損患者，牽張成骨術(shù)比常規(guī)正頜手術(shù)具有更多的上頜前移量，術(shù)后上頜骨水平復(fù)發(fā)明顯減少，在穩(wěn)定性和軟組織輪廓變化方面具有優(yōu)勢［25-26］。下頜過小而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸窘迫患者，牽張成骨術(shù)后咽氣道增加，下頜骨無順時針旋轉(zhuǎn)，且呼吸窘迫等阻塞性睡眠呼吸暫停臨床癥狀改善［27］。伴有唇腭裂或一些綜合征等嚴(yán)重骨缺損患者，治療前需要考慮顱頜面的協(xié)調(diào)性和療效的穩(wěn)定性，進(jìn)而選擇常規(guī)手術(shù)或骨牽張術(shù)。

3. 3整形或微整形術(shù)   

對于正頜外科醫(yī)生而言，正頜手術(shù)的治療理念中改善外觀尤為重要，同樣外觀也是患者情感表述中涉及最多的，有些患者直接尋求美學(xué)改變而非功能性改善［28-29］。常規(guī)正頜手術(shù)配合頦成形術(shù)、下頜角修正術(shù)、鼻旁充填術(shù)等可有效改善外觀，而有些患者正畸治療后只需配合鼻整形術(shù)、頦成形術(shù)等就可獲得理想效果［1，28-29］。頦成形術(shù)是改善口唇閉鎖不全和高角患者的有效方法之一［1］。對于面部不對稱、前額平坦而狹窄的女性患者，在常規(guī)正頜手術(shù)的同時施行額部增寬手術(shù)，有利于面部的美觀與協(xié)調(diào)［30］。由于正畸正頜聯(lián)合治療有時無法一次完全解決軟硬組織問題，今后整形或微整形的治療理念將會不斷地融入正畸正頜聯(lián)合治療中，簡化手術(shù)治療程序，實現(xiàn)正畸正頜聯(lián)合治療的治療目標(biāo)和美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，口頜面部肌肉功能的動態(tài)平衡有利于建立穩(wěn)定的顱頜面形態(tài)。正畸正頜聯(lián)合治療可較好地恢復(fù)患者的口腔生理功能，改善面部美觀，達(dá)到形態(tài)、功能的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。而多學(xué)科的治療理念和專業(yè)水準(zhǔn)又是實現(xiàn)聯(lián)合治療目標(biāo)的前提。正畸正頜聯(lián)合治療前充分了解頜骨形態(tài)和功能變化，對于咬合重建、外觀改善，以及維護(hù)口頜系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定具有重要意義。

來源：原創(chuàng) 中國實用口腔科雜志