#26MB2經(jīng)RCT后瓷嵌體修復(fù)一例

患者：莫XX，女，17歲。

（初診）主訴：左上后牙疼痛10日。

現(xiàn)病史：患者自訴左上后牙數(shù)年前曾在外院做牙齒充填，近日感覺牙齒自發(fā)疼痛，并有夜間痛，前來就診。

既往史：牙齒充填史。

檢查：#26PO可見大面積黑色充填物，腭側(cè)充填物脫落少許，缺損深及髓腔，探（+++），叩（-），冷試驗敏感。X-ray示PO充填物近髓腔，根尖周無明顯異常。

診斷：急性牙髓炎

治療計劃：

方案一、#26根管治療后嵌體修復(fù)。

方案二、#26根管治療后樁冠修復(fù)。

經(jīng)與患者充分溝通，患者及其家屬選擇方案一。

處理：#26STA無痛局麻下（2%斯康杜尼）降低咬合，去腐、開髓，因滲血較多，經(jīng)腎上腺素棉球壓迫止血無效，予丁香油棉球開放2日。

（二診）主訴：左上后牙癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

檢查：#26棉球存，探（++），叩（-），余（-）。

處理：#26去棉球，0.9%生理鹽水沖洗，隔濕，置VOCO（Depulpin）失活劑，玻璃離子暫封。

（三診）主訴：左上后牙無不適。

檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。

處理：

1、#26去暫封物，拔髓，手用#8、#10K銼探查根管。

2、手用#15K銼疏通根管+測量WL：P19.5mm，DB、MB、MB217mm。

3、C-SMART-1+根管馬達(dá)（COXO）+SC鎳鈦銼（SOCO）根管預(yù)備：

①?首先使用開口銼（08/30）敞開根管上段1/3~1/2之間，建立進(jìn)入根管的直線通道。

②?再用通道銼、成形銼逐級預(yù)備均至35＃。（手法：輕微試壓，在到達(dá)WL后沿根管走向上下提拉4~5次）

?③預(yù)備過程反復(fù)用1%次氯酸鈉沖洗、超聲蕩洗和用EDTA潤滑。

4、試主尖，側(cè)壓充填法根充，拍根充片，聚羧酸鋅暫封。

（四診）主訴：左上后牙無不適。

檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。

處理：#26去暫封物及腐質(zhì)，3Mz350XT流動樹脂封閉髓底，3Mz350XT樹脂墊底，制備嵌體洞型，硅橡膠取模，比色3M3，設(shè)計e.mex鑄瓷嵌體。聚羧酸鋅暫封窩洞。

（五診）主訴：左上后牙無不適。

檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。

處理：#26去暫封物，超聲清潔基牙。試戴e.mex鑄瓷嵌體（以下簡稱瓷嵌體），就位良好、邊緣密合。

下面是使用義獲嘉偉瓦登特Variolink®N粘結(jié)劑粘結(jié)瓷嵌體的具體細(xì)節(jié)：

一、瓷嵌體組織面處理：

1、HF酸蝕20S。（烤瓷60-90S，玻璃陶瓷40-60S，鑄瓷20S。）

2、沖洗，（沖在塑料容器或橡皮碗里，可用堿性物質(zhì)中和生成鹽的成分，不能沖在瓷性痰盂里，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致痰盂變色、發(fā)黑），吹干。

IPS Ceramic氫氟酸凝膠的具體中和方法：

①如果要中和氫氟酸凝膠和水的稀釋溶液，將中和粉添加到溶液中，讓其反應(yīng)5分鐘。

②1量匙的氫氟酸中和粉可和一個大型MOD嵌體所需的氫氟酸凝膠用量。

③反應(yīng)時間過后，倒出中和液并用大量清水沖洗。

3、用蒸餾水超聲容器震蕩去除組織面殘余的HF和被HF酸蝕導(dǎo)致的脫晶體結(jié)構(gòu)，用蒸餾水震蕩3分鐘，震蕩后吹干。

4、涂全瓷處理液（Monobond N），等60S，吹干。（可用吹風(fēng)機(jī)吹2分鐘，溫度80°C左右，熱處理使瓷表面的偶聯(lián)分子濃縮，可明顯增強(qiáng)硅烷的活化效應(yīng)。）

5、涂牙釉質(zhì)粘結(jié)劑③?液（Heliobond），吹均勻。避光保存瓷嵌體。

二、基牙處理：

1、橡皮障隔濕，基牙粘結(jié)面噴砂處理或使用不含氟拋光膏清潔。

2、用37%磷酸（N-Etch）酸蝕基牙粘結(jié)面30S（如果是活髓牙，則牙釉質(zhì)酸蝕15-30S，牙本質(zhì)酸蝕10-15S），沖洗，牙釉質(zhì)吹干，牙本質(zhì)保持微濕潤。

3、涂牙本質(zhì)處理劑?①液（Syntac Primer），等15S，吹干。

4、涂牙本質(zhì)粘結(jié)劑②?液（Syntac Adhesive），等10S，吹干。

5、涂牙釉質(zhì)粘結(jié)劑③??液（Heliobond），吹均勻，光固化10S。

三、瓷嵌體就位：

1、基礎(chǔ)劑A3+高稠催化劑A3按1:1混合調(diào)拌后，均勻涂布于瓷嵌體組織面。

2、用粘結(jié)棒輔助就位后，再用充填器輕輕抵住瓷嵌體，完全就位后光固化邊緣2S，去除多余的樹脂水門汀。

3、邊緣涂隔氧劑（Liquid Strip），避免樹脂水門汀表面形成氧抑制層。每個面至少光固化20S。

4、瓷嵌體的調(diào)合及邊緣拋光。

5、調(diào)合拋光后邊緣涂氟。（酸蝕有可能導(dǎo)致邊緣牙體組織脫礦，涂氟可以促進(jìn)邊緣牙體組織再礦化，使邊緣封閉性更好，還可以防止活髓牙術(shù)后敏感。）

術(shù)后即刻調(diào)合拋光照片：（由于鑄瓷嵌體很難達(dá)到烤瓷嵌體的色澤，因此從牙本質(zhì)到牙釉質(zhì)的色澤沒有很好的過度，稍有點遺憾。）

術(shù)前術(shù)后對比照片：

（六診）主訴：戴牙后半個月期間患牙無不適。

術(shù)后半個月照片：

總結(jié)：

1、上頜磨牙近中頰根常有兩個根管，即MB、MB2，近年來研究表明上頜磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率大于60%，MB2的遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的重要原因之一。熟悉、掌握MB2根管口的定位，有助于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)MB2，提高上頜磨牙根管治療的成功率。下面是MB2根管口的定位方法（僅供參考）：

①MB-MB2距離為（1.47±0.54）mm；

②MB-P的距離為（5.77±0.66）mm；

③MB2根管口與MB-P連線的垂直距離為（0.53±0.28）mm；

④MB-P連線與MB-MB2連線的夾角為23.07°±13.08°；

⑤MB2位于MB舌側(cè)2mm以內(nèi)及MB-P連線近中1mm以內(nèi)。

（參考文獻(xiàn)：《上頜磨牙近中頰根第二根管的定位與擴(kuò)通》中華口腔醫(yī)學(xué)雜志）

2、在根管治療和粘結(jié)修復(fù)方面，橡皮障的應(yīng)用為方便牙體手術(shù)操作和確保手術(shù)質(zhì)量做出了重要貢獻(xiàn)。針對此病例，我想強(qiáng)調(diào)的是，橡皮障夾的喙部與牙頸部應(yīng)有4點接觸，以確保固位穩(wěn)定。此病例在上橡皮障過程中，由于#25橡皮障夾選擇過大，與牙頸部僅有2點接觸，導(dǎo)致橡皮障夾的喙部往頸部下滑，壓迫牙齦，給患者帶來了不適感。

3、嵌體修復(fù)是近年來微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的新進(jìn)展，而其粘結(jié)環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵，粘結(jié)失敗是嵌體修復(fù)失敗的重要原因之一。義獲嘉偉瓦登特Variolink® N粘結(jié)劑的操作流程雖然很繁瑣，但它的粘接力很可靠，我在之前的博客“粘結(jié)修復(fù)之探索一”也有詳細(xì)分享過這套粘結(jié)劑的具體粘結(jié)流程，不足之處，還望指正！

體會：

最后分享一下我對于牙醫(yī)學(xué)習(xí)方法的一些個人體會，在此之前，我先分享一首曲子。

有很多朋友對我說類似這么一句話，“你是一個很勤奮的小伙子，在繁忙的工作之余還花大量時間去整理病例圖片”。在這我想說的是，我深知病例圖片的作用，比如有助于醫(yī)患溝通、醫(yī)技溝通、醫(yī)醫(yī)溝通，可作為法律依據(jù)而降低醫(yī)療風(fēng)險，可用于交流、講課、教學(xué)、出版等等，正因為病例圖片有如此重要的作用，所以才迫使我在工作之余整理大量的病例圖片，包括X光片、內(nèi)窺鏡照片、單反照片、手機(jī)照片等等，有時候我整理病例圖片所花的時間甚至超過臨床診治的時間，因為我把病例圖片當(dāng)成我工作中最重要的財富，一個完整的病例如果沒有采集相對應(yīng)的病例圖片，我會在很長一段時間里寢食難安。整理病例圖片是一個艱辛的過程，但生命在于過程，而非結(jié)果！

整理病例圖片固然是一個好習(xí)慣，但病例總結(jié)與分享更是一個值得培養(yǎng)的好習(xí)慣，總結(jié)可以讓自己的知識系統(tǒng)化，分享可以發(fā)現(xiàn)自己的不足，何樂而不為呢？病例總結(jié)與分享是一個主動學(xué)習(xí)的過程，可以讓自己印象深刻、不斷提高！至于參加一些線上、線下培訓(xùn)我覺得是一個被動學(xué)習(xí)的過程，學(xué)習(xí)最重要的是靠自己主動去學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟和實踐。與同行交流討論、向同行請教也是一個主動學(xué)習(xí)的過程，在這里我要感謝眾多同行老師們對我的幫助，如蔣長利、常國禮、管維國、趙士川、李偉、侯建霞、曾祥青、丁周宇、陳亮等老師，感謝這些老師經(jīng)常在深夜里仍為我提供指導(dǎo)。還有從工作至今精心栽培我的羅顥醫(yī)生，他同時也是我讀大學(xué)時的授課老師，他的為人處世和醫(yī)德深深的影響了我，是一個讓我一直非常敬重的老師。

其實學(xué)習(xí)效率最高的方法是教會別人，也就是把自己學(xué)會的東西，結(jié)合自己的病例、體會和總結(jié)，形成自己的一套客觀理論體系，然后再分享給別人，讓別人也學(xué)會。

知之者不如好之者，好之者不如樂之者。大道至簡，動力始于對專業(yè)的熱愛！

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